肺動(dòng)靜脈畸形破裂相關(guān)性咯血的急診相關(guān)治療

丁菊蓉, 王珊梅, 沈 莉, 談炎霖, 王晶晶, 虞 棟, 馬 旭, 姜洪斌

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院急診科，上海 200433；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院放射科，上海 200433)

肺動(dòng)靜脈畸形(pulmonary arteriovenous malfo-rmation, PAVM)是發(fā)生在肺部的異常血管畸形，是肺動(dòng)靜脈間的直接溝通[1-3]。PAVM的發(fā)病率低，80%的PAVM是先天性疾病，與遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary haemorrhagic telangiectasia, HHT)相關(guān)[4-7]。大多數(shù)PAVM不會(huì)引起臨床癥狀，少數(shù)會(huì)有低氧血癥、腦梗、腦膿腫等癥狀[8-10]；PAVM自發(fā)性破裂導(dǎo)致的咯血罕見(jiàn)，但是最致命[11]。

介入栓塞治療作為PAVM的一線治療手段，其安全性、有效性在之前研究中已經(jīng)得到證實(shí)[12-13]。但在既往的報(bào)道中對(duì)于PAVM破裂這種嚴(yán)重并發(fā)癥的治療，目前多為個(gè)案報(bào)道[14]，且治療方法以內(nèi)科保守治療為主如靜脈使用止血藥物等。因此本研究目的在于，對(duì)PAVM破裂相關(guān)性咯血的患者的診治進(jìn)行分析，以期對(duì)這類患者的診治流程提供最佳方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取自2016年9月—2019年12月內(nèi)在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院就診并經(jīng)過(guò)胸部CT或胸部CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)確診為PAVM的240例患者。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均以咯血為首發(fā)臨床癥狀，并排除因其他原因引起肺部出血；(2)無(wú)其他介入手術(shù)一般禁忌證(碘劑過(guò)敏、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能衰竭、凝血功能障礙，嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)、全身重度感染或穿刺點(diǎn)局部感染、妊娠3個(gè)月以上者等)；(3)患者及家屬知情同意并接受介入治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者確診PAVM，但經(jīng)檢查評(píng)估，是由于支氣管動(dòng)脈等體循環(huán)動(dòng)脈引起的咯血；(2)有介入手術(shù)一般禁忌證；(3)不同意介入手術(shù)治療。此期間共54例患者在我院接受介入治療，共篩選出8例患者為研究對(duì)象。本研究中所有患者術(shù)前均知情同意，并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前詢問(wèn)病史，根據(jù)Curacao標(biāo)準(zhǔn)明確HHT的臨床診斷(符合2個(gè)條件為臨床疑似HHT，3個(gè)及以上為臨床確診HHT)[15]。PAVM的分型以CTA圖像為依據(jù)，將PAVM分為單純型和復(fù)雜型(單純型PAVM定義為只有1個(gè)供血?jiǎng)用}，復(fù)雜型PAVM定義為擁有2個(gè)或2個(gè)以上供血?jiǎng)用})[6,16]。此外，根據(jù)PAVM的位置和數(shù)量，還將其分為單側(cè)單發(fā)型、單側(cè)多發(fā)型、雙側(cè)多發(fā)型。所有患者均根據(jù)CTA進(jìn)行手術(shù)計(jì)劃的制訂。術(shù)前常規(guī)記錄患者血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)飧淖儭?/p>

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)仰臥位、雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾后，應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺右側(cè)股靜脈后行改良Seldinger法置入5F血管鞘(日本泰爾茂公司)。用0.035～150cm超滑導(dǎo)絲(日本泰爾茂公司)引入4F豬尾造影導(dǎo)管(日本泰爾茂公司)行肺動(dòng)脈造影，PAVM顯影后，根據(jù)PAVM位置引入4F椎動(dòng)脈導(dǎo)管(美國(guó)Cordis公司)送至瘤體近端肺段動(dòng)脈主干內(nèi)，之后利用2F微導(dǎo)管(日本朝日公司)超選擇至責(zé)任血管后，定位于瘤體近端肺動(dòng)脈分支1～1.5cm處，測(cè)量近端供血?jiǎng)用}的直徑，選擇大于近端動(dòng)脈直徑30%～50%的MircoNester彈簧圈(美國(guó)Cook公司)進(jìn)行栓塞，每次送入1根微彈簧圈后，根據(jù)復(fù)造影結(jié)果，依次送入小規(guī)格MircoNester或Tornado微彈簧圈(美國(guó)Cook公司)行栓塞，直至瘤體不顯影[17]。栓塞結(jié)束后復(fù)造影未見(jiàn)PAVM顯影。遂拔管、撤鞘止血。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后平臥，穿刺點(diǎn)沙袋壓迫止血6h，雙下肢制動(dòng)12h。術(shù)后予以3d靜脈抗感染治療及鼻導(dǎo)管吸氧(3L/min)。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

