支氣管動脈栓塞術(shù)聯(lián)合肺切除術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血臨床分析

葛 韜, 徐欣楠, 張 鵬, 姜格寧, 姜思明

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇 蘇州 215123；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433)

支氣管擴(kuò)張大咯血是一種危及生命安全的急危重癥，其治療的選擇對于胸外科醫(yī)生來說是個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1-2]。其定義為出血量>200mL/h或24h內(nèi)>600mL且威脅生命的咯血[3-6]。研究表明，大咯血保守治療的死亡率高達(dá)50%～100%[4,7-8]，且6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)36%，其中45%的復(fù)發(fā)咯血是致命性的[9]。手術(shù)是目前根治支氣管擴(kuò)張大咯血的唯一有效辦法，但急診手術(shù)時死亡率高達(dá)40%[3,8,10]。既往研究表明，經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈栓塞術(shù)(bronchial arterial embolization, BAE)可以作為術(shù)前的臨時急救措施，為根治性肺切除術(shù)爭取準(zhǔn)備時間，優(yōu)化手術(shù)環(huán)境，從而改善患者預(yù)后[3,9,11-12]。本研究回顧性分析在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院接受BAE聯(lián)合肺切除術(shù)治療的支氣管擴(kuò)張大咯血患者的臨床資料，擬探究BAE聯(lián)合肺切除術(shù)治療策略的安全性和有效性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院2013年1月—2018年2月期間接受BAE聯(lián)合肺切除術(shù)的21例支氣管擴(kuò)張癥合并大咯血患者的臨床資料。本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院評審委員會批準(zhǔn)，審查機構(gòu)已確認(rèn)(K16-283)。

所有患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、凝血功能、痰培養(yǎng)、血氧飽和度監(jiān)測、血氣分析、CT、肺功能測定等檢查。在CT難以定位咯血來源時，通過支氣管鏡檢查確認(rèn)咯血的來源部位，同時觀察支氣管黏膜狀況。所有患者術(shù)前均按常規(guī)給藥，包括全身抗生素、非刺激性祛痰藥、抗炎藥等。手術(shù)患者肺功能第1秒用力呼吸比(FEV1%)需大于60%。

1.2 治療方法與評估

1.2.1 介入方法 患者仰臥于數(shù)字減影血管造影(DSA)手術(shù)操作床上，選取單側(cè)股動脈為穿刺點，使用經(jīng)皮穿刺技術(shù)(seldinger法)穿刺插入5.0F造影導(dǎo)管后進(jìn)入主動脈弓下左鎖骨下開口處，注入地塞米松5mg。注入碘海醇造影劑DSA減影攝像如見彎曲血管,周圍見湖狀改變即為出血部位，使用4.0F Cobra導(dǎo)管進(jìn)入病變支氣管動脈，對病變的血管從遠(yuǎn)端開始緩慢進(jìn)行逐次栓塞。靶動脈內(nèi)血流緩慢或造影劑出現(xiàn)反流表示栓塞有效。造影提示支氣管動脈不再顯影或湖狀改變消失表示栓塞成功,若發(fā)現(xiàn)仍然有動脈顯影,則再次進(jìn)行栓塞。拔出導(dǎo)管加壓止血15min，返回病房。囑右側(cè)肢體制動8h，臥床24h，同時繼續(xù)止血及抗感染治療等。

1.2.2 介入療效評價指標(biāo)[13]治愈: 患者經(jīng)治療后即刻止血,或于3～5d內(nèi)逐漸停止咯血；顯效: 經(jīng)治療后年咯血總量明顯減少，減少量>90%；有效: 經(jīng)治療后咯血癥狀減輕,但仍有咯血,年咯血總量較治療前減少,減少量>50%；無效: 均未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 外科手術(shù)方法 優(yōu)先選擇電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery, VATS)，對于致密性胼胝樣胸膜粘連需要胸膜外分離，腔鏡下處理風(fēng)險較大者，果斷轉(zhuǎn)開胸，需要注意的是對于感染較重,吻合口瘺(bronchopleural fistula, BPF)發(fā)生風(fēng)險較大的患者需此時留好肌瓣。手術(shù)方式以肺葉切除為主力求完整切除病變區(qū)域;如支氣管殘端情況較好可采用吻合器處理,對于術(shù)前氣管鏡見支氣管黏膜腫脹充血者建議手工縫合，或肌瓣包裹殘端。術(shù)中需要注意異常增粗的支氣管動脈避免大出血。此類手術(shù)并發(fā)癥較高，需要充分引流，即在常規(guī)留置兩根胸管同時支氣管殘端再放置兩根不同方向引流管；此外對于肺切除較多者可以考慮鉗夾膈神經(jīng)甚至切斷以消滅殘腔。本研究開胸12例，胸腔鏡9例。左側(cè)手術(shù)13例(61.9%)，全肺切除2例，肺葉切除14例，肺葉+肺段切除4例，雙側(cè)手術(shù)1例即右肺中葉+左肺舌段切除術(shù)；由于術(shù)中失血量較多，需要術(shù)中輸血6例(28.6%)。

