PTCD與ERCP對急性梗阻化膿性膽管炎老年患者炎癥反應的對比研究

韓宏喜, 潘龍飛, 付 楠, 郝新聞, 秦 斌, 楊振威

(1.臨潼區(qū)人民醫(yī)院外一科，西安 710600；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診科，西安 710004；3.西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化內科，西安 710004；4.西安市中心醫(yī)院消化內科，西安 710004)

急性梗阻化膿性膽管炎(acute obstructive suppu-rative cholangitis, AOSC)多見于60歲以上老年人群，病因多為膽管結石、腫瘤等；上述因素造成膽管急性梗阻后可導致嚴重細菌感染從而引起重癥膽管炎癥反應，是急性膽管炎的重癥階段[1]。AOSC時膽道阻塞，膽管內壓力增加，患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)伴右上腹劇烈疼痛，可以出現(xiàn)膿毒血癥甚至感染性休克甚至多器官功能衰竭，死亡率高，因此盡早完成膽道減壓與解除梗阻是治療的關鍵[2]。

隨著微創(chuàng)技術和內鏡治療方法的不斷改進，經皮經肝膽管引流術(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTCD)和經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)都日趨完善并普及，其中PTCD既能減壓引流、解除梗阻造成的膽管內高壓，從而有效控制感染、降低血清膽紅素，進而控制患者膽道炎癥、改善肝功能，而且操作簡便且療效確切；而ERCP創(chuàng)傷較小、操作簡單，同樣可降低膽管內高壓、提高臨床治愈率[3-5]。然而，因為老年患者多體弱、多病，所以對PTCD、ERCP等治療措施的反應性與中青年患者不同，尤其接受治療后其炎癥反應及炎性因子的變化也可能不同，目前該方向研究報道較少，因此，本研究進行回顧性研究以對比PTCD與ERCP對AOSC老年患者炎癥反應的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月就診的AOSC老年患者作為研究對象進行回顧性分析。納入標準: 年齡>60歲，參照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》及外科學(第八版)等符合AOSC的診斷標準。診斷標準如下:(1)伴有急性腹痛、急性黃疸、高熱寒顫、嚴重腹膜刺激癥；(2)實驗室檢查白細胞計數(shù)超過20×109/L；(3)總膽紅素、非結合型膽紅素含量上升；(4)影像學檢查確認肝內外膽管擴張等[6-9]，已接受PTCD或ERCP治療。排除標準:(1)PTCD或ERCP手術禁忌證者，PTCD失敗轉ERCP或ERCP失敗轉PTCD者，上述兩種治療失敗者；(2)既往肝病患者，或門靜脈高壓、重度食道靜脈曲張患者；(3)血液系統(tǒng)疾病患者或是凝血功能異常者；(4)嚴重心、肝、腎功能障礙者；(5)既往肝癌、膽管癌、胃癌、胰腺癌等患者；(6)免 疫功能異?；颊撸蚣韧妹庖咭种苿┗蚣に鼗?；(7)其他器官、系統(tǒng)感染影響炎癥指標和炎性因子測定的患者；(8)本研究所觀察指標記錄不全者。根據(jù)不同的治療方法，分為PTCD組和ERCP組。采用PTCD治療的患者納入PTCD組，入組37例，男17例、女20例，年齡61～75歲，平均年齡(67.30±3.89)歲，平均就診時間(4.41±1.42)d；采用ERCP治療的患者，應用計算機隨機數(shù)字法選取37例納入ERCP組，男16例、女21例，年齡60～73歲，平均年齡(67.05±3.82)歲，平均就診時間(4.43±1.39)d；兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

