化“?！睘椤皺C”，加快推動血管外科創(chuàng)新發(fā)展

潘鋒

由中國研究型醫(yī)院學會血管醫(yī)學專業(yè)委員會、中國醫(yī)療器械行業(yè)協會血管器械分會主辦，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心血管外科承辦的第五屆血管創(chuàng)新論壇（VINNOVA），5月16日至17日在線成功舉辦，論壇共安排了50多個學術專場和380多個講題，與會專家深入交流了國內外血管外科各領域的最新研究成果和進展，并就加快推動我國血管外科醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展建言獻策。

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院血管外科主任陳忠教授說，血管外科是一門年輕而有活力的學科，進入21世紀以來，血管外科理念不斷更新，新技術不斷涌現，特別是近20年來，血管外科治療技術進展迅速，在多種復雜血管疾病治療方面誕生了許多新理念、新技術、新藥品，取得了良好的臨床療效。陳忠教授指出，盡管血管外科取得了令人矚目的成就，但仍有大量治療難題亟待解決，血管外科發(fā)展既面臨挑戰(zhàn)也充滿機遇，需要臨床醫(yī)師不斷進取，產學研形成合力，共同推動我國血管外科發(fā)展壯大。

疫情下的“危”與“機”

陳忠教授在題為“新型冠狀病毒疫情危機下中國血管外科的‘危與‘機”的主題報告中說，新冠肺炎疫情的暴發(fā)猶如給全球經濟踩了一腳急剎車，導致全球范圍內經濟停滯，同時疫情也改變了世界經濟發(fā)展的“行車”軌跡，全球范圍內的生產和生活秩序被打亂。此次疫情帶來的危機將對未來各國產業(yè)發(fā)展產生極大的甚至是根本性的影響，由此連帶著也必然給醫(yī)療行業(yè)發(fā)展帶來巨大的影響，尤其是對醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材制造業(yè)的沖擊將成為必然。血管外科作為高度依賴醫(yī)療器械和耗材的“一員”注定也要受到沖擊，這是必須要面對的“危機”。

陳忠教授說，“危機”包含著“危險”和“機遇”兩個方面的內容，既有危害深重的一面，也有良機潛伏的另一面，往往“?！庇卸嗌?，“機”就有多大，“?！迸c“機”并存，因此應當學會化“?！睘椤皺C”，做到危中尋機、危中創(chuàng)機。首先要正確認識當前所面臨的危險和機遇，中國面臨的“?！卑ǎ簭哪壳叭蛐蝿輥砜从捎谫Q易壁壘導致的高科技產品引進、研發(fā)、生產將受到限制;由于價值觀不同和相互間信任危機導致的各種交流受限，中國學者的文章、專利、產品甚至出國開會、進修、學習等都會受到限制。中國面臨的“機”在于：貿易壁壘將進一步激發(fā)中國學者研發(fā)創(chuàng)新的積極性和上進心，國家也將會進一步加大對國產原研產品的投資力度和政策支持，給中國醫(yī)學原始創(chuàng)新產品更大的國內發(fā)展空間。

陳忠教授特別強調要正視我國血管外科的優(yōu)勢與劣勢。我們的優(yōu)勢是中國患者基數龐大，手術實踐機會多，臨床科研平臺廣，通過二三十年的努力已經有了一支不可小覷的臨床和科研隊伍，國家也出臺了越來越多的各種支持科研原創(chuàng)的政策;而我們的劣勢是在高端科技產品、高等教育基礎、臨床治療、專科醫(yī)師培訓體制、醫(yī)療數據庫、患者隨訪機制以及慢病早期預防和干預體制的建立等方面，較發(fā)達國家均存在一定差距。

陳忠教授坦言，中國血管外科的真實世界是患者多、醫(yī)師少，盡管國內患者基數巨大，但診斷和入院治療的比例還比較低，很多患者還未能得到良好的診治，而在接受治療的患者中達到根治的比例較低?；颊邔ρ懿〉恼J知還處在初級階段甚至不了解;各地區(qū)各醫(yī)院對血管外科的認知和重視程度差異迥然;少數大型中心醫(yī)院的技術設備先進，已接近世界先進水平，但眾多基層醫(yī)院診治水平較大型醫(yī)院存在明顯差距。血管外科學科還比較弱小，隊伍急需壯大，由于學科分科細，不同科室間治療差異少，相互間競爭激烈。缺乏統(tǒng)一的大數據庫，沒有完整的質量監(jiān)控體系，缺乏規(guī)范化的培訓準入制度和學科建設等，都是血管外科發(fā)展所面臨的挑戰(zhàn)。

