改良前外側(cè)入路RSL翻修柄治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效研究

梅亮　邱魏　張磊　杜義　漆剛　陳國富　朱達(dá)軍　梅紫安

【摘 要】：目的：回分析利用改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路RSL翻修柄治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法：選取2017年9月—2019年5月我院收治35例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，采用改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，應(yīng)用RSL股骨翻修柄假體行半髖關(guān)節(jié)置換。結(jié)果：患者平均隨訪6月-2年，手術(shù)時(shí)間平均（45±16.5）分鐘，出血量平均（120±22.5）毫升，下地行走時(shí)間術(shù)后2-7天，術(shù)后半年采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：疼痛（41.2±1.8）分，功能（42.1±1.6）分，畸形（3.0±0.6）分，活動(dòng)范圍（3.5±0.4）分，總分（91.8±2.6）分;優(yōu)32例，良3例，優(yōu)良率100%。結(jié)論：選擇改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路利用RSL股骨翻修柄行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，下地負(fù)重時(shí)間短，術(shù)后無關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】：改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路：RSL股骨翻修柄;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;高齡老年人

【中圖分類號(hào)】R681【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-18--02

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共35例，均為單髖，其中合并2種疾病的6例，3種的20例，4種的5例。

1.2 治療方法

排除手術(shù)禁忌癥，在穩(wěn)定內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)上，盡早行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻，患者取平臥位，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心行縱形切口，向上至股骨大粗隆上4-5cm，向下至大轉(zhuǎn)子下方4-6cm?？v向切開闊筋膜，確認(rèn)臀中肌前后緣，II型和R型：采用保留臀中肌后1/3，前側(cè)臀中肌連同臀小肌、關(guān)節(jié)囊一起向前側(cè)掀開，肌纖維處鈍性分離，常規(guī)股骨頸截骨。Ⅲ、Ⅳ、V型：找到骨折分離的大轉(zhuǎn)子，沿臀中肌肌纖維方向于前、后緣鈍性分離，將大轉(zhuǎn)子連同臀中肌、臀小肌向上掀開，弧形切開關(guān)節(jié)囊并保留。常規(guī)股骨頸截骨，盡量保留股骨距，若無法保留者，從轉(zhuǎn)子間骨折處連同近端游離骨折塊、股骨頸及股骨頭一并取出，即可滿意顯露髖臼。保留股骨距者，將股骨距及小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位，予鋼絲環(huán)扎固定。逐級(jí)擴(kuò)髓至假體穩(wěn)定后，將取出股骨頭、頸及骨折塊在假體外側(cè)復(fù)位，以測(cè)量原有偏心距及假體頸長度，通過假體近端孔穿過鋼絲，再將合適的RSL生物型人工雙極股骨翻修假體柄插入，自體股骨頭松質(zhì)骨植入柄與髓腔縫隙，壓實(shí)，選用合適頸長的股骨頭假體植入，假體安裝完畢后，將帶有臀中肌、臀小肌的大轉(zhuǎn)子骨折塊通過柄上鋼絲固定回原處?！半u尾酒”（羅哌卡因75mg+地塞米松5mg+生理鹽水50ml）封閉關(guān)節(jié)囊、肌肉斷端、皮下層，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層常規(guī)關(guān)閉切口，放置引流。

1.4 術(shù)后處理

所有患者常規(guī)應(yīng)用抗生素及抗凝藥物，切口內(nèi)常規(guī)留置引流管24～72h，并記錄引流量。麻醉清醒后在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上盡早鼓勵(lì)指導(dǎo)患者行床上下肢肌肉力量鍛煉，引流管拔出后病人扶助行器下地行走，行康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均（45±16.5）分鐘，出血量平均（120±22.5）毫升，輸紅細(xì)胞平均0.23U，下地行走時(shí)間術(shù)后2-7天。住院期間無切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，術(shù)后平均8天出院?；颊咂骄S訪6月-2年，隨訪期間無脫位、感染、松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后半年采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定：滿分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。其中疼痛（41.2±1.8）分，功能（42.1±1.6）分，畸形（3.0±0.6）分，活動(dòng)范圍（3.5±0.4）分，總分（91.8±2.6）分;優(yōu)32例（91.4%），良3例（8.6%），優(yōu)良率100%。術(shù)后1年8月后有3例死亡，2例死因?yàn)榧毙阅X出血。1例因一氧化碳中毒。

