不同手術(shù)時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)老年急性膽囊炎的影響

顧林銘 鐘竹鑾 羅小芳

[摘要]目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)老年急性膽囊炎的影響。方法 選取2017年3月～2019年3月上饒市第五人民醫(yī)院收治的70例老年急性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將癥狀發(fā)生至手術(shù)時(shí)間<48 h的25例患者的臨床資料歸為A組，將癥狀發(fā)生至手術(shù)時(shí)間48～72 h的25例患者的臨床資料歸為B組，將癥狀發(fā)生至手術(shù)時(shí)間>72 h的20例患者的臨床資料歸為C組。比較三組患者的手術(shù)指標(biāo)、中轉(zhuǎn)開腹情況及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 A組患者的治療總有效率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組與B組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組與C組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組患者的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組與C組，術(shù)中出血量少于B組與C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 老年急性膽囊炎在癥狀發(fā)生48 h內(nèi)接受行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的效果較好，可促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]急性膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術(shù);手術(shù)時(shí)機(jī);并發(fā)癥;中轉(zhuǎn)開腹

[中圖分類號(hào)] R657.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（a）-0104-04

Influence of different operation timing of laparoscopic cholecystectomy on senile acute cholecystitis

GU Lin-ming1? ?ZHONG Zhu-luan2? ?LUO Xiao-fang1

1. Department of Hepatopancreatobiliary Surgery， Shangrao Fifth People′s Hospital， Jiangxi Province， Shangrao? ?334300， China; 2. Department of Gastroenterology， Shangrao Municipal Hospital， Jiangxi Province， Shangrao? ?334300， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of different operation timing of laparoscopic cholecystectomy on senile acute cholecystitis. Methods The clinical data of 70 senile patients with acute cholecystitis who admitted to Shangrao Fifth People′s Hospital from March 2017 to March 2019 were retrospectively analyzed. The clinical data of 25 patients with symptom-to-operation time <48 h were classified as group A， the clinical data of 25 patients with symptom-to-operation time from 48 to 72 h were classified as group B， and the clinical data of 20 patients with symptom-to-operation time >72 h were classified as group C. The surgical indexes， conversion to laparotomy and the total incidence of complications were compared among the three groups. Results The total effective rate of patients in group A was higher than that in group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between group A and group B （P>0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between group B and group C （P>0.05）. The operative time， exhaust time and hospital stay of patients in group A were shorter than those in group B and group C， and the intraoperative blood loss was less than that in group B and group C， with statistical differences （P<0.05）. There was no statistical difference in the rate of conversion to laparotomy among the three groups （P>0.05）. There was no statistical difference in the total incidence of complications among the three groups （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy within 48 h of onset of symptoms for senile patients with acute cholecystitis has better efficacy， it can promote postoperative rehabilitation of patients.

[Key words] Acute cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Operation timing; Complications; Conversion to laparotomy

急性膽囊炎是臨床普外科的常見疾病，主要是由化學(xué)物質(zhì)刺激、膽囊管阻塞或細(xì)菌感染所引起的膽囊炎癥疾病，是臨床常見急腹癥;在發(fā)作時(shí)常伴有右上腹疼痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀[1-2]。近年來，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且多發(fā)于老年人群。臨床治療急性膽囊炎多采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，可清晰地觀察膽囊解剖結(jié)構(gòu)及病變部位，因而得到臨床廣泛應(yīng)用，但由于老年患者身體器官功能的下降，術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且術(shù)中對(duì)患者的膽管造成不同程度的損傷，對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)中轉(zhuǎn)開腹率升高[3-4]。相關(guān)研究指出，在治療老年急性膽囊炎時(shí)，不同的手術(shù)時(shí)機(jī)取得的效果也有差異[5]。因此，本研究選取上饒市第五人民醫(yī)院收治的70例老年急性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2019年3月上饒市第五人民醫(yī)院收治的70例老年急性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將癥狀發(fā)生至手術(shù)時(shí)間<48 h的25例患者的臨床資料歸為A組，將癥狀發(fā)生至手術(shù)時(shí)間48～72 h的25例患者的臨床資料歸為B組，將癥狀發(fā)生至手術(shù)時(shí)間>72 h的20例患者的臨床資料歸為C組。

