全程營(yíng)養(yǎng)管理模式在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤手術(shù)患者加速康復(fù)中的應(yīng)用

李 偉, 陳一秋, 郭盼盼, 曲志華, 卓嘉璐, 高明波, 韓 婷

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200072)

我國(guó)泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率和病死率呈明顯的上升趨勢(shì)[1]。腎惡性腫瘤、膀胱惡性腫瘤等比較常見(jiàn)的泌尿系惡性腫瘤患者由于長(zhǎng)期血尿，常常存在低蛋白血癥、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等狀況，手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷和應(yīng)激往往會(huì)使其加重，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[2-3]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)[4-5]是指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。這些措施包括術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、避免長(zhǎng)時(shí)間禁食、有效鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期活動(dòng)、早期經(jīng)口進(jìn)食等。ERAS在臨床方面的研究多集中在胃腸道腫瘤，在泌尿系惡性腫瘤方面的研究?jī)H處于起步階段；且關(guān)于ERAS營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)預(yù)后影響的研究為數(shù)甚少，大多數(shù)研究?jī)A向于外科學(xué)或者護(hù)理學(xué)領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)目前缺乏營(yíng)養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域的在泌尿系惡性腫瘤患者中的應(yīng)用研究[2-3]，而營(yíng)養(yǎng)管理也是ERAS實(shí)施過(guò)程中重要的組成部分。因此，本研究就ERAS中的營(yíng)養(yǎng)管理在泌尿系惡性腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)行探討，分析這些措施對(duì)于泌尿系惡性腫瘤患者臨床結(jié)局的影響，為ERAS及其營(yíng)養(yǎng)管理在泌尿系惡性腫瘤患者圍手術(shù)期的開(kāi)展提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年12月—2018年4月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院泌尿外科的住院患者作為研究對(duì)象，采用定點(diǎn)連續(xù)采樣，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理確診為泌尿系惡性腫瘤，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)擬行泌尿系惡性腫瘤切除術(shù)的擇期患者；(3)空腹血糖正常，無(wú)原發(fā)性糖尿病、糖耐量受損及其他代謝性疾病者；(4)患者及家屬知情并且同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重視聽(tīng)障礙或認(rèn)知障礙；(2)術(shù)前接受過(guò)放化療或服用過(guò)其他影響代謝藥物；(3)急診手術(shù)患者；(4)伴有胃食管反流、胃排空障礙、幽門梗阻等胃腸道梗阻性疾??；(5)伴有嚴(yán)重的心、腦、肺、肝等臟器疾??；(6)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)腫瘤、多原發(fā)癌或并其他部位的腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 根據(jù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理方法的不同采用ERAS圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的患者納入實(shí)驗(yàn)組，采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的患者納入對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理措施比較

1.2.2 觀察指標(biāo) 本研究觀察指標(biāo)包括一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、主觀舒適度、康復(fù)及臨床結(jié)局。一般資料包括年齡、性別、BMI、惡性腫瘤發(fā)生部位、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)、患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)支持情況。其中，NRS 2002≥3分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分1周后復(fù)篩；PG-SGA評(píng)分0～1分為營(yíng)養(yǎng)良好，定性評(píng)估等級(jí)為A；2～8分為可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良，定性評(píng)估等級(jí)為B；≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良，定性評(píng)估等級(jí)為C[6-7]。規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持是指應(yīng)用腸外和或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)≥3d且每日非蛋白熱量供20～30kcal/kg[8]。實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞(white blood cell, WBC)、血紅蛋白(hemoglobin, HB)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte count, LY)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、血清白蛋白(serum albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)。主觀舒適度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括饑餓感、口渴感、疼痛感和焦慮感。臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)包括恢復(fù)進(jìn)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(胃腸道并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等)、疾病轉(zhuǎn)歸情況(痊愈、好轉(zhuǎn)、不變、惡化和死亡)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入患者102例，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組分別為57例、45例。實(shí)驗(yàn)組中膀胱惡性腫瘤39例，腎惡性腫瘤18例；對(duì)照組中膀胱惡性腫瘤34例，腎惡性腫瘤11例，結(jié)果顯示組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組之間具有可比性。兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(實(shí)驗(yàn)組: 35.10%、8.77%；對(duì)照組: 26.67%、15.56%)。實(shí)驗(yàn)組存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者全部規(guī)范應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組中有9例接受營(yíng)養(yǎng)支持，占存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的75%，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較

2.2 術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及主觀舒適度指標(biāo)

兩組術(shù)后LY、HB、ALB、PA較術(shù)前顯著下降，WBC、CRP和FBG較術(shù)前明顯上升。與對(duì)照組相比實(shí)驗(yàn)組術(shù)后CRP水平及FBG水平明顯降低、術(shù)后PA水平明顯升高(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前及術(shù)后的口渴感明顯低于對(duì)照組，(術(shù)前Z=-2.839，P=0.005，術(shù)后Z=-3.124，P=0.002)。與對(duì)照組相比實(shí)驗(yàn)組術(shù)前的焦慮感明顯降低，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后生化指標(biāo)及主觀舒適度指標(biāo)比較

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間明顯早于對(duì)照組、疾病轉(zhuǎn)歸情況(痊愈和好轉(zhuǎn))明顯優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組(10.5%)低于對(duì)照組(24.4%)，其中兩組各有3例患者出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥。疾病轉(zhuǎn)歸實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.455，P=0.014)，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組痊愈率分為93.0%、75.6%。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間和住院費(fèi)用雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素[9-10]，及早篩查與改善營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容，在促進(jìn)快速康復(fù)方面具有重要意義。Thomas等[11]發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況與手術(shù)預(yù)后存在著密切的相關(guān)性。采用PG-SGA對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，本研究中91.23%的患者可能存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良者占8.77%。這與術(shù)后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，對(duì)蛋白質(zhì)和能量供應(yīng)的需求急劇增加[12]有關(guān)，同時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷的影響，蛋白質(zhì)合成、利用障礙從而加重了患者的低蛋白血癥，使得營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)更加嚴(yán)重。