3 討論

3.1 治療方法選擇

傳統(tǒng)非手術(shù)治療導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。手術(shù)固定方式有外固定架，動(dòng)力髖螺釘，Gamma釘，解剖鎖定板，PFNa等，但高齡患者，多伴有多種內(nèi)科疾病，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，采用以上內(nèi)固定方法很難堅(jiān)強(qiáng)固定，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，從而加重患者身體與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。葉茂等也認(rèn)為對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折關(guān)節(jié)置換可早期下床及減少早期并發(fā)癥的發(fā)生率。GromovK，HommaY等研究也表明髖關(guān)節(jié)置換近年來已成為老年髖部骨折的重要治療方案。綜上所述，保守治療及手術(shù)內(nèi)固定的治療對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果較差，特別是對(duì)合并多種內(nèi)科疾病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，在避免這些問題的基礎(chǔ)上，還具有避免髖內(nèi)翻及臥床并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 手術(shù)入路

人工髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路眾多，包括前外側(cè)入路、前方入路、外側(cè)入路與后外側(cè)入路等。從眾多研究中已經(jīng)證實(shí)，入路方式的不同直接影響髖關(guān)節(jié)置換的臨床治療效果。目前，臨床采用改良前外側(cè)入路與后外側(cè)入路為主。至于，哪一種是最佳入路，臨床上仍然存在較多的爭議。我科利用改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路即充分利用大粗隆骨折線，將大轉(zhuǎn)子連同臀中肌、臀小肌向上掀起，不需切開臀中肌及臀小肌;大轉(zhuǎn)子臀中肌止點(diǎn)完整的，影響肢體內(nèi)收、外旋的則保留臀中肌后1/3，“S”形沿股骨大轉(zhuǎn)子向前貼骨切開，達(dá)小轉(zhuǎn)子水平，關(guān)節(jié)囊也按此方法切開。術(shù)后重建其完整性，既簡化操作，減少出血，并有效保持患髖的外展肌力，有利于早起術(shù)后恢復(fù)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥上可以減少關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。而陳慶華等研究也表明選擇改良前外側(cè)入路行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不穩(wěn)定粗隆間骨折較后外側(cè)入路手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后無關(guān)節(jié)脫位，綜合療效優(yōu)于PSA半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。郭團(tuán)茂也有相關(guān)報(bào)道。

3.3 假體的選擇

股骨假體分為骨水泥和生物固定。采用骨水泥固定，雖可獲得即刻穩(wěn)定性，但骨水泥置入綜合征卻會(huì)給手術(shù)帶來災(zāi)難性的后果。如一過性低血壓、心律失常、心跳驟停、甚至死亡等。而生物固定則可大大避免這些問題，遠(yuǎn)期骨長入后假體松動(dòng)發(fā)生也較低。該組患者采用生物固定，手術(shù)時(shí)間平均（45±16.5）分鐘，出血量平均（120±22.5）毫升，輸紅細(xì)胞平均0.23U，下地行走時(shí)間術(shù)后2-7天。住院期間無切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，術(shù)后平均8天出院。術(shù)后隨訪期間無脫位、感染、松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分總分（91.8±2.6）分;優(yōu)32例（91.4%），良3例（8.6%），優(yōu)良率100%。說明采用RSL股骨翻修柄假體治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，這些優(yōu)點(diǎn)的取得歸功于它獨(dú)特的設(shè)計(jì)特點(diǎn)。其表面設(shè)計(jì)采用全涂層，表面金剛砂粗糙面支持骨整合，達(dá)到即刻穩(wěn)定，也利于骨的長入，提高的假體遠(yuǎn)期的生物穩(wěn)定性;本例采用的加長翻修柄充分利用股骨髓腔的特點(diǎn)，峽部充分填充，依靠股骨假體中、遠(yuǎn)端固定。避免了股骨近端因骨折無法有效固定的弊端，其獨(dú)特的錐形幾何形態(tài)設(shè)計(jì)，表面有8個(gè)銳利側(cè)棱嵴以及相鄰側(cè)棱嵴形成的溝槽增加了冠狀面和矢狀面的抗旋能力，提高了穩(wěn)定性。

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