另外，醫(yī)療保險體制要求醫(yī)院降源節(jié)流，醫(yī)療器械和耗材成本年年升高、醫(yī)保覆蓋范圍有限、家庭經濟條件差等因素也制約了部分患者就醫(yī)。DRG入組和單病種收費是醫(yī)保大力推廣的收費模式，這種醫(yī)保體制是希望用最低的費用取得有效的合理治療，針對血管外科器械和耗材的高消費，如何通過降低成本和費用來滿足大多數患者的需求是必須要考慮和解決的問題。陳忠教授表示，面對諸多挑戰(zhàn)和難題，血管外科要通過加強宣傳、不斷創(chuàng)新、學科合作等努力鑄就中國血管外科的美好未來。

規(guī)范頸動脈疾病治療

陳忠教授說，腦卒中是頸動脈疾病的主要嚴重并發(fā)癥之一，腦卒中輕則殘疾，重則致命，頸動脈疾病治療涉及多個學科，治療與防控并未統(tǒng)一。

陳忠教授介紹，常見的頸動脈疾病包括頸動脈粥樣硬化性狹窄，該病也是導致缺血性腦卒中的主要原因之一;頸動脈炎性病變如大動脈炎，會導致大動脈管腔狹窄甚至閉塞，直接影響腦供血;頸動脈體瘤，嚴重者可粘連包裹頸動脈;其他累及弓上動脈的病變還有主動脈弓部動脈瘤/夾層、頸動脈創(chuàng)傷、累及頸動脈的惡性腫瘤、感染和醫(yī)源性血管損傷等。目前，介入治療和手術治療是血管外科治療頸動脈疾病的兩大手段，盡管近年來微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，但開放手術對于頸動脈疾病治療仍是不可或缺的，手術切除是多數頸動脈疾病的首選治療方法。

如頸動脈內膜剝脫術（CEA）是頸動脈狹窄首選的手術治療方法，為金標準。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組也在指南中推薦，患者術前的相關檢查綜合評估為頸動脈嚴重長段鈣化、腔內方法無法到達的病變、不穩(wěn)定斑塊的患者應傾向于CEA治療。頸動脈體瘤是少見的化學感受器腫瘤，也稱副神經節(jié)瘤，起源于頸動脈體，其在頭頸部疾病的發(fā)病率約為1/30 000，其中頸動脈體瘤占65%，手術切除是首選的治療方法。大動脈炎長段閉塞、特殊血管損傷、腫瘤相關頸動脈疾病等其他血管疾病，可以使用頸動脈人工血管移植術等方法治療，目的是解決頸動脈供血問題。

陳忠教授說，目前臨床諸多學科都在開展頸動脈疾病治療，但多學科的治療與防控并未達到統(tǒng)一，在治療原則、治療時機的把握、治療方法的選擇以及如何做好各級防控等方面都存在一些有待解決的問題。例如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和急性缺血性腦卒中的治療時機問題，如果選擇急性缺血性腦卒中急性期開展CEA或頸動脈腔內支架術（CAS），則易導致轉變?yōu)槌鲅阅X卒中，增加死亡風險，因此急性期藥物治療是合理的選擇。一般認為急性缺血性腦卒中在發(fā)病至少6周后手術才較為安全，當然這也要視腦卒中范圍和嚴重程度而定。TIA發(fā)作后2周左右為最佳手術時機，但對于近期出現TIA癥狀發(fā)作，影像學檢查提示為不穩(wěn)定斑塊者可推薦選擇2周內手術。

陳忠教授介紹，重度頸動脈狹窄患者治療時機把握的原則是，狹窄直徑小于1 mm者，在積極抗血小板、抗凝的基礎上盡快收入院干預治療。不同頸動脈狹窄程度對血流動力學影響不同，當狹窄率超過70%～75%并有缺血表現時，應采用外科干預治療;狹窄率≥50%并有靶器官梗塞證據時，采用外科干預治療。狹窄率<70%的無癥狀者，建議抗血小板和降脂藥物治療。不同頸動脈斑塊性質決定了進一步干預治療方式的選擇，不穩(wěn)定斑塊、斑塊內出血、重度下肢閉塞病變、解剖形態(tài)異常等需采用CEA，穩(wěn)定斑塊、近顱病變可采用CAS。此外，頸總動脈長段閉塞是選擇腔內治療還是復合手術，還是搭橋手術，合并冠心病的頸動脈狹窄治療，是先治療冠狀動脈疾病還是先治療頸動脈疾病等問題，都有待建立診療規(guī)范、專家共識或者臨床指南。

