妊娠合并急性胰腺炎42例的臨床特征及診療分析

董玲玲, 裴錦丹, 車(chē)榮華, 伍岳琳, 花曉琳

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海 201204)

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy, APIP)是一種罕見(jiàn)的妊娠期急腹癥，主要癥狀多為急性發(fā)作的上腹部疼痛，常伴有惡心嘔吐。APIP的發(fā)病率較低，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)病率為0.01%～0.1%，最常見(jiàn)的病因是膽結(jié)石(65%～100%)，酗酒(5%～10%)，特發(fā)性(15%)和家族性高三酰甘油血癥(5%)[1]。文獻(xiàn)提示高脂血癥引起的APIP的發(fā)病率雖然低，但是預(yù)后非常差。高脂血癥性胰腺炎比膽道疾病引起的胰腺炎更容易誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，易合并子癇前期，妊娠高血壓伴有溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征(hemolytic anemia, elevated liver function and low platelet count syndrome, HELLP)等并發(fā)癥，可能導(dǎo)致胰腺病變壞死、膿腫、多器官功能障礙，對(duì)母親及胎兒生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2-3]。

由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，治療方法的規(guī)范，母嬰死亡率近年來(lái)均顯著下降[3-4]。本文收集同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院近年來(lái)收治的42例APIP患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，探討病因，總結(jié)并分享臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2013年1月—2019年12月同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院收治的42例APIP患者，均在妊娠期及產(chǎn)后1周內(nèi)確診為急性胰腺炎(acute pregnancy, AP)。收集患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果、產(chǎn)婦的年齡、BMI、發(fā)病孕周及母兒結(jié)局。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《急性胰腺炎診治指南(2014年)》[5]對(duì)AP患者進(jìn)行病情程度分級(jí)，臨床上符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷。(1)與AP相符的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血 清淀粉酶和/或脂肪酶活性>3倍正常上限值；(3)腹部影像學(xué)檢查符合AP的影像學(xué)改變。根據(jù)Balthazar CT評(píng)級(jí)和改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，將APIP分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)組、中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)組和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)組。高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemia pancreatitis, HLP)的診斷依據(jù): 在排除膽源性、酒糟性等常見(jiàn)胰腺炎致病因素后，急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血三酰甘油>11.3mmol/L，即可明確診斷。

1.3 檢查和治療措施

所有患者均及時(shí)完成實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估胰腺炎病情嚴(yán)重程度。進(jìn)行禁食、禁水，胃腸減壓，抑制胃酸分泌，液體復(fù)蘇、維持電解質(zhì)平衡、腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用廣譜抗生素抗感染治療，常規(guī)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)和胎兒生物物理評(píng)分，以及對(duì)癥支持治療等。請(qǐng)消化內(nèi)科、普外科、重癥產(chǎn)科等多學(xué)科積極協(xié)作治療，有局部并發(fā)癥者繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，請(qǐng)外科手術(shù)治療；對(duì)于高脂血癥患者，聯(lián)合應(yīng)用小劑量肝素和胰島素；對(duì)于重癥患者，請(qǐng)外科、ICU協(xié)作治療；發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，及時(shí)終止妊娠。

1.4 研究方法

分析APIP的發(fā)病特征、病因、病情嚴(yán)重程度和母嬰結(jié)局。由于樣本量較小，為了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的需要，將42例APIP患者按病因分成高脂血癥性和特發(fā)性以及膽源性，按病情嚴(yán)重程度分成MAP和MSAP以及SAP，按妊娠結(jié)局分成足月自然分娩和異常分娩(自然流產(chǎn)和終止妊娠)，按胎兒分成正常妊娠和異常妊娠(宮內(nèi)窘迫和死胎)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病人群的人口學(xué)特征

42例APIP患者中，發(fā)病年齡為19～36歲，平均發(fā)病年齡為(28.7±4.2)歲；其中經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦28例；均為單胎妊娠。根據(jù)發(fā)病孕周分組，42例AP患者中，4例發(fā)生在孕中期(12～28周)，均為MAP；38例發(fā)生在孕晚期(>28周，90.47%)，其中MAP 20例，MSAP 14例，SAP 4例；無(wú)妊娠早期和產(chǎn)后發(fā)病。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度分組，42例AP患者中，MAP 24例(57.14%)，MSAP 14例(33.33%)，4例為SAP(9.52%)，見(jiàn)表1。