1.5 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后均遵囑進(jìn)行隨訪復(fù)查。介入栓塞治療后第1個(gè)月行胸部CTA檢查，如第1次隨訪CTA未發(fā)現(xiàn)PAVM復(fù)發(fā)的證據(jù)，下次隨訪行胸部CT掃描。當(dāng)PAVM復(fù)發(fā)或患者死亡時(shí)終止隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 入組患者的臨床基本情況結(jié)果

自2016年9月—2019年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院所有確診PAVM的240例患者中，有54例接受了介入栓塞治療；54例接受手術(shù)患者中，以咯血為首發(fā)癥狀的患者列為本次入組人群，并在對(duì)其影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，將因?yàn)橹夤軇?dòng)脈等體循環(huán)動(dòng)脈引起的咯血患者排除在外。共計(jì)篩選出8例PAVM破裂相關(guān)性咯血的患者，基本資料如表1所示。PAVM自發(fā)破裂導(dǎo)致咯血患者占總體PAVM的3.33%。其中女性7例，男性1例，平均年齡(51.38±13.60)歲。6例被臨床診斷為HHT。入院后檢測(cè)示所有患者的氧分壓、血氧飽和度、血紅蛋白水平均低于正常水平，無(wú)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。87.5%的患者無(wú)基礎(chǔ)疾病。

2.2 已確診的PAVM的基本影像學(xué)特征

8例患者共檢出13個(gè)病灶，其中單發(fā)型PAVM 5例，單側(cè)多發(fā)型PAVM 1例，雙側(cè)多發(fā)性PAVM 2例，13個(gè)病灶中有10個(gè)為單純型，3個(gè)為復(fù)雜型。7例PAVM位于肺胸膜下，4例PAVM于肺外周帶1/3處，11例PAVM位于兩肺中下肺葉，見(jiàn)表2。

2.3 介入栓塞治療的結(jié)果及術(shù)后隨訪分析

8例患者共計(jì)13處病變接受了介入栓塞治療，介入栓塞成功率100%，栓塞材料根據(jù)術(shù)前CTA及術(shù)中造影結(jié)果選擇合適尺寸的彈簧圈，見(jiàn)圖1。所有患者圍手術(shù)期均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 PAVM的介入栓塞治療

介入栓塞治療后2d復(fù)查血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?。結(jié)果顯示，治療前后氧分壓、血氧飽和度、血紅蛋白、白細(xì)胞水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025,P=0.003,P=0.022,P=0.017)，見(jiàn)表3。術(shù)后平均住院時(shí)間為(3.86±1.48)d。

表3 患者術(shù)前與術(shù)后2天基本情況比較

術(shù)后患者平均隨訪時(shí)間(14.63±10.06)個(gè)月，隨訪期間均無(wú)PAVM復(fù)發(fā)，其中1例1年后死于心力衰竭，余7例患者均仍在隨訪中。

3 討 論

PAVM為肺動(dòng)靜脈間異常的溝通，其一般性狀穩(wěn)定，多無(wú)明顯臨床癥狀，在早年的研究中，多是體檢或是在診治其他肺部疾病時(shí)經(jīng)胸部X線檢查偶然發(fā)現(xiàn)，PAVM是罕見(jiàn)病，其致命性出血性并發(fā)癥更為罕見(jiàn)，Hodgson等[18]早間研究中PAVM發(fā)病率約為0.002%～0.003%。近些年來(lái)，以CT為主要診斷手段，PAVM的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，上升到0.038%，這比之前認(rèn)為的更為常見(jiàn)[7]。此外，少數(shù)患者會(huì)因?yàn)榉蝺?nèi)持續(xù)的左向右持續(xù)分流出現(xiàn)低氧血癥、腦梗、腦膿腫等并發(fā)癥，但因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)外對(duì)于PAVM的研究多在PAVM靜止的情況下，PAVM自發(fā)破裂引起咯血癥狀的極為少見(jiàn)，目前多為個(gè)案報(bào)道[15]。因此對(duì)于PAVM及其并發(fā)癥的診治，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。