陳忠教授再次呼吁，中國血管外科發(fā)展要加強多學科密切協作，發(fā)揮各自優(yōu)勢，相互借鑒，互相學習，共同提高。血管外科的學科建設發(fā)展之路是創(chuàng)建獨立的血管外科?？企w系，即獨立?？?、學科名錄和學會二級機構。通過制定多學科共同認可和愿意遵守的診療規(guī)范、專家共識和臨床指南實現血管疾病的規(guī)范化診療。要加強術后隨訪，積累更多的循證醫(yī)學證據，建立全國統(tǒng)一的血管外科臨床數據庫和行之有效的質量監(jiān)督控制體系，達到全國不同地區(qū)和不同層級醫(yī)院治療水平的整齊劃一，同時要發(fā)揮好權威學會、權威醫(yī)院、權威專家的引領作用。

加強?？埔?guī)范化培訓

陳忠教授介紹，?？漆t(yī)師培訓和準入是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基礎上進行的?？茖I(yè)的進一步規(guī)范化培訓，一般為2～3年，最終通過標準化考核合格后給予?？迫腴T資質證明。開展專科醫(yī)師培訓和準入的目的是為了規(guī)范學科建設，促進學科發(fā)展，提升學科影響力，盡快與國際接軌。但目前我國從事血管外科專業(yè)的科室歸屬多樣化，包括血管外科、胸心外科、普外科、神經外科、介入科等，不同醫(yī)院不同科室學術水平參差不齊，發(fā)展速度快慢不等，診療標準缺乏統(tǒng)一，技術操作不夠規(guī)范。對于剛剛畢業(yè)走出校門的醫(yī)學生，我國現在已經有了相對成熟的內、外、婦、兒等大?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓制度，但對于像血管外科這樣的二三級學科還沒有形成規(guī)范化培訓制度體系，醫(yī)師培養(yǎng)僅局限于各級醫(yī)院的自身培養(yǎng)或到上級醫(yī)院進修學習。陳忠教授強調，當前血管外科治療覆蓋疾病范圍越來越廣，各地發(fā)展尚不均衡，從業(yè)人員越來越多，水平參差不齊。隨著臨床技術的日漸成熟，亟待提高規(guī)范化診療水平，加強血管外科專科醫(yī)師培訓和準入對于促進我國血管外科創(chuàng)新發(fā)展具有重要的現實意義。

陳忠教授認為，未來血管外科?？漆t(yī)師培訓的難點之一是開放手術。開放手術涉及很多疾病，包括頸動脈硬化性狹窄、頸動脈體瘤、A型主動脈夾層、感染性動脈瘤、下腔靜脈平滑肌瘤、后腹膜腫瘤、跨關節(jié)區(qū)域的血管病變、反復腔內治療失敗的血管疾病、透析用動靜脈通路建立、特別復雜的胸腹主動脈瘤、特別巨大的血管瘤、對造影劑高度過敏的各類血管疾病等，因此，血管外科?？漆t(yī)師培訓應重視開放手術的同步培訓。

陳忠教授指出，中國與其他國家國情不同，因此?？漆t(yī)師的培訓體制也不同。我國血管外科起步較晚，?？漆t(yī)師培訓和準入尚處于嘗試階段，存在易同步專業(yè)知識和專業(yè)技能，難同步人文心理和人際溝通，表現在臨床上更重視對血管疾病的處理和技能的培訓，而容易忽視對患者的人文關懷。因此，在血管外科等?？漆t(yī)師培訓中應在提倡疾病治療的同時關注患者心理疏導，加強對臨床醫(yī)師的社會人文與綜合能力培養(yǎng)。?？漆t(yī)師培訓的目的在于讓更多的年輕醫(yī)師了解和喜歡血管外科專業(yè)，培養(yǎng)他們的臨床科研能力，為不同等級醫(yī)院和不同地區(qū)培養(yǎng)合適當地需要的專科醫(yī)師。通過專科醫(yī)師培訓激發(fā)他們的好奇心，激勵年輕醫(yī)師的鉆研與創(chuàng)新熱情，立足中國，放眼世界，通過擴大與先進國家的交流進一步提升專業(yè)能力和學科水平。

