泌尿系統(tǒng)結(jié)核伴泌尿道感染1例報(bào)道

楊提 盧曼 董婧 姚佳晨 劉艷輝 李文艷

[摘要]本文回顧性分析1例泌尿系統(tǒng)結(jié)核伴泌尿道感染案例的診療過程，臨床藥師針對患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療以及目標(biāo)性治療藥物的合理選擇等方面發(fā)揮自身的專業(yè)特長，協(xié)助臨床醫(yī)生制定并及時(shí)調(diào)整抗感染藥物治療方案，旨在促進(jìn)臨床個體化用藥，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全。

[關(guān)鍵詞]臨床藥師;泌尿道感染;抗感染治療;個體化用藥

[中圖分類號] R711.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（c）-0183-03

One case of urinary tract infection reported with nodules in the urinary system

YANG Ti? ?LU Man? ?DONG Jing? ?YAO Jia-chen? ?LIU Yan-hui? ?LI Wen-yan▲

Department of Pharmacy， Shanghai Pudong New Area Gongli Hospital， Shanghai? ?200135， China

[Abstract] The diagnosis and treatment process of 1 case of urinary nodules with urinary tract infection was retrospectively analyzed， and the clinical pharmacist give play to their professional expertise in experiential anti-infective therapy and rational selection of targeted therapeutic drugs for patients， and assist clinicians in formulating and timely adjusting anti-infective drug treatment plan， aiming at promoting clinical individualized drug use， improving drug treatment effect， and ensuring drug safety of patients.

[Key words] Clinical pharmacists; Urinary tract infection; Anti-infection treatment; Personalized medication

泌尿道感染是社區(qū)和醫(yī)院最常見的細(xì)菌感染性疾病，由于國內(nèi)臨床上抗菌藥物的不合理性使用，導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，給泌尿道感染的治療帶來極大的困難。本文介紹1例長期患有泌尿系統(tǒng)結(jié)核伴多重耐藥菌泌尿道感染的案例，該案例中臨床藥師全程參與抗感染方案的制定和調(diào)整，向臨床醫(yī)生提出合理用藥建議，最終達(dá)到滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病歷資料

患者張某，男，64歲，身高170 cm，體重57 kg。2019年9月6日，患者覺尿頻、乏力癥狀較前加重，為進(jìn)一步治療，門診擬“泌尿系結(jié)核”收住泌尿外科?；颊?年前無明顯誘因下突然出現(xiàn)乏力、尿頻、尿急，無發(fā)熱，患者癥狀反復(fù)，2個月前外院泌尿系CT顯示：雙腎積水，考慮結(jié)核;尿抗酸桿菌涂片顯示：陽性;血生化：肌酐（creatinine，Cre）555.8 μmol/L，并予以抗結(jié)核治療（具體藥物不詳），其后Crea進(jìn)行性上升，最高達(dá)800 μmol/L，經(jīng)保守治療后Crea下降至455 μmol/L。2019年9月6日收住泌尿外科，否認(rèn)慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、冠心病等慢性病史;否認(rèn)食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。入院診斷：泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腎盂積水（雙側(cè)）、泌尿道感染、腎盂腎炎、腎功能不全。