目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有大樣本量的研究，因此本研究只能從醫(yī)院的診療經(jīng)驗(yàn)中進(jìn)行總結(jié)以及論述。本研究是目前國(guó)內(nèi)外PAVM自發(fā)破裂相關(guān)性咯血的最大的單中心回顧性分析研究。在本研究中，PAVM破裂的發(fā)生率為3.33%，低于之前學(xué)者的研究報(bào)告[6]。本研究認(rèn)為這是由于CT的廣泛使用提高了PAVM的發(fā)現(xiàn)概率。以往研究認(rèn)為多數(shù)的PAVM發(fā)生與HHT相關(guān)，其中女性更為常見(jiàn)，這與本研究結(jié)果相一致，HHT患者、尤其女性HHT患者是發(fā)生PAVM自發(fā)破裂的重要危險(xiǎn)因素[19]。因此，建議接診咯血患者時(shí)，必須考慮到PAVM發(fā)生自發(fā)性破裂的情況，尤其是有明確HHT家族史的女性[20]。對(duì)于咯血患者，術(shù)前強(qiáng)烈建議完善CTA檢查，有利于發(fā)現(xiàn)PAVM，有助于對(duì)病變進(jìn)行分類并指導(dǎo)下一步的治療[21-22]。對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者，也強(qiáng)烈建議在氣管插管和氣道保護(hù)后完善術(shù)前的CTA檢查。

目前對(duì)于PAVM的治療包括外科切除、介入栓塞治療及保守治療。一旦CTA檢查明確診斷后，通常保守治療效果不佳，即刻止血率較低；而由于出血性貧血、呼吸功能不全等情況，活動(dòng)性大咯血的患者在外科手術(shù)過(guò)程中死亡率較高，因此推薦可急診行介入栓塞治療[12]。此外，急診外科手術(shù)通常需要較長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間，在此期間，PAVM可能再次破裂出血。相較之下，介入栓塞治療僅需要局部麻醉，即使患者一般情況較差，在行氣道保護(hù)及鎮(zhèn)靜后，手術(shù)仍可進(jìn)行。另外，與急診外科手術(shù)相比，介入栓塞治療創(chuàng)傷小，可重復(fù)性高，即刻止血效果好，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥較少，在以前的研究中，已經(jīng)是未破裂型PAVM的一線治療方法。在此基礎(chǔ)上，建議介入栓塞治療也應(yīng)該成為破裂性PAVM的最佳選擇。

此外，在介入栓塞治療過(guò)程中，本研究發(fā)現(xiàn)PAVM影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的規(guī)律性。84.61%的病變位于兩肺中下葉的外周帶，這與之前的研究結(jié)果相一致[3]。雖然單純型PAVM占絕大多數(shù)，但造影時(shí)要注意多支供血?jiǎng)用}發(fā)生的可能，以防栓塞時(shí)出現(xiàn)供血?jiǎng)用}遺漏，造成栓塞不完全引起術(shù)后復(fù)發(fā)。

另外，在造影時(shí)若發(fā)現(xiàn)多處PAVM病變，建議對(duì)所有符合條件的病變(供血?jiǎng)用}直徑≥3mm)均進(jìn)行栓塞[16,23]。目前關(guān)于PAVM栓塞后對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響尚未有明確定論，是否會(huì)因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓力變化誘發(fā)其他PAVM病變的自發(fā)破裂，目前尚不清楚。在本研究中，雖然未對(duì)肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行測(cè)定，但所有診斷為多發(fā)PAVM病變的患者，均對(duì)符合條件的病變進(jìn)行了一次性栓塞治療，術(shù)后并未出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥等。因此，除了破裂的PAVM外，對(duì)所有符合條件的PAVM進(jìn)行一次性栓塞治療是安全可行的。

此外，8例患者在術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的失血性貧血和低氧血癥，術(shù)后發(fā)生不同程度的炎癥反應(yīng)。因此，術(shù)后予以適當(dāng)?shù)目垢腥局委熂氨菍?dǎo)管吸氧是必不可少的。及時(shí)的介入栓塞治療配合適當(dāng)?shù)闹С种委煟蓸O大地促進(jìn)患者的恢復(fù)。

雖然本研究是目前關(guān)于PAVM破裂相關(guān)性咯血的最大樣本量的單中心回顧性分析研究，但研究存在一定的局限性。所有在本院確診的240例PAVM患者并沒(méi)有一一確認(rèn)HHT家族史；而列入研究對(duì)象的8例患者均未進(jìn)行HHT基因檢測(cè)。此外，本研究并沒(méi)有在栓塞前后對(duì)肺動(dòng)脈壓力的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

總結(jié)來(lái)說(shuō)，當(dāng)發(fā)生大咯血時(shí)，必須考慮到PAVM的急性自發(fā)性破裂情況的發(fā)生，特別是有明確家族HHT病史的女性患者。在治療前，胸部的CTA檢查是非常必要的，能幫助明確咯血病因，并指導(dǎo)下一步治療方案。對(duì)于因PAVM急性自發(fā)破裂引起的大咯血，急診行介入栓塞治療應(yīng)是最好選擇。