引流管拔除指征:(1)患者的生命狀態(tài)穩(wěn)定并且常規(guī)血液檢查處于正常范圍；(2)每天引流量減少至80mL到100mL或更少，并且顏色呈淡黃；(3)無證據(jù)表明有肺漏氣，并且胸部X線片證實了肺復(fù)張良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

本研究中女性12例，男性9例，年齡11～80歲，平均年齡(52.5±17.5)歲。60歲以上患者9例；14例患者有肺結(jié)核病史；合并基礎(chǔ)疾病14例(慢性阻塞性肺疾病 5例、糖尿病4例、高血壓4例及冠心病1例)。癥狀持續(xù)中位時間50(18,120)個月，以單純咯血為主要癥狀者12例(57.1%)，咯血合并反復(fù)感染癥狀者9例(42.9%)，合并反復(fù)感染的患者術(shù)前均行抗感染治療2周以上。15例患者術(shù)前行1次BAE治療，行多次BAE治療的患者共6例。多次BAE最長間隔時間7年，最短間隔時間3d。BAE治療后復(fù)發(fā)咯血15例(71.4%)，其中復(fù)發(fā)大咯血3例(20.0%)，見表1。

表1 患者相關(guān)信息

2.2 術(shù)前檢查情況

21例患者中，術(shù)前行支氣管鏡檢查11例(52.4%)，其中5例患者氣管鏡檢查結(jié)果呈陽性，主要表現(xiàn)為黏膜腫脹、充血(80.0%)；CT影像學(xué)表現(xiàn)以囊狀支氣管擴(kuò)張癥為主(81.0%)；支氣管擴(kuò)張癥伴毀損肺7例(33.3%)，其中，右全肺毀損2例，左上葉毀損1例，左下葉毀損4例。

2.3 術(shù)后資料

16例(76.2%)患者完全切除病變，5例因雙側(cè)病變或肺功能無法耐受完全切除病變而殘留病灶，包括1例右中葉；1例右下葉+左舌段；1例右下葉后基底段；1例右中葉+左上葉后段+舌段；1例右下葉內(nèi)基底段+后基底段。術(shù)后1例患者發(fā)生膿胸，該患者左肺下葉支氣管擴(kuò)張伴毀損，行左肺下葉切除術(shù)，術(shù)后行兩次膿胸清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后帶管300天。21例患者中有19例進(jìn)行了非全肺切除，2例進(jìn)行全肺切除。非全肺切除患者中6例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為31.6%。2例全肺切除患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)部分肺不張，行氣管鏡吸痰后緩解。所有并發(fā)癥經(jīng)積極治療后痊愈，見表2。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

患者術(shù)后中位帶管時間4d(3.5，8)。術(shù)后平均隨訪時間3.7(2.0～5.6)年。20例(95.2%)患者隨訪期間無咯血復(fù)發(fā)，僅1例患者仍有間斷輕度咯血、咳嗽和咳痰癥狀，未影響患者生活；表3結(jié)果表明，相比單純咯血患者，合并反復(fù)肺部感染癥狀者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)。有無肺結(jié)核病史和是否有支氣管擴(kuò)張伴毀損并未影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表3 臨床癥狀、肺結(jié)核病史、支氣管擴(kuò)張伴毀損與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系

3 討 論

支氣管擴(kuò)張是眾多因素影響所致的呼吸系統(tǒng)常見疾病。常出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血等臨床癥狀[14-15]。其中大咯血是危害患者生命安全的主要臨床表現(xiàn)。研究表明與咯血相關(guān)的死亡率高達(dá)25%～50%[4,16]。既往采用的藥物治療，僅可治愈少或中量咯血患者，對于大咯血患者難以取得理想效果[2,4,7]。支氣管動脈栓塞術(shù)診治大咯血安全有效，可同時治療雙側(cè)病變且創(chuàng)傷較小可以多次施行，BAE治療能夠控制75%～90%的咯血，但復(fù)發(fā)率高達(dá)75%[17-18]。Fruchter等[19]的研究中，52例因大咯血行BAE治療的患者，有26例患者隨訪過程中復(fù)發(fā)咯血，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。本研究中，15例支氣管擴(kuò)張大咯血患者BAE治療后復(fù)發(fā)咯血，比例高達(dá)71.4%，且其中3例(20%)患者復(fù)發(fā)致命大咯血，情況緊急，需盡快接受根治性肺切除治療。由此看來，BAE治療雖能夠有效控制出血，但遠(yuǎn)期療效難以保證。