表1 按照病因分組及相關(guān)因素

2.2 影像學(xué)診斷

本次42例AP患者入院后均完成超聲檢查，18例行MRI，22例于產(chǎn)后行CT；全部行胎心監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non stimulating experiment, NST)。B超診斷的正確率偏低，僅為38%，其中發(fā)現(xiàn)腹腔積液4例，胰腺增大6例，胰腺周?chē)鷿B出4例，胰腺回聲不均勻2例。彩超發(fā)現(xiàn)膽囊息肉2例，膽囊結(jié)石3例，膽囊微沉積1例。產(chǎn)前MRI和產(chǎn)后CT準(zhǔn)確率均為100%，18例產(chǎn)前MRI發(fā)現(xiàn)12例胰腺不同部位存在輕度水腫伴或不伴有胰腺周?chē)鷿B出，診斷為滲出性胰腺炎；6例發(fā)現(xiàn)胰腺腫大伴或不伴有胰腺周?chē)鷿B出；部分出現(xiàn)胸腔積液或腹腔積液，或右側(cè)肝腎隱窩積液。CT為產(chǎn)后進(jìn)行，5例觀察到胰腺頭部及鉤突密度欠均伴周?chē)鷿B出，伴或者不伴有少量腹水或者胸腔積液；8例發(fā)現(xiàn)胰腺周?chē)鷿B液伴或不伴有腹腔積液；9例發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹，胰周及腹膜后滲出積液，連續(xù)的CT可觀察到積液的減少。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度關(guān)系

本次42例AP患者中，血淀粉酶>正常值上限3倍的有36例(85.71%),血淀粉酶和尿淀粉酶的檢測(cè)結(jié)果具有一致性。其中SAP組的血淀粉酶、尿淀粉酶、CRP明顯高于MSAP和MAP組，血鈣值低于MSAP和MAP組。MAP、MSAP和SAP 3組中的血、尿淀粉酶、CRP和血鈣差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。白細(xì)胞、膽固醇、三酰甘油、血糖和血小板在MAP、MSAP和SAP 3組中的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 不同嚴(yán)重程度APIP的血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 病因與基本嚴(yán)重程度關(guān)系

根據(jù)病因分組，42例AP患者中，膽源性6例(14.29%)，HLP 24例(57.14%)，特發(fā)性AP 12例(28.57%)。膽石癥AP患者大部分為MAP；24例HLP患者中16例為MAP；5例為MSAP，3例為SPA，見(jiàn)表3。此外，脂肪肝患者比例為41.6%(表格未顯示)。

HLP組的三酰甘油和膽固醇明顯高于膽源性AP組和特發(fā)性AP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血小板和CRP在3組間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 不同病因的實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.5 妊娠結(jié)局與病情嚴(yán)重程度關(guān)系

本研究中42例APIP孕婦經(jīng)治療均痊愈。3例APIP孕婦因合并子癇前期，新生兒重度窒息；1例APIP孕婦因胎兒宮內(nèi)窘迫，于32周緊急剖宮產(chǎn)，新生兒因腦出血于出生1周后死亡。剖宮分娩32例，順產(chǎn)10例。MAP患者治療后繼續(xù)妊娠至足月分娩；MSAP因胎兒宮內(nèi)窘迫，行急診剖宮術(shù)；SAP患者子代評(píng)分較差，4例SAP患者Apgar評(píng)分分別為0-3-3、0-3-3、0-3-3、7-8-8，均為急診剖宮產(chǎn)，見(jiàn)表4。

表4 妊娠結(jié)局與病情嚴(yán)重程度關(guān)系

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道的急性胰腺炎的病死率5%～10%[6]，而妊娠合并胰腺炎的發(fā)病率較低，本研究APIP發(fā)病率為0.02%(42/18萬(wàn))，同期分娩數(shù)為18萬(wàn)，低于Pitchumoni的報(bào)道(3/1萬(wàn))[7]。本研究中孕晚期發(fā)病多，且病因主要為高脂血癥性胰腺炎，與國(guó)外報(bào)道相似[8]。近年來(lái)APIP的母兒結(jié)局較以往明顯提高，一方面得益于早期診斷，一方面得益于孕期管理和宣教。