ERAS的核心理念就是減少應(yīng)激和創(chuàng)傷，盡可能使機(jī)體內(nèi)在生理功能維持在穩(wěn)定狀態(tài)。長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)使機(jī)體處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，還可能產(chǎn)生煩躁焦慮等負(fù)性情緒、術(shù)后腸麻痹時(shí)間延長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)紊亂或障礙、虛脫甚至休克[13]等不良影響。其中縮短患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間并口服碳水化合物是ERAS減少應(yīng)激反應(yīng)的重要措施。本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組術(shù)后血糖水平均較術(shù)前有顯著升高。這可能與手術(shù)導(dǎo)致應(yīng)激激素如皮質(zhì)醇和兒茶酚胺分泌過(guò)多，降低胰島素敏感性；術(shù)中交感神經(jīng)活性增高可同時(shí)降低胰島素水平，促進(jìn)生長(zhǎng)激素和胰高血糖素分泌，患者易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。目前已有研究[14]表明術(shù)前口服碳水化合物可以刺激胰島素釋放，促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素并改善胰島素敏感性，減輕術(shù)后的分解代謝，改善機(jī)體氮平衡，減少術(shù)后瘦組織群丟失，從而改善胰島素抵抗，并且能明顯降低術(shù)后的血糖水平[15]。本研究結(jié)果與前述機(jī)制相符，縮短禁食時(shí)間后實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的血糖水平較對(duì)照組呈下降趨勢(shì)，這也間接表明術(shù)前補(bǔ)充碳水化合物可以降低胰島素抵抗，降低術(shù)后高血糖的發(fā)生。

血漿急性相蛋白往往在術(shù)后升高，如損傷持續(xù)存在，血漿急性相蛋白可維持在較高水平，監(jiān)測(cè)血漿急性相蛋白的水平有助于預(yù)后判斷。兩組術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平較術(shù)前均顯著升高，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后升高程度顯著低于對(duì)照組，這同樣證實(shí)了術(shù)后機(jī)體易呈現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)前縮短禁食時(shí)間可改善機(jī)體術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)。有關(guān)術(shù)前口服葡萄糖水對(duì)患者術(shù)后血清白蛋白影響的研究[16]發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后ALB水平較術(shù)前均有不同程度的下降，而實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后ALB高于對(duì)照組，表明術(shù)前口服碳水化合物一定程度上能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后HB、ALB和PA均較術(shù)前呈下降趨勢(shì)，這也間接證實(shí)了手術(shù)易導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增強(qiáng)。由于PA半衰期短，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況變化十分敏感，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善時(shí)，PA濃度能迅速增高，較白蛋白更能及時(shí)反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后PA濃度下降程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明ERAS營(yíng)養(yǎng)管理在一定程度上能使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況在短期內(nèi)得到改善。

泌尿系惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)前存在一定的焦慮、抑郁，而長(zhǎng)時(shí)間禁食所帶來(lái)的饑餓和口渴則會(huì)加重患者的焦慮感[17]，焦慮是手術(shù)患者最常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)之一[18]。本研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前及術(shù)后口渴感和術(shù)前焦慮感明顯降低。減輕患者術(shù)前口渴感和焦慮感是術(shù)前口服碳水化合物的作用，而術(shù)后口渴感的改善則要?dú)w功于術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食。人體的口渴中樞位于下丘腦，當(dāng)患者術(shù)前處于長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲的狀態(tài)下時(shí)，細(xì)胞外液的滲透壓升高，刺激下丘腦視上核等處的滲透壓感受器和側(cè)面的口渴中樞，反射性地引起口渴感覺(jué)，提示機(jī)體去補(bǔ)充水分[14]。所以，術(shù)前口服碳水化合物溶液能調(diào)節(jié)血漿滲透壓，從而減輕患者術(shù)前的口渴感。ERAS鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水，通過(guò)液體量的補(bǔ)充來(lái)緩解術(shù)后口渴感。術(shù)前口服碳水化合物能有效改善患者術(shù)前體內(nèi)糖分的儲(chǔ)備狀態(tài)，并反饋地影響下丘腦對(duì)焦慮情緒的調(diào)節(jié)，緩解焦慮[19-20]。以上可能是術(shù)前口服碳水化合物能改善術(shù)前口渴感和焦慮感、及術(shù)后口渴感的原因。

本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間顯著短于對(duì)照組，但并沒(méi)有增加并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)住院時(shí)間及住院費(fèi)用未產(chǎn)生明顯影響。且本研究實(shí)驗(yàn)組患者的疾病轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對(duì)照組?？赡苁切g(shù)前口服碳水化合物、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食和圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持共同作用的結(jié)果。這些措施一方面減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，另一方面，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也得到改善，利于患者術(shù)后康復(fù)和疾病治療。

綜上所述，加速康復(fù)外科中的營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)于泌尿系惡性腫瘤患者而言能減少手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，利于改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況及疾病轉(zhuǎn)歸，從而促進(jìn)康復(fù)。然而本研究在樣本量、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇上有所局限，今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入的研究，以探討營(yíng)養(yǎng)管理作為ERAS實(shí)施過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)在臨床應(yīng)用中的重要意義。