Maleux等[20]研究發(fā)現(xiàn)血管再通和新生血管是成功栓塞后復(fù)發(fā)咯血的主要原因。此外，BAE本質(zhì)上是一種姑息性的對癥治療，無法根治支擴(kuò)大咯血患者潛在的不可逆的病理改變，而且對于病史較長、病變嚴(yán)重的患者，滋養(yǎng)血管較為豐富，BAE不能完全栓塞所有的異常血管，這將導(dǎo)致后續(xù)復(fù)發(fā)大咯血的風(fēng)險增加。外科手術(shù)治療是支氣管擴(kuò)張大咯血的根治性手段[6,21]。但常由于誤吸導(dǎo)致肺功能儲備受損以及大量咯血導(dǎo)致凝血因子丟失嚴(yán)重，使術(shù)中出血風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增高。既往文獻(xiàn)表明，接受急診肺切除術(shù)的術(shù)后死亡率為7.1%～18.2%，在緊急情況下可增加至40%[5,12]。

支氣管動脈栓塞術(shù)可作為臨時治療措施，能夠及時控制出血，為更詳細(xì)地評估患者，確定最佳手術(shù)方式，爭取充分的術(shù)前準(zhǔn)備時間，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[3,11-12,22]。Andréjak等[6]的研究將大咯血患者分為緊急手術(shù)組、擇期手術(shù)組(控制出血后)和計劃手術(shù)組(出院后)3組，其死亡率分別為35%，4%和0%。該研究結(jié)果表明，通過一線非手術(shù)方法控制出血對于優(yōu)化手術(shù)條件和改善大咯血患者的結(jié)局具有必要性。本研究中，21例接受BAE聯(lián)合肺切除術(shù)治療的患者，術(shù)后患者均順利出院且咯血得到明顯控制，僅1例患者隨訪中殘留咯血、咳嗽及咳痰癥狀，但未影響患者生活。且本研究中由于術(shù)中出血需術(shù)中輸血的患者6例(28.6%)，而在Andréjak等[6]的研究中，48例緊急手術(shù)患者中需術(shù)中輸血患者有27例(56%)。由此看來，BAE聯(lián)合肺切除術(shù)不僅能夠改善大咯血患者的圍手術(shù)期情況，而且能夠改善患者的遠(yuǎn)期療效。

既往研究表明BAE聯(lián)合肺切除術(shù)治療大咯血患者的術(shù)后BPF和膿胸發(fā)生率為18%～30%[23]。但本研究中，BAE聯(lián)合肺切除術(shù)患者術(shù)后膿胸發(fā)生率為4.8%，且本研究以術(shù)后次要并發(fā)癥為主，經(jīng)積極治療后均已痊愈。這可能與圍手術(shù)期環(huán)境的改善以及術(shù)中處理比如氣管殘端間斷縫合、新霉素沖洗、肌肉包蓋以及圍手術(shù)期處理水平的提升有關(guān)。除此之外，本研究中僅有1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染而且未出現(xiàn)患者死亡，這一點可能與BAE治療為術(shù)前充分的抗感染治療，評估患者情況爭取到寶貴時間以及與改善圍手術(shù)期的環(huán)境有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)對于支氣管擴(kuò)張并發(fā)大咯血的患者，術(shù)前合并反復(fù)感染癥狀者相比單純咯血患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率更高。這可能是由于咯血癥狀的存在，多為限期手術(shù)，術(shù)前抗感染治療不充分所致。

本研究尚存在局限性。首先，本研究缺乏同期因支氣管擴(kuò)張大咯血而接受急診肺切除術(shù)治療的患者，無法通過統(tǒng)計學(xué)方法對比分析單純急診肺切除術(shù)和BAE聯(lián)合肺切除術(shù)之間的療效差異。此外，本研究為回顧性研究且病例數(shù)較少，需要前瞻性，大樣本的研究進(jìn)行驗證。

綜上所述，BAE治療作為支擴(kuò)大咯血的臨時治療措施，為改善手術(shù)環(huán)境贏得寶貴時間，但咯血復(fù)發(fā)率較高。BAE聯(lián)合肺切除術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血安全、可行，能夠改善支擴(kuò)大咯血患者遠(yuǎn)期療效。對于術(shù)前合并反復(fù)感染癥狀的支氣管擴(kuò)張大咯血患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，需謹(jǐn)慎處理。