研究中發(fā)現(xiàn)90%的病例出現(xiàn)在孕晚期。妊娠晚期，血清三酰甘油和膽固醇顯著升高，可達(dá)妊娠早期的2～4倍[4]。妊娠期APIP主要由高脂血癥引起。導(dǎo)致高脂血癥的可能的原因:(1)生長(zhǎng)激素等增強(qiáng)了腸道對(duì)脂類(lèi)物質(zhì)的吸收；(2)妊娠期過(guò)量的高蛋白和高脂肪飲食[9]；(3)雌激素、孕激素、胎盤(pán)泌乳素等，增加肝臟合成極低密度脂蛋白膽固醇，降低脂肪酶活性；(4)三酰甘油釋放大量游離脂肪酸，引起胰腺細(xì)胞急性脂肪浸潤(rùn)，胰腺小動(dòng)靜脈急性脂肪栓塞，導(dǎo)致胰腺炎癥和壞死[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)：患者的年齡、BMI、是否初產(chǎn)在APIP不同嚴(yán)重程度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而血尿淀粉酶活性則存在差異，具體表現(xiàn)為APIP的程度越嚴(yán)重，血尿淀粉酶活性越高；此外，血鈣值在SAP組最低，CRP在SAP組最高。上述生理指標(biāo)的變化體現(xiàn)了疾病的嚴(yán)重程度，這與Mail[10]的觀點(diǎn)相似。胰腺炎總體上表現(xiàn)為炎癥的變化但是疾病進(jìn)展迅速，出現(xiàn)胰腺周?chē)M織損傷以及生理指標(biāo)的迅速變化，因此在診療期間對(duì)這些生理指標(biāo)的觀察有助于明確疾病診斷和轉(zhuǎn)歸，具有重要價(jià)值。14.29%的AP患者血淀粉酶正?；蛘咻p度升高。高脂血癥或者乳糜血會(huì)干擾血淀粉酶的檢測(cè)，部分患者的血淀粉酶處于正常范圍或未超過(guò)正常值的3倍，不能排除APIP，需要聯(lián)合上腹部超聲及上腹部CT或MRI等影像學(xué)檢查[10-11]。但胃腸脹氣，或妊娠內(nèi)臟器官位置改變等原因，上腹部B超對(duì)小的膽管結(jié)石不敏感，其陽(yáng)性率較低，本研究中超聲正確診斷率38%。鑒于MRI高診斷率且可在產(chǎn)前進(jìn)行，MRI應(yīng)為首選，但部分學(xué)者質(zhì)疑妊娠早期進(jìn)行MRI，其射頻脈沖會(huì)損傷胎兒組織，影響其發(fā)育，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮[10]。CT檢查多于產(chǎn)后進(jìn)行，因此對(duì)保守治療價(jià)值不大。另外，部分特發(fā)性胰腺炎，可能由膽源性疾病引起，但是沒(méi)有全部進(jìn)行CT/MRI明確診斷。

高脂血癥性胰腺炎三酰甘油和膽固醇的值明顯高于膽石癥性及特發(fā)性胰腺炎，但其他生理指標(biāo)沒(méi)有較大的差異。高脂血癥性血液中血脂的含量與預(yù)后密切相關(guān)。膽源性胰腺炎患者發(fā)病較早，4例患者發(fā)病孕周在37周以前。特發(fā)性胰腺炎患者也主要發(fā)生于37周以前，早產(chǎn)患者8例。與非高脂血癥性AP相比，HLP的病情更嚴(yán)重，更容易發(fā)生MSAP和SAP，新生兒預(yù)后更差。

研究中早產(chǎn)發(fā)生率為42.8%，可能因?yàn)锳PIP患者體內(nèi)釋放大量的炎癥因子，刺激子宮收縮，易誘發(fā)早產(chǎn)。國(guó)內(nèi)外大量資料表明，MAP和部分MASP患者并不需要終止妊娠[12]。禁食水，胃腸減壓，吸氧，體外營(yíng)養(yǎng)等措施后，患者血尿淀粉酶明顯下降，癥狀減輕，有6例MAP和1例MASP患者經(jīng)治保守治療繼續(xù)妊娠至足月分娩。但是對(duì)于足月妊娠且治療48h后病情惡化、麻痹性腸梗阻加重、胎兒宮內(nèi)窘迫和SAP患者，選擇及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，并聯(lián)合外科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診，術(shù)中常規(guī)探查上腹部，若發(fā)現(xiàn)有乳糜樣腹水建議送淀粉酶檢查。4例SAP患者，及時(shí)剖宮產(chǎn)減輕了腹腔內(nèi)壓力，解除子宮對(duì)膽胰管的壓迫，快速緩解病情。因此，建議對(duì)APIP的患者應(yīng)加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)，個(gè)體化分析，根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定分娩時(shí)機(jī)及分娩方式。

本文提示在孕晚期更需注意避免體重過(guò)快增加及血脂的異常升高。有高脂血癥或者乳糜血的孕婦，若有上腹部疼痛或者嘔吐等癥狀，應(yīng)該考慮AP可能[2]。由于胰腺炎癥壞死和胰周滲液的刺激，孕婦出現(xiàn)不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛，容易誤診并延誤病情[13]，應(yīng)及時(shí)行MRI檢查以明確診斷。因此有糖尿病史或者慢性高血壓病史的孕婦，以及肥胖、脂肪肝、膽石癥、胰腺炎個(gè)人史或家族史的孕婦應(yīng)得到健康生活指導(dǎo)[14-15]，開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診，低糖低脂飲食，適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，控制BMI，定期檢測(cè)血脂。若血脂明顯增高或者乳糜樣血液時(shí)，立刻重新抽血離心后再次檢測(cè)相關(guān)生化及淀粉酶指標(biāo)，防止繼發(fā)HLP。高脂血癥的孕婦，若出現(xiàn)血壓增高，子癇前期等變化，密切關(guān)注腹痛等癥狀及胎兒宮內(nèi)狀況，排除HLP，適時(shí)終止妊娠。