入院后兩組患者均接受禁飲食、抗感染、補液、營養(yǎng)支持等對癥支持治療，并均在24h內接受PTCD或ERCP治療。PTCD治療方法: 在超聲結合數(shù)字減影下選擇直徑較大、走行較直的肝內擴張膽管為靶膽管；選擇腋中線為穿刺點，局部麻醉后B超引導下將膽管穿刺針穿進靶膽管，取出針芯見膿性膽汁流出，置入導絲后置入套管，數(shù)字減影下確認導絲位置后沿導絲將套管完全置于膽管內，放出適量膽汁后注入對比造影劑，明確梗阻位置；隨后置入導絲，退出套管后置入引流管，造影確認引流管側孔完全置于膽管內后，拔出導絲，固定套管，銜接引流袋。ERCP治療方法: 將十二指腸鏡送到十二指腸降段乳頭處，如壺腹部結石，則行針狀刀切開排除結石后將造影導管置入胰膽管；如非壺腹部結石，用含有導絲的切刀將乳頭切開并向膽管方向插管，抽出適量膽汁后注入對比造影劑，明確梗阻位置；如為膽總管結石，根據(jù)患者耐受情況及生命體征情況決定是否術中取出或擇期二次治療；留置鼻膽引流管并連接引流袋。

1.3 觀察指標

于術前及術后3d分別采集外周靜脈血，流式細胞技術測白細胞(white blood cell, WBC)，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗測定C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)以及炎癥因子TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6等，采用電化學發(fā)光法檢測降鈣素原(procalcitonin, PCT)，使用血氣分析儀測血乳酸(lactate acid concentration, Lac)，使用生化分析儀測肝臟生化指標[總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin, IBIL)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotran-sferase, AST)和丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotran-sferase, ALT)]。

比較兩組患者術后發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腹痛癥狀的緩解時間以及住院時間；對術后2周的臨床療效進行比較: 7d內發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腹痛等臨床癥狀緩解，血常規(guī)、CRP等炎癥指標及肝臟生化指標正常為治愈；10d內臨床癥狀緩解，上述指標正常為顯效；14d 內癥狀緩解且炎癥指標及肝臟生化指標正常為有效；超過14d為無效；觀察期內出現(xiàn)并發(fā)癥為無效；總有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%[5,10]。比較兩組患者術中、術后短期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后炎癥指標情況

兩組患者治療前的WBC、CRP、PCT與Lac水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3d，兩組的WBC、CRP、PCT與Lac水平均顯著低于治療前，且ERCP組均顯著低于PTCD組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平

兩組患者治療前的IL-1、IL-2、IL-6與TNF-α水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后3d，兩組的IL-1、IL-2、IL-6與TNF-α水平均顯著低于治療前，且ERCP組均顯著低于PTCD組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前及治療后3d的炎癥指標情況和炎癥因子水平

2.3 兩組患者治療前后肝臟生化指標情況

兩組患者治療前的TBIL、DBIL、IBIL、AST與ALT水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后3d，兩組的TBIL、DBIL、IBIL、AST與ALT水平均顯著低于治療前，且ERCP組均顯著低于PTCD組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前及治療后3d的肝臟生化指標情況

2.4 兩組患者治療后臨床癥狀緩解情況

兩組患者治療后發(fā)熱緩解時間和寒顫消失時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ERCP組較PTCD組的腹痛癥狀緩解更快(P<0.05)；ERCP組平均住院時間短于PTCD組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀緩解情況

2.5 兩組患者治療后臨床療效情況

治療后2周，對臨床療效進行比較，ERCP組與PTCD組的臨床療效以及治療總有效率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

2.6 兩組患者不良反應情況比較

PTCD組術中膽道出血1例，術后膽瘺1例、套管阻塞1例；ERCP組中術后發(fā)生急性胰腺炎1例，兩組不良反應發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學意義(χ2=0.264，P=0.607)。

3 討 論

膽管梗阻使膽管內壓迅速增加，導致細菌感染引起AOSC，患者可表現(xiàn)為寒顫、右上腹疼痛及高熱等[11]。若治療不及時，當壓力超過一定程度，毛細膽管上皮細胞會出現(xiàn)不同程度的壞死、肝臟膽血屏障被破壞，增加了毒素、細菌等侵入血液循環(huán)的風險，嚴重者甚至會出現(xiàn)腹膜炎、膿毒癥、腎衰竭、感染性休克等[12]，尤其老年患者，因為其高齡且體質相對較弱，且多合并其他慢性疾病，因此往往病情重且危急[4,13]，所以，早期的預防與診斷以及有效的治療措施對老年AOSC患者具有重要意義。