患者入院后給予頭孢他啶粉針1 g，bid，聯(lián)合左氧氟沙星針0.2 g，qd，同時(shí)予蔗糖鐵以及益比奧糾正貧血，卡絡(luò)磺鈉氯化鈉預(yù)防出血，蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以及雙環(huán)醇片護(hù)肝等對癥治療。入院當(dāng)天，尿白細(xì)胞（white blood cell，WBC）94.2/L，Cre 545 μmol/L。待藥敏試驗(yàn)結(jié)果上報(bào)后，依據(jù)檢測結(jié)果以及患者治療效果，對抗感染治療方案進(jìn)行調(diào)整?；颊咦≡浩陂g使用的抗感染藥物見表1。2019年9月10日（入院第5天），患者因腎盂積水行右腎穿刺造瘺術(shù)以改善腎功能。術(shù)后患者體溫最高38.5℃，血WBC 12.37×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.2%，超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）61.2 mg/L，Cre 455 μmol/L;尿WBC 47.7/L，白細(xì)胞酯酶++。2019年9月11日（入院第6天），患者體溫38.4℃，尿培養(yǎng)結(jié)果顯示惡臭假單胞菌;藥敏結(jié)果提示：對頭孢他啶、左氧氟沙星耐藥，對阿米卡星敏感，對哌拉西林/他唑巴坦中介。臨床藥師會診建議使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉粉針（8：1）4.5 g，q 12 h聯(lián)合氨曲南0.5 g，bid，抗惡臭假單胞菌治療，停用頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星，密切關(guān)注患者體征及血象、尿液變化，并加強(qiáng)監(jiān)測肝腎功能變化。2019年9月13日（入院第8天），患者仍有發(fā)熱，體溫38.2℃，尿WBC 75.0/L，白細(xì)胞酯酶+++，亞硝酸鹽+，尿培養(yǎng)檢出光滑假絲酵母菌，Cre 254 μmol/L。臨床藥師會診后，建議加用米卡芬凈50 mg，qd，監(jiān)測腎功能、尿常規(guī)變化。2019年9月18日（入院第13天），患者體溫、血尿常規(guī)檢查正常，尿真菌涂片結(jié)果陰性，感染得到控制，臨床藥師建議停用抗菌藥物。患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，于2019年9月19日（第14天）出院。

2討論

2.1臨床藥師對初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的分析與評價(jià)

患者“泌尿系結(jié)核”診斷明確，同時(shí)入院時(shí)尿WBC、白細(xì)胞酯酶、血hs-CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示患者細(xì)菌感染明確，情況較重?；颊呷朐簳r(shí)血生化、Crea等結(jié)果提示患者腎功能異常。因此，在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意對腎功能的影響，避免選用腎毒性大的抗菌藥物。

在尿液病原學(xué)結(jié)果待報(bào)情況下，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療選用抗菌藥物，需要兼顧常見致病菌及其耐藥特點(diǎn)和組織分布情況。尿路感染常見病原體是G-桿菌，超過90%的尿路感染由大腸埃希菌引起，其中，廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）大腸埃希菌比例升高，并且可能出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs革蘭陽性菌[1]。本例患者給予頭孢他啶粉+左氧氟沙星經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，抗菌藥物選用合理。頭孢他啶通過抑制轉(zhuǎn)肽酶活性阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，對革蘭陽性和陰性菌均具有抗菌效果[2]。頭孢他啶靜脈給藥后迅速分布在多個組織和體液，起效快，以“高度活性的原形藥物”經(jīng)尿液排除，不易在體內(nèi)蓄積，安全性更高[3-4]。左氧氟沙星不僅可顯著抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶活性而抑制細(xì)菌合成、復(fù)制，同時(shí)增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，具有良好的抗菌效果，特別是對于衣原體、厭氧菌、革蘭陽性菌等均具有較強(qiáng)的抗菌活性[5-7]，其藥動學(xué)特點(diǎn)與頭孢他啶相似，均以“原型”通過尿液排出體外[8]。單用左氧氟沙星并不能有效降低尿路感染的復(fù)發(fā)率，兩者聯(lián)合使用，可發(fā)揮良好的抗菌效果，且不易復(fù)發(fā)[9-10]。但是，頭孢他啶的劑量未參照其藥物代謝動力學(xué)（PK）/藥物效應(yīng)動力學(xué)（PD）特點(diǎn)以及患者腎功能進(jìn)行調(diào)整。頭孢他啶幾乎全部通過腎小球?yàn)V過而排泄，因此，針對腎功能不全的患者，應(yīng)根據(jù)患者內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）調(diào)整給藥劑量，避免因患者排泄功能下降而導(dǎo)致藥物蓄積中毒[11]?；颊呷朐簳r(shí)Cre為545 μmol/L，根據(jù)公式[12]計(jì)算該患者Ccr為9.72 ml/min?！犊刮⑸镏委熤改稀穂13]推薦：患者Ccr<10 ml/min時(shí)，推薦頭孢他啶的維持劑量為2 g，q 24～48 h，本例患者給予頭孢他啶1 g，bid。臨床藥師分析認(rèn)為，臨床醫(yī)生考慮患者Ccr較低，給予患者頭孢他啶1 g，bid，以控制血藥濃度在安全有效范圍內(nèi)，但是根據(jù)頭孢他啶PK/PD特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，通過保持每天總給藥劑量不變，減少每次給藥劑量，增加給藥頻率的給藥方式更易引發(fā)藥物蓄積中毒。