血管外科未來發(fā)展方向

在談到我國血管外科未來發(fā)展方向時，陳忠教授提出以下三點：

一、從心血管發(fā)病的高危因素來看，我國居民高血壓、糖尿病、代謝綜合征等慢病的整體發(fā)病率逐年增高，尚未出現下降的拐點。分析過去十年中國和美國的心血管流行病學情況可以發(fā)現，我國心腦血管病變的發(fā)病趨勢正逐年向歐美發(fā)達國家接近，但相比中國巨大的人口數量，我國患者的入院治療率、各類動靜脈血管手術量遠不及歐美發(fā)達國家，不能滿足患者巨大的治療需求，因此我國血管外科的診療規(guī)模將繼續(xù)擴大，與國際臨床治療水平相比，還有很大的發(fā)展?jié)摿涂臻g。

二、在當今信息化飛速發(fā)展的時代尤其是即將到來的5G時代，云平臺大數據的建立至關重要，5G一定將極大地使醫(yī)學界產生革命性的變革與發(fā)展。目前美國、日本、歐洲等均建有基于保險體制和國家醫(yī)療制度下完善的血管外科數據庫，而我國盡管已建立了比較完整的心梗、腦梗、癌癥等病例數據庫，但仍缺少血管外科相關數據庫。當前，醫(yī)療行業(yè)循證醫(yī)學證據的積累，流行病學數據的調查，臨床數據的快速收集、分析和總結等，都將依賴于大數據平臺的建立，大數據無疑將成為未來指導和提升臨床醫(yī)師工作的重要手段。血管外科醫(yī)師借助大數據平臺能夠更加規(guī)范、有序地開展大動脈、胸主動脈、腹主動脈等疾病的診療工作。在國家衛(wèi)健委腦卒中防治辦公室的帶領下，我國已建立了頸動脈狹窄性疾病數據平臺，全國有關頸動脈內膜剝脫術、頸動脈支架植入術的相關診療信息都在平臺上查詢。其他血管疾病雖然各個醫(yī)院或不同區(qū)域都建立了相應數據平臺，但尚未形成全國統(tǒng)一的大數據平臺，未來在下肢缺血、靜脈血栓栓塞癥（VTE）等領域也都需要建立大數據平臺。陳忠教授表示，希望通過大數據平臺的建立能夠真正為廣大臨床醫(yī)師在血管外科疾病的統(tǒng)一管理、提高隨訪準確性、積累循證醫(yī)學證據和醫(yī)學普及等方面提供更有效的幫助。

三、目前中國的血管外科已積累了對肺動脈栓塞、肺動靜脈瘺、下肢深靜脈血栓、頸動脈狹窄、頸動脈體瘤、鎖骨下動脈狹窄、主動脈狹窄等疾病的治療經驗，未來血管外科的方向將集中于主動脈弓部病變、頸靜脈肝內門脛靜脈分流術（TIPS）、前列腺增生、靜脈曲張、輸液港、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、半永久透析管等，甚至擴展到顱內血管和心臟瓣膜領域，因此血管外科要加強與各科室各專業(yè)間的合作，進一步拓展治療領域。血管外科未來還有很大的發(fā)展空間，發(fā)展重點方向是臨床技術、科研創(chuàng)新、學科建設和人才培養(yǎng)，血管外科臨床技術發(fā)展之路是從當前的巨創(chuàng)到微創(chuàng)，最后爭取走向無創(chuàng)。

陳忠教授最后說，血管外科是一門極具活力和創(chuàng)新的學科，創(chuàng)新說起來容易做起來很難，需要有更多的創(chuàng)新思維和創(chuàng)新行動。希望有更多的人無論是工程師還是醫(yī)務人員，都能夠更多地關注和加入到血管外科創(chuàng)新中來。新冠肺炎疫情無疑將在很大程度上改變中國乃至世界的醫(yī)療產業(yè)格局，這就要求中國學者要以更快的速度，加倍的努力做好創(chuàng)新，團結協作應對挑戰(zhàn)，共同攜手，腳踏實地，一步一個腳印地將我國血管疾病診療事業(yè)發(fā)展推向一個新的高峰。

專家簡介

陳忠，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，現任首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院血管外科主任。從事血管外科工作近40年，擅長各種血管外科疾病的診斷，開放手術治療與腔內治療，在血管腔內技術和開放手術相結合、血管疾病治療等方面有較高造詣。任首都醫(yī)科大學血管外科學系主任，中國醫(yī)師協會血管外科醫(yī)師分會會長，中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組組長，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協會血管外科學分會創(chuàng)始主任委員，北京醫(yī)學會血管外科學分會主任委員，國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業(yè)委員會副主任委員等職。曾參與“863”課題、國家自然科學基金等多項研究，獲國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程突出貢獻專家等多項獎勵和榮譽。