超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯在全身麻醉剖宮產(chǎn)中的應用效果

劉海根 朱云娟

[摘要]目的 探討超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯（TAPB）在全身麻醉剖宮產(chǎn)中的臨床應用效果。方法 選取2018年5月～2019年10月于深圳市南山區(qū)婦幼保健院行全身麻醉剖宮產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為研究對象，利用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組常規(guī)行全身麻醉剖宮產(chǎn)，觀察組在對照組基礎上術前行超聲引導TAPB。比較兩組產(chǎn)婦麻醉誘導至胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量、瑞芬太尼用量、血壓、心率，記錄術后初乳時間以及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分。比較兩組新生兒出生后的Apgar評分、神經(jīng)和適應能力評分（NACS）。結果 觀察組的瑞芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。胎兒娩出后，觀察組的收縮壓和心率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后2、4、12、24 h的術后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的初乳時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后4、12、24 h的VAS評分均低于術后2 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組新生兒出生后1 min的Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒出生后5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組新生兒出生后24、48 h的NACS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組新生兒出生后48 h的NACS評分與本組出生后24 h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 超聲引導下TAPB應用于全身麻醉剖宮產(chǎn)中，能夠減少全身麻醉藥物對產(chǎn)婦的影響，減輕術后疼痛，減少胎兒抑制，值得臨床推薦。

[關鍵詞]剖宮產(chǎn);雙側腹橫肌平面阻滯;超聲;全身麻醉

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0160-04

Application effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in cesarean section under general anesthesia

LIU Hai-gen1? ?ZHU Yun-juan2

1. Department of Anesthesiology， Nanshan District Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518000， China; 2. Department of Gynecology， Shenzhen Hospital， Peking University， Guangdong Province， Shenzhen? ?518035， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAPB） in cesarean section under general anesthesia. Methods From May 2018 to October 2019， 60 pregnant women underwent cesarean section under general anesthesia in Nanshan District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen City were selected as the research subjects. They were divided into observation group and control group by random number table method， 30 cases in each group. The control group received general anesthesia cesarean section， and the observation group received ultrasound guided TAPB before operation on the basis of the control group. The time from anesthesia induction to fetal delivery， operation time， intraoperative blood loss， dosage of Remifentanil， blood pressure and heart rate were compared between the two groups. Postoperative colostrum time and visual analogue scale （VAS） score were recorded. The Apgar score， neurological and adaptive capacity score （NACS） after birth were compared between the two groups. Results The dosage of Remifentanil in the observation group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After delivery of the fetus， systolic blood pressure and heart rate in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The VAS scores at 2， 4， 12 and 24 h after surgery in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The colostrum time in the observation group was earlier than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS scores at 4， 12 and 24 h after surgery in both groups were lower than those at 2 h after surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. The Apgar score 1 min after birth in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in Apgar score at 5 min after birth （P>0.05）. There were no significant difference in NACS scores at 24 and 48 h after birth between the two groups （P>0.05）. NACS scores of the two groups at 48 h after birth were compared with those of those at 24 h after birth， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Ultrason-guided TAPB application in general anesthesia cesarean section can reduce the influence of general anesthesia drugs on parturient women， reduce postoperative pain and fetal inhibition， worthy of clinical recommendation.

[Key words] Cesarean section; Transversus abdominis plane block; Ultrasound; General anesthesia

全身麻醉藥物劑量會影響到產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后血流動力學[1]，同時藥物通過胎盤屏障轉(zhuǎn)移至胎兒體內(nèi)，容易引起新生兒抑制[2]，但是麻醉藥物應用不足同樣不利于產(chǎn)婦早期恢復[3]。加強剖宮產(chǎn)的鎮(zhèn)痛管理，能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，雙側腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）應用于需要開腹手術的疾病治療中，能夠改善術后疼痛和早期質(zhì)量恢復，對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響較小[4]，能否應用于全身麻醉剖宮產(chǎn)中暫無定論。本研究選取于深圳市南山區(qū)婦幼保健院行全身麻醉剖宮產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為研究對象，旨在探討全身麻醉剖宮產(chǎn)麻醉誘導前行超聲引導下TAPB的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月～2019年10月于深圳市南山區(qū)婦幼保健院行全身麻醉剖宮產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為研究對象，利用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組產(chǎn)婦，年齡28～39歲，平均（34.2±6.3）歲;孕齡35～39周，平均（37.1±2.2）周;體重68～80 kg，平均（72.3±8.4）kg。對照組產(chǎn)婦，年齡28～40歲，平均（34.1±6.7）歲;孕齡35～39周，平均（37.0±2.0）周;體重66～80 kg，平均（72.6±7.9）kg。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)深圳市南山區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，研究對象均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合剖宮產(chǎn)指征[5]的產(chǎn)婦;②年齡20～40歲產(chǎn)婦;③單胎妊娠的產(chǎn)婦;④胎心監(jiān)測正常的產(chǎn)婦。