2.2臨床藥師對抗感染治療方案調(diào)整的分析與評價(jià)

2.2.1臨床藥師對換用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合氨曲南的分析和評價(jià)? 患者2019年9月11日（入院第6天）的尿培養(yǎng)結(jié)果示惡臭假單胞菌，藥敏結(jié)果提示：對頭孢他啶、左氧氟沙星耐藥，阿米卡星敏感，哌拉西林/他唑巴坦中介。惡臭假單胞菌為無芽胞革蘭陰性需氧細(xì)長桿菌，作為一種條件致病菌，隨著抗菌藥物不合理或不規(guī)范使用，其耐藥性也逐漸上升，感染多見于60歲以上老年患者，且以伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者為主[14-15]。本例患者初始給予頭孢他啶+左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療，藥敏結(jié)果提示對以上兩種抗菌藥物均已耐藥，因此停止用藥，調(diào)整抗感染治療方案。臨床藥師分析后認(rèn)為，雖然藥敏結(jié)果提示對阿米卡星敏感，但因其耳腎毒性以及患者2019年9月11日Cre 273 μmol/L仍處于較高水平，應(yīng)盡量避免使用氨基糖苷類抗菌藥[16];另外，若選擇阿米卡星抗感染治療，為避免加劇患者腎功能損傷，需要實(shí)時(shí)監(jiān)測患者阿米卡星血藥濃度，受本院現(xiàn)有條件限制，需要外送血液樣本檢測，會延誤治療的最佳時(shí)間。因此，建議臨床醫(yī)生不選用阿米卡星，而選取藥敏中介的高劑量青霉素/酶抑制劑復(fù)合制劑—哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，繼續(xù)觀察患者治療反應(yīng)。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，ivgtt，q 12 h給藥劑量和頻次均符合指南推薦及PK/PD特點(diǎn)[16]，目標(biāo)方案合理。

但是，臨床醫(yī)生未完全采納臨床藥師建議，在給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的基礎(chǔ)上聯(lián)合氨曲南0.5 g，bid，ivgtt抗感染治療。患者尿培養(yǎng)結(jié)果示革蘭陰性桿菌惡臭假單胞菌，因此，醫(yī)生在此基礎(chǔ)上加用氨曲南以強(qiáng)化對G-菌的抗菌效果。對此種聯(lián)合治療方案的調(diào)整，臨床藥師分析后可能存在爭議?？咕幬飪H在以下四種情況下有指征聯(lián)合用藥[11]：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染;②單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及以上的復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染;③需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，根據(jù)情況選擇不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用;④毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉與氨曲南兩者發(fā)揮抗菌作用的藥理相似，且文獻(xiàn)報(bào)道惡臭假單胞菌除對氨曲南耐藥率>50%[14]。因此，在缺少氨曲南對患者惡臭假單胞菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下，應(yīng)限制氨曲南在惡臭假單胞菌的應(yīng)用。臨床藥師認(rèn)為，與其選用哌拉西林他唑巴坦和氨曲南兩種抗菌藥物聯(lián)用，不如單用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，以降低細(xì)菌耐藥及不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.2臨床藥師對加用米卡芬凈的分析和評價(jià)? 患者2019年9月13日（入院第8天）的尿培養(yǎng)結(jié)果顯示光滑念珠菌，尿WBC 125.5/L。根據(jù)兩次尿培養(yǎng)結(jié)果提示患者是惡臭假單胞菌和念珠菌引起的混合感染?？拐婢委熓侵委熌虻滥钪榫腥镜闹饕委熓侄?，合理選擇和使用抗真菌藥物更是治療尿道念珠菌感染的關(guān)鍵。泌尿道念珠菌感染的臨床表現(xiàn)不同，推薦的首選抗真菌治療方案也有所不同。臨床藥師會診后建議：患者腎盂腎炎診斷明確，根據(jù)《念珠菌病診斷與治療：專家共識》[17]，首選氟康唑，但是考慮患者腎功能不全，氟康唑的不良反應(yīng)、醫(yī)院現(xiàn)有藥物品種及患者經(jīng)濟(jì)承受能力，初始治療經(jīng)驗(yàn)性選擇米卡芬凈50 mg，ivgtt，qd，監(jiān)測患者腎功能、尿常規(guī)變化。治療6 d后，患者病情穩(wěn)定，復(fù)查尿培養(yǎng)未見細(xì)菌及真菌，WBC 13.8/L。至患者出院時(shí)，患者帶口服抗真菌藥物離院繼續(xù)鞏固治療。