膽管減壓是有效解除膽道阻梗的主要手段，目前，對于AOSC的治療措施有很多，如藥物治療、手術治療等。但是由于老年患者身體功能差，單純藥物治療往往不能有效緩解病因；而手術治療的創(chuàng)傷大、術后恢復慢，且術后感染風險大，因此手術風險高、死亡率高[13-14]，所以，目前微創(chuàng)介入治療如ERCP或PTCD已成為治療老年AOSC的首選。

本研究通過對老年AOSC患者接受ERCP或PTCD治療前、后的炎癥反應和肝臟生化指標等進行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前的WBC、CRP、PCT、Lac等反映感染程度的指標以及IL-1、IL-2、IL-6與TNF-α等炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學意義，而治療后3d，兩組上述指標均較前下降，且ERCP組低于PTCD組；兩組TBIL、DBIL、IBIL、AST及ALT水平于治療前差異均無統(tǒng)計學意義，而治療后3d均較前下降，且ERCP組也均低于PTCD組由此說明: 兩種治療方法均可有效引流、充分排除淤積膽汁及膿性物質，進而降低炎癥反應；另外，由于有效引流減輕了膽道壓力，因此可以進一步減輕肝臟損傷并改善肝臟功能，且ERCP對緩解炎癥反應、減輕肝臟損傷以及改善肝臟功能的效果優(yōu)于PTCD治療。由于有研究表明，血清CRP、PCT濃度與老年AOSC嚴重程度呈正相關，可用以判斷病情嚴重程度[15]，因此，本研究結果也間接提示，治療后3d，ERCP組患者的病情改善程度可能優(yōu)于PTCD組。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后體溫降至正常所需時間和寒顫消失所需時間差異無統(tǒng)計學意義，兩組的治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，說明兩種治療方法均可快速有效引流膽汁、降低膽管壓力進而改善癥狀。然而，研究還發(fā)現(xiàn)ERCP組患者較PTCD組患者的腹痛癥狀緩解更快，分析其原因，一方面可能與ERCP能夠在患者病情允許時通過一次手術即去除膽管結石進而緩解病因有關，一方面可能與ERCP在改善炎癥反應方面優(yōu)于PTCD有關，但具體機制仍需進一步研究。

綜上所述，PTCD與ERCP治療老年患者AOSC，均有效且安全可靠，但針對該類患者如何選擇治療方法仍需結合患者病因、全身狀況、肝功能及凝血功能等綜合判定。一般認為，肝內膽管具備一定擴張程度時實施PTCD相對簡單易行，因此，肝門或以上位置結石、腫瘤或膽道狹窄引起的梗阻所造成的AOSC可以首選PTCD；而肝內外膽管結石是患者AOSC最常見的病因，ERCP不僅可以有效進行膽道造影，而且可針對結石進行病因治療[10,16]，同時本研究發(fā)現(xiàn)其在改善炎性反應和肝臟生化指標方面較PTCD更有優(yōu)勢，并且能夠更快速緩解腹痛等臨床癥狀，因此針對老年患者進行治療時，ERCP比PTCD更具優(yōu)勢。然而，因為一所醫(yī)院往往對PTCD或ERCP有所偏重，本研究收集到的病例較少，勢必對研究結果有所影響，因此，需擴大觀察樣本量以進一步探索兩種治療方法對老年AOSC患者的影響。另外，由于本研究的目的僅是對比PTCD或ERCP對老年AOSC患者炎癥反應的影響，所以未將PTCD穿刺失敗或ERCP插管失敗、PTCD失敗后轉ERCP或ERCP失敗后轉PTCD的病例納入研究，因此，下一步應設計、進行多中心的前瞻隊列研究，從治療有效率、失敗情況、并發(fā)癥情況、遠期預后情況等多個層面，結合炎癥指標、炎癥因子、T淋巴細胞亞群等，對兩種治療方法對老年AOSC患者的療效進行綜合研究。