排除標準：①有術前應用鎮(zhèn)痛藥物者;②有合并心、腦、腎等系統(tǒng)性疾病或精神疾病者;③有麻醉藥物過敏史者。

1.3方法

對照組：常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率、呼吸、心電圖、血氧飽和度等，建立前壁淺靜脈通道。丙泊酚（西安力邦制藥，產(chǎn)品批號：1903291，規(guī)格：20 ml）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，產(chǎn)品批號：90A08011，規(guī)格：1 mg）利用生理鹽水分別稀釋至2 mg/ml和1 μg/ml，根據(jù)產(chǎn)婦體重，首次靜脈注射丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg，隨后瑞芬太尼以0.05～0.10 μg/（kg·min）、羅庫溴銨（N.V. ORGANON公司，產(chǎn)品批號：1906013，規(guī)格：5 ml∶50 mg）0.8 mg/kg維持，肌肉松弛后置入喉罩，開始行剖宮產(chǎn)胎兒分娩手術。胎兒娩出后，根據(jù)產(chǎn)婦生命體征調(diào)整瑞芬太尼用量加深麻醉，開始縫皮時停藥，待產(chǎn)婦意識完全恢復。

觀察組：常規(guī)監(jiān)測和開放外周靜脈同對照組。利用超聲探頭（Sono Site公司，美國）進行定位，于腋中線由肋緣至髂嵴掃描，移動超聲探頭尋找腰方肌，于腰方肌和腹橫肌筋膜間注射0.375%羅哌卡因（阿斯利康有限公司，國藥準字：H20100103，產(chǎn)品批號：NBAW，規(guī)格：20 mg/ml）20 ml行TAPB，確定痛覺阻滯平面達T8～L1節(jié)段平面。全身麻醉剖宮產(chǎn)誘導方式同對照組。

1.4觀察指標及評價標準

觀察比較兩組產(chǎn)婦的術中和術后指標以及新生兒情況。

①產(chǎn)婦的相關指標。比較兩組產(chǎn)婦術中麻醉誘導至胎兒娩出（I-D）時間、手術時間、術中出血量、瑞芬太尼用量、誘導前和胎兒娩出后的血壓和心率。記錄術后初乳時間。利用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）對剖宮產(chǎn)術后不同時間點（術后2、4、12、24 h）的疼痛情況進行評價，疼痛程度按等級分為0～10分，評分越高，代表疼痛越嚴重。

②新生兒的相關指標。比較兩組新生兒出生后1 min Apgar評分、出生后5 min Apgar評分、術后24 h神經(jīng)和適應能力評分（neurological and adaptive capacity score，NACS）、術后48 h NACS評分以及出生體重。Apgar評分0～10分，評分越高，代表新生兒窒息程度越低。NACS評分0～40分，評分越高，代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用越低。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組產(chǎn)婦術中指標的比較

兩組的I-D時間、手術時間和術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的瑞芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組誘導前的收縮壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。胎兒娩出后，觀察組的收縮壓和心率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。娩出后，觀察組的收縮壓、心率與本組誘導前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。娩出后，對照組的收縮壓和心率低于誘導前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦術后指標的比較

觀察組術后各時間點（術后2、4、12、24 h）的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后4、12、24 h，兩組的VAS評分均低于本組術后2 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的初乳時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

與本組術后2 h比較，#P<0.05

2.3兩組新生兒情況的比較

兩組新生兒的出生體重和性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組新生兒出生后1 min的Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒出生后5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組新生兒出生后5 min的Apgar評分與出生后1 min比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組新生兒出生后5 min的Apgar評分高于出生后1 min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒出生后24、48 h的NACS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組新生兒出生后48 h的NACS評分與本組出生后24 h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

過去認為，全身麻醉剖宮產(chǎn)導致妊娠死亡是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因，其死亡率高于使用椎管內(nèi)麻醉[6]。但隨著麻醉藥物的進展，以瑞芬太尼為代表的半衰期短的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，降低了麻醉風險，成為全身麻醉剖宮產(chǎn)的首選，但與其他藥物聯(lián)合后仍會對產(chǎn)婦血流動力學產(chǎn)生一定影響，甚至引起胎兒抑制[7]。

TAPB應用于腹部手術中，能夠在減少不良反應的同時，促進恢復[8]，加速轉(zhuǎn)歸。Arzu等[9]的研究結果顯示，TAPB聯(lián)合全身麻醉能夠顯著降低術后疼痛和術后鎮(zhèn)痛藥的使用，縮短住院時間。但上述阻滯方式應用于全身麻醉剖宮產(chǎn)中，用于減少鎮(zhèn)痛藥物對產(chǎn)婦和新生兒的不良反應尚未有大型臨床研究證實。