3小結(jié)

泌尿道感染是臨床常見的感染性疾病，通常醫(yī)院尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)后結(jié)果上報(bào)至少需要3 d，在藥敏結(jié)果未報(bào)之前，常采用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物不當(dāng)或者抗菌藥物的給藥劑量、頻次等不規(guī)范應(yīng)用，不僅耽誤最佳治療時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用，而且易誘導(dǎo)耐藥菌的出現(xiàn)。就本例患者而言，臨床藥師通過充分查閱相關(guān)指南并積極配合臨床醫(yī)生參與該例腎結(jié)石伴泌尿道感染的病例討論，對患者的生理情況、感染部位以及病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合考慮后，依據(jù)抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)為患者提供個體化的藥學(xué)服務(wù)，充分體現(xiàn)臨床藥師在臨床藥物治療過程中保障患者用藥安全、有效、合理的目的，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所發(fā)揮的重要作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Qiao LD，Chen S，Yang Y，et al.Characteristics of urinary tract infection pathogens and their in vitro susceptibility to antimicrobial agents in China：data from a multicenter study[J].BMJ Open，2013，3（12）：e004152.

[2]張鑫秀.頭孢他啶和甲硝唑聯(lián)合治療急性盆腔炎臨床療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（19）：40-41.

[3]孫紹芬.頭孢他啶治療泌尿系感染120例[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，2（3）：169-170.

[4]楊志杰.兩種方案治療成人尿路感染的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（14）：106.

[5]張艷文.加替沙星與左氧氟沙星分別應(yīng)用于尿路感染治療中的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2017，30（7）：94-95.

[6]陶劍虹，姚潔，朱滿連，等.加替沙星與左氧氟沙星治療老年患者尿路感染的療效研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015， 25（5）：1053-1055.

[7]戴正東，萬偉，鄭鵬.頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星治療心力衰竭患者肺部感染的療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（15）：3701-3702，3705.

[8]祝煒，王超，鄭瓊莉，等.左氧氟沙星聯(lián)合頭孢他啶治療心力衰竭患者肺部感染的療效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（12）：2925-2926.

[9]Wagenlehner FM，Umeh O，Steenbergen J，et al.Ceftolozane-tazobactam compared with levofloxacin in the treatment of complicated urinary-tract infections，including pyelonephritis：a randomised，double-blind，phase 3 trial （ASPECT-cUTI）[J].Lancet，2015，385：1949-1956.

[10]邱蕾.左氧氟沙星聯(lián)合頭孢他啶治療尿路感染臨床療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（5）：531-532.

[11]楊帆.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》解讀[J].中華臨床感染病雜志，2016，9（5）：390-393.

[12]王寅，王蓓莉，郭瑋，等.腎小球?yàn)V過率計(jì)算公式的發(fā)展和比較[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，（7）：668-673.

[13]桑福德.抗微生物治療指南[M].新譯第46版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2016：216-217.

[14]謝朝云，熊蕓，孫靜，等.91株惡臭假單胞菌流行病學(xué)特征及耐藥性[J].中國感染控制雜志，2017，16（12）：1185-1188.

[15]王梅芬，明亮，張傅山，等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染非發(fā)酵菌菌群的分布及耐藥性分析[J].山東醫(yī)藥，2013，53（9）：13-15.

[16]彭小林，范亞新，張亮，等.氨基糖苷類抗生素治療藥物濃度監(jiān)測的研究進(jìn)展[J].中國感染與化療雜志，2017，17（1）：104-109.

[17]張嬰元，汪復(fù).念珠菌病診斷與治療：專家共識[J].中國感染與化療雜志，2011，11（2）：81-95.

（收稿日期：2019-12-19）

[基金項(xiàng)目]上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會臨床藥學(xué)重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目（PWZxk2017-13）

[作者簡介]楊提（1989-），男，碩士，臨床藥師，研究方向：臨床藥學(xué)

▲通訊作者：李文艷，女，碩士，主任藥師，研究方向：藥學(xué)與臨床研究