真武湯加減治療慢性心衰醫(yī)案一則

田婷 劉維琴

【摘要】：近年來(lái)隨著人口老齡化，慢性心力衰竭的發(fā)病人數(shù)逐年升高，而常規(guī)的西藥治療雖然療效快，但是其主要目的在于對(duì)癥治療，改善癥狀緩解病情，不可忽略的是其副作用，尤其是利尿劑的使用導(dǎo)致其電解質(zhì)紊亂在臨床中時(shí)有發(fā)生，而真武湯因其顯著的療效性及極少的副作用使得在臨床治療中被多次使用，本病在治療時(shí)找準(zhǔn)病機(jī)，辨證論治，急則治標(biāo)，緩則治本，對(duì)陽(yáng)虛水泛型的心衰病取得了較好療效。

【關(guān)鍵詞】：心力衰竭;真武湯;醫(yī)案報(bào)道

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）簡(jiǎn)稱慢性心衰，是臨床中老年人常見(jiàn)慢性病，具有高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)。是心血管疾病的終末期表現(xiàn)也是心血管疾病最主要的死亡原因。心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留[1]。在我國(guó)，慢性心衰發(fā)病率約為0.9%，其發(fā)病率與年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)正相關(guān)，純西醫(yī)治療4年病死率高達(dá)50%[2]。目前慢性心力衰竭的常規(guī)西藥治療有利尿劑、RAAS抑制劑、β受體拮抗劑、正性肌力藥等，但是副作用多、臨床癥狀易反復(fù)發(fā)作，而中醫(yī)藥在治療這一疾病時(shí)除了毒副作用小還能夠有效緩解患者的臨床癥狀，控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率及病死率?，F(xiàn)將臨床1例利用真武湯加減治療慢性心衰并取得不錯(cuò)療效的個(gè)案病例陳述如下。

1、中醫(yī)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)

中國(guó)古代醫(yī)學(xué)沒(méi)有“心衰”這一病名，但是其臨床癥候與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“心力衰竭”吻合，故十二五規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》在心系病證篇章中正式納入“心衰”病名。心衰的病因與外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、年老久病、稟賦異常有關(guān)。由于氣血陰陽(yáng)虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，導(dǎo)致氣滯、痰阻、血瘀、水飲遏阻心之陽(yáng)氣而發(fā)生心衰[3]。病位在心，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)，肺為氣之主，腎為氣之根，心氣虛可累及肺腎，肺失肅降，腎不納氣，又加重心氣虛衰，脾陽(yáng)不振，脾失健運(yùn)，水飲內(nèi)停，既可凌心犯肺，又能耗傷心氣，使悸喘加重[4]。

2、病歷摘要

患者，男，71歲，反復(fù)心慌，氣促30+年，復(fù)發(fā)加重1天。于2019年11月06日就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院。

30+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶、氣促?；颊呶从柚匾暭跋到y(tǒng)診治，此后癥狀反復(fù)發(fā)作。15+年前再次出現(xiàn)上訴癥狀，就診于北京“安貞醫(yī)院”診斷為“縮窄性心包炎”行手術(shù)治療（具體不詳），術(shù)后恢復(fù)可。1天前患者因受涼后出現(xiàn)上癥加重遂就診于我院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：心慌、氣促，持續(xù)約15分鐘，休息后可緩解，咳嗽，咯黃色粘痰，痰中帶血，難以咯出，雙下肢輕度水腫，口唇青紫，病來(lái)精神納眠欠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，苔白膩，脈沉細(xì)滑。BP：138/86mmH，心率：83次/分鐘。中醫(yī)診斷：心衰病、陽(yáng)虛水泛證。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)。中醫(yī)治則：溫陽(yáng)活血利水兼降氣化痰。處方： 熟附子15g、生姜10g、桂枝8g、茯苓8g、白術(shù)15g、澤瀉15g、豬苓15g、丹參10g、川芎10g、牛膝10g、枳實(shí)15g、厚樸15g、法半夏8g。5劑，每劑1日3次，水煎飯后溫服。

2019年11月12日二診：患者心慌、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢無(wú)水腫，但仍有咳嗽、咯痰，痰粘，無(wú)痰中帶血。與之前比較食欲好轉(zhuǎn)，夜寐欠安，二便調(diào)。舌黯，苔薄膩，脈細(xì)滑。處方：在前方基礎(chǔ)上去掉生姜、桂枝、豬苓、丹參、川芎、牛膝，加入白芍15g、瓜蔞15g、桃仁10g、薤白10g、當(dāng)歸15g、干姜3g、甘草6g等寬胸化痰之品以加強(qiáng)順氣排痰之功。

2019年11月26日三診：患者心慌、氣促癥狀基本消失，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)明顯咳嗽、咯痰癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)，原方繼續(xù)服用鞏固治療。

3、分析與討論

本患者以“心慌、氣促”為主癥，屬于中醫(yī)“心衰病”范疇。患者老年男性，年老體弱，脾肺腎陽(yáng)氣衰微，氣不化水，水邪泛濫則肢腫，水飲上凌心肺故心悸、喘咳，痰飲阻滯胸肺，氣急不暢，則胸悶憋氣。脾陽(yáng)虛衰，健運(yùn)失職，水濕內(nèi)停胸脅故為懸飲。水濕下注故雙下肢水腫。陽(yáng)虛血脈失于溫煦而瘀滯，則口唇青紫，舌質(zhì)黯，苔白膩，脈沉細(xì)滑，為陽(yáng)虛水停之征，其病位在心、肺、脾、腎，病屬本虛標(biāo)實(shí)。真武湯是《傷寒論》的代表方之一，主治陽(yáng)水泛證，具有溫陽(yáng)利水之功效。常規(guī)西藥治療慢性心力衰竭導(dǎo)致的體液潴留的副作用之一就是造成電解質(zhì)紊亂，而真武湯藥性溫和，利水作用強(qiáng)，對(duì)于減輕心臟負(fù)荷改善心慌、胸悶、喘咳等癥狀有較好療效，且不易造成電解質(zhì)紊亂?，F(xiàn)代藥理研究也表明，真武湯具有擴(kuò)張外周血管，降低外周循環(huán)阻力，改善心肌血氧供應(yīng)，加強(qiáng)心肌收縮力等作用[5]。所以，真武湯在治療陽(yáng)虛水泛型的慢性心力衰竭患者中具有顯著療效，在臨床中被廣泛使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳灝珠，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：162.

[2]虞穎茜，方居正.中醫(yī)藥治療慢性心衰研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（24）：88-89，96.

[3]虞穎茜，方居正.中醫(yī)藥治療慢性心衰研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（24）：88-89，96.

[4] 王科軍，張秀榮，蘇德成.古代醫(yī)家對(duì)慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) [J].吉林中醫(yī)藥，2011，31（8）：711-712.

[5]毛永紅 . 真武湯聯(lián)合用藥治療心衰臨床觀察 [J]. 中醫(yī)臨床研究 ， 2012， 4（1）：54-55.