本研究結果顯示，觀察組的瑞芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。胎兒娩出后，觀察組的收縮壓和心率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示術前應用TAPB，能夠減少術中瑞芬太尼等藥物的使用，減少麻醉藥物對產(chǎn)婦血壓、心率的影響。瑞芬太尼無法固定劑量，一般使用0.05～0.10 μg/（kg·min），兩倍的跨度需要根據(jù)產(chǎn)婦術中具體情況決定。本研究中觀察組胎兒娩出后產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定，因此鎮(zhèn)痛藥物應用量少于對照組。劉璐等[10]的研究結果發(fā)現(xiàn)，術前TAPB能夠阻斷腹壁前側神經(jīng)支配，減少剖宮產(chǎn)手術部位的傷害刺激，與全身麻醉藥物相比，針對下腹部手術的阻斷更加高效，因此劉璐等[10]研究中的剖宮產(chǎn)術中鎮(zhèn)痛藥物用量和術后48 h累積用量，與本研究結論相似。

VAS評分能夠直觀反映產(chǎn)婦術后疼痛。本研究結果顯示，觀察組術后2、4、12、24 h的術后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的初乳時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后4、12、24 h的VAS評分均低于術后2 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示術前TAPB能有效降低術后疼痛，減輕疼痛對初乳的影響。TAPB術中應用的麻醉藥物為長效阻滯藥物羅哌卡因，其麻醉時效和作用強度均為普魯卡因的8倍[11]，鎮(zhèn)痛時間約24 h，因此應用羅哌卡因進行TAPB能夠維持術后24 h鎮(zhèn)痛效果，促進更早初乳。彭燁[13]的研究結果顯示，超聲引導下TAPB能夠提高產(chǎn)婦催乳素的水平，促進泌乳，因此縮短初乳時間。與本研究結論一致。

降低胎兒抑制是提高全身麻醉剖宮產(chǎn)胎兒結局的重要一環(huán)，Apgar評分與NACS評分能夠反映胎兒抑制的程度[12-15]。本研究結果顯示，觀察組新生兒出生后1 min的Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒出生后5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組新生兒出生后24、48 h的NACS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組新生兒出生后48 h的NACS評分與本組出生后24 h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示TAPB能夠降低胎兒抑制，其主要效應來自于鎮(zhèn)痛藥物使用減少，并且瑞芬太尼能夠較快代謝與分布，胎兒抑制發(fā)生率低，該結論與徐光紅等[16]的研究結果相似。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著胎兒出生時間的延長，胎兒抑制逐漸消失，體現(xiàn)了瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)中的安全性。

綜上所述，全身麻醉剖宮產(chǎn)麻醉誘導前行超聲引導TAPB，能夠減少全身麻醉藥物對產(chǎn)婦的影響，減輕術后疼痛，減少胎兒抑制，值得臨床推薦。

[參考文獻]

[1]鄭斌，于帥，汪延斌.舒芬太尼全麻對高危妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛及新生兒的影響[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2019，24（2）：185-187.

[2]韓傳寶，蔣秀紅，于力，等.全麻剖宮產(chǎn)術中右美托咪定胎盤轉(zhuǎn)移及其對新生兒的影響[J].中華麻醉學雜志，2016， 36（4）：488-490.

[3]彭燁.超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯對產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛及血清PRL水平的影響[J].河南外科學雜志，2018，24（3）：128-129.

[4]胡曉亮，劉趁心，曾淵，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯對肝臟手術患者術后鎮(zhèn)痛的影響[J].海南醫(yī)學，2019，30（8）：999-1003.

[5]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.剖宮產(chǎn)手術的專家共識（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：721-724.

[6]董金填，李群杰，姚偉瑜.瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（6）：607-610.

[7]胡乃光，王莉萍，王艷粉，等.瑞芬太尼劑量差異復合七氟醚對行全身麻醉剖宮產(chǎn)患者血流動力學的影響[J].中國合理用藥探索，2018，15（10）：52-56.

[8]覃之人.腹橫肌平面阻滯在臨床麻醉中的應用研究進展[J].中國保健營養(yǎng)，2019，29（13）：47-48.

[9]Arzu K，Mehmet AE，Ulku O，et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in living liver donors：A prospective，randomized，double-blinded clinical trial[J].J Clin Anesth，2017，37：103-107.

[10]劉璐，張麗，張兆航，等.超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯在全麻剖宮產(chǎn)中的應用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2019，28（2）：131-132，135.

[11]李明亮，尹堅銀，鄒定全.羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼在無痛分娩中的應用效果[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（1）：102-105.

[12]徐進輝，熊丹丹，尹世平.不同劑量右美托咪定對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（8）：813-815.

[13]劉改利，侯紹亮.羅哌卡因?qū)ρ猜?lián)合麻醉剖宮產(chǎn)患者術中循環(huán)狀態(tài)、血清皮質(zhì)醇水平及母嬰結局的影響[J].中國合理用藥探索，2019，16（6）：164-167，171.

[14]魏芳芳.產(chǎn)科手術麻醉方式的選擇及進展[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（9）：24-26，30.

[15]鄭翠娟，王加玉，張志捷.地佐辛聯(lián)合右美托咪定對剖宮產(chǎn)患者鎮(zhèn)痛效果的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2018，35（12）：2408-2409.

[16]徐光紅，李珺.小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚聯(lián)合喉罩通氣在剖宮產(chǎn)術中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2018，34（5）：824-827.

（收稿日期：2019-11-21）