A組中，男13例，女12例;年齡65～88歲，平均（77.23±6.48）歲;體重指數(shù)（BMI）18.0～27.0 kg/m2，平均（22.32±1.23）kg/m2。B組中，男14例，女11例;年齡66～89歲，平均（78.46±6.74）歲;BMI 18.5～27.0 kg/m2，平均（22.53±1.52）kg/m2。C組中，男11例，女9例;年齡66～88歲，平均（78.28±6.53）歲;BMI 19.0～28.0 kg/m2，平均（22.52±1.46）kg/m2。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，膽囊周圍積液或水腫的患者;②臨床有急性右上腹痛[5]的患者;③病例資料完整的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神障礙的患者;②病情惡化的患者;③伴有嚴(yán)重的心肺功能障礙的患者;④惡性腫瘤的患者。

1.3方法

所有患者入院后均進(jìn)行解痙、糾正水電解質(zhì)、維持酸堿平衡等治療。

三組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中A組為癥狀發(fā)生至手術(shù)時(shí)間<48 h，B組為癥狀發(fā)生至手術(shù)時(shí)間48～72 h，C組為癥狀發(fā)生至手術(shù)時(shí)間>72 h，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具體操作步驟為：氣管插管靜脈聯(lián)合麻醉后，患者取仰臥位，頭高腳低，手術(shù)臺(tái)左傾15°，三孔入腹后，腹腔鏡探查腹腔臟器，將粘連組織剝離，腹腔鏡下對(duì)膽囊進(jìn)行穿刺減壓，將Calot鈍性分離，切斷膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎，鈦夾夾閉或用絲線結(jié)扎膽囊管，將膽囊剝離后，自臍孔取出，放置引流管。所有患者手術(shù)均有同一名醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較三組患者的臨床療效，療效劃分標(biāo)準(zhǔn)[6]如下，①顯效：術(shù)后，患者無疼痛感，生活、工作無任何影響;②有效：術(shù)后，患者有輕微疼痛感，生活、工作無任何影響;③無效：術(shù)后，出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，且對(duì)生活、工作造成一定影響?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較三組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（3）比較三組患者的中轉(zhuǎn)開腹率。（4）比較三組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括：切口感染、腹腔感染、膽漏、肺部感染。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者臨床療效的比較

A組患者的治療總有效率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組與B組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組與C組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

A組患者的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組與C組，術(shù)中出血量少于B組與C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組患者的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于C組，術(shù)中出血量少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

與B組比較，*P<0.05;與C組比較，#P<0.05

2.3三組患者中轉(zhuǎn)開腹率的比較

A組出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹1例，中轉(zhuǎn)開腹率為2.86%（1/25）;B組出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹4例，中轉(zhuǎn)開腹率為11.43%（4/25）。C組出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹2例，中轉(zhuǎn)開腹率為10.00%（2/20）。三組患者的中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.128，P=0.345）。

2.4三組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

三組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，主要是由化學(xué)物質(zhì)刺激、膽囊管阻塞、細(xì)菌感染引起[7-9]。其在老年人群中的發(fā)病率較高，腹腔鏡切除術(shù)是臨床治療膽囊炎的主要手段。但由于老年患者的器官功能降低，在患者手術(shù)后多伴有不同程度的并發(fā)癥，甚至引起膽管損傷，更有甚者引起休克。相關(guān)研究指出，在急性膽囊炎發(fā)生的不同時(shí)期，病灶局部的粘連情況也有差異，故手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)老年急性膽囊炎治療尤為重要[10-13]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者的治療總有效率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組與B組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組與C組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組患者的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組與C組，術(shù)中出血量少于B組與C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示老年急性膽囊炎在癥狀發(fā)生48 h內(nèi)接受行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的效果較好，可促進(jìn)患者康復(fù)，且具有一定的安全性。急性膽囊炎在不同時(shí)期具有不同的病理特征，在患者出現(xiàn)癥狀的48 h內(nèi)，病灶局部的粘連情況并不嚴(yán)重，有明顯的膽囊充血水腫，此時(shí)疏松的締結(jié)組織更易進(jìn)行分離，但隨著時(shí)間的推移，粘連情況加重，增加了術(shù)中分離的難度及中轉(zhuǎn)開腹的可能，對(duì)患者的治療及預(yù)后極為不利。因此，癥狀發(fā)生的48 h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效將病灶組織清除，提升手術(shù)效率，利于術(shù)后恢復(fù)。李冬冬等[14]研究指出，在膽囊炎患者癥狀出現(xiàn)72 h內(nèi)，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可有效降低手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，并可降低手術(shù)時(shí)間，還可避免因引流管阻塞導(dǎo)致膽汁逆流感染引發(fā)的全身性癥狀。與本研究結(jié)果基本一致。但在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)應(yīng)注意術(shù)中規(guī)范操作，不能隨意的進(jìn)行電凝、鉗夾、切割，在分離患者膽囊及膽總管時(shí)，應(yīng)沿患者的膽囊體頸部進(jìn)行操作，避免損傷十二指腸及橫結(jié)腸;而對(duì)于伴有嚴(yán)重病癥的患者，應(yīng)先改善患者的全身狀況，待患者的疾病情況好轉(zhuǎn)后再給予手術(shù)治療，并在術(shù)前做好充足的手術(shù)準(zhǔn)備[14-17]。因此急性膽囊炎應(yīng)盡早的進(jìn)行膽囊切除，避免病灶水腫、粘連程度加重，造成手術(shù)操作困難，對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過72 h的患者，術(shù)中操作應(yīng)精細(xì)化，必要時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，確保患者的生命安全[18-20]。但鑒于本研究樣本量有限，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析不同時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)老年急性膽囊炎患者的療效。

綜上所述，老年急性膽囊炎患者在癥狀發(fā)生48 h內(nèi)接受行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果較好，可促進(jìn)患者康復(fù)，且具有一定的安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]潘德標(biāo)，葉冠雄，徐勝前，等.PTGD聯(lián)合LC對(duì)有手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎患者的臨床療效[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2019， 21（3）：346-348.

[2]康利民，鄭永，施紅寧，等.急性膽囊炎單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（11）：835-838.

[3]王斌.急性膽囊炎最佳腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及影響因素分析[J].中國基層醫(yī)藥，2019，26（22）：2712-2715.

[4]蔡偉，尹大龍.急性膽道感染的治療原則及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].國際外科學(xué)雜志，2019，46（10）：655-658.

[5]孫彥波，任伍保.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素分析[J].肝膽外科雜志，2017，25（2）：147-149.

[6]周小龍，曾憲敏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術(shù)后感染狀況研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018， 25（3）：24-26.

[7]伍家發(fā).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2013，5（5）：369-370.

[8]王青峰，張明，汪源，等.腹腔鏡下三孔法膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者的臨床療效及手術(shù)指標(biāo)觀察[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（9）：1095-1097.

[9]周志林，梅勇，楊旭輝，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合延期膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者近期療效研究[J].實(shí)用肝臟病雜志，2019，22（4）：597-600.

[10]劉學(xué)青，秦建章，邢中強(qiáng)，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年急性化膿性膽囊炎的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（2）：165-168.

[11]魏文平，張宗明，宋蒙蒙，等.老年急性結(jié)石性膽囊炎59例腹腔鏡手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（7）：1188-1190.

[12]張鈴福，侯純升，徐智，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中或術(shù)后意外膽囊癌腹腔鏡手術(shù)治療：單中心10年回顧性分析[J].中華外科雜志，2019，57（4）：277-281.

[13]江文華，胡潔，曹烽.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石治療中的臨床探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（33）：42-44.

[14]李冬冬，江濤，周紹榮，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效及安全性分析[J].肝膽胰外科雜志，2019，31（8）：493-495.

[15]張君，高潔，高東.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者胃腸功能與炎性指標(biāo)的影響研究[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（5）：722-723.

[16]李哲恒，陳寶龍，田孜博，等.腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（21）：2344-2345.

[17]劉蕾，陶元生，貢海兵，等.腹腔鏡下吸引器鈍性分離在急性重癥膽囊炎治療中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2018， 26（4）：286-288.

[18]鮑海燕，張婷，趙康.快速康復(fù)外科理念聯(lián)合臨床護(hù)理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（22）：176-180.

[19]王鄭，譚智明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石對(duì)膽囊功能恢復(fù)的對(duì)比研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（6）：212-214，228.

[20]黃敏貞，羅青，方建勤，等.右美托咪定對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病患七氟烷麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（4）：599-601.

（收稿日期：2019-12-19）