高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮切口妊娠的效果和安全性

何杰 林安平 杜梅 甘曉玲

[摘要]目的 探討高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療子宮切口妊娠的效果和安全性。方法 選取重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年12月～2018年12月收治的130例行子宮切口妊娠術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（65例）與觀察組（65例）。對照組采用子宮動脈介入栓塞術(shù)治療，觀察組采用HIFU治療。比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平以及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的血β-HCG恢復(fù)正常時間、住院天數(shù)短于對照組，陰道出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療5 d后，觀察組的血β-HCG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 HIFU治療子宮切口妊娠效果顯著，可縮短患者住院時間，減少陰道出血量，促進(jìn)血β-HCG水平恢復(fù)，同時降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]子宮切口妊娠;高強(qiáng)度聚焦超聲;子宮動脈介入栓塞術(shù);圍術(shù)期指標(biāo);β人絨毛膜促性腺激素;不良反應(yīng)

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（c）-0122-04

Effect and safety of high-intensity focused ultrasound in the treatment of uterine incision pregnancy

HE Jie1? ?LIN An-ping2▲? ?DU Mei1? ?GAN Xiao-ling2

1. Department of Obstetrics and Gynecology， the Second People′s Hospital of Jiulongpo District of Chongqing City， Chongqing? ?400000， China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing? ?400100， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of high intensity focused ultrasound （HIFU） in the treatment of uterine incision pregnancy. Methods A total of 130 patients undergoing uterine incision pregnancy who were treated in the Department of Obstetrics and Gynecology of the Second People′s Hospital of Jiulongpo District of Chongqing City from December 2015 to December 2018 were selected as the research subjects， and they were divided into the control group （65 cases） and the observation group （65 cases） according to the random number table method. The control group was treated with uterine artery embolization， and the observation group was treated with HIFU. Perioperative indicators， β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） levels， and adverse events were compared between the two groups of patients. Results The time to return to normal β-HCG， the number of hospital stays in the observation group were shorter than those in the control group， and vaginal bleeding in the observation group was less than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After 5 days of treatment， the blood β-HCG level in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse events in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion HIFU is effective in treating uterine incision pregnancy， it can shorten the length of hospital stay， reduce vaginal bleeding， promote the recovery of blood β-HCG levels， and reduce the incidence of postoperative adverse events， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Uterine incision pregnancy; High-intensity focused ultrasound; Uterine artery embolization; Perioperative indicators; β human chorionic gonadotropin; Adverse reactions

子宮切口妊娠是較為常見的婦科疾病，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、持續(xù)腹痛等，易被誤診為早孕而行藥物流產(chǎn)，可導(dǎo)致陰道大出血、子宮切除，病情危急時甚至可威脅患者生命[1]。既往臨床常采用子宮動脈介入栓塞術(shù)以及高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療此疾病，其中HIFU是一種微創(chuàng)、安全有效且恢復(fù)較快的方式，已被廣泛應(yīng)用于子宮切口妊娠治療中，但目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于對比兩種治療方式臨床療效的相關(guān)研究較少[2-3]?；诖?，本研究旨在探討HIFU治療子宮切口妊娠的效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年12月～2018年12月收治的130例行子宮切口妊娠術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（65例）與觀察組（65例）。對照組中，年齡23～42歲，平均（31.84±4.72）歲;停經(jīng)天數(shù)33～68 d，平均（51.26±6.37）d;孕次1～3次，平均（1.97±0.46）次;體重指數(shù)（BMI）21.5～24.0 kg/m2，平均（22.41±0.57）kg/m2。觀察組中，年齡24～41歲，平均（31.79±4.78）歲;停經(jīng)天數(shù)31～69 d，平均（51.14±6.43）d;孕次1～4次，平均（2.01±0.54）次;BMI 21～24.5 kg/m2，平均（22.32±0.61）kg/m2。兩組的年齡、停經(jīng)天數(shù)、孕次、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)超聲、MRI以及宮腔鏡等影像學(xué)檢查確診為子宮切口妊娠;②陰道不規(guī)則流血并伴有不同側(cè)腹痛;③血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平為2500～40 000 ng/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾病者;②合并心、肝、肺等器官功能嚴(yán)重障礙者;③凝血功能障礙者;④對本研究所用藥物具有過敏史者;⑤對本研究具有干擾性疾病者;⑥中途退出本研究或未完成相關(guān)數(shù)據(jù)隨訪統(tǒng)計者;⑦參與研究者依從性不高者。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療? 兩組患者入院后均予以子宮切口妊娠常規(guī)治療，包括藥物治療、止血止痛及維持電解質(zhì)平衡等，其中藥物治療中，予以兩組患者注射用甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20140107、20170501，規(guī)格：0.1 g/支）肌內(nèi)注射，用量為15～30 mg/d，1次/d。

1.2.2子宮動脈介入栓塞術(shù)? 對照組患者予以子宮動脈介入栓塞術(shù)，采用局部麻醉及消毒鋪巾處理，取患者右側(cè)股動脈，采用Seldinger技術(shù)于子宮切口部位進(jìn)行穿刺處理，穿刺成功后輕緩置入5F導(dǎo)管鞘，順導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)絲與導(dǎo)管并將導(dǎo)管送至子宮動脈處，此操作完成后退出導(dǎo)絲并注入6 ml造影劑，然后行子宮動脈造影操作，術(shù)中造影劑注入速度控制在2 ml/s，注入50 mg注射用甲氨蝶呤（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20140403、20160502，規(guī)格：5 mg/支）至子宮動脈，采用明膠海綿顆粒行栓塞處理，術(shù)畢對穿刺點進(jìn)行壓迫包扎處理，術(shù)后1～3 d行刮宮術(shù)。

1.2.3海扶刀（HIFU）治療? 觀察組患者予以HIFU治療，具體內(nèi)容如下。術(shù)前囑咐患者適度保持膀胱充盈，取俯臥位，將治療區(qū)皮膚置于脫氣治療水介質(zhì)中，采用HIFU腫瘤治療系統(tǒng)（綿陽索尼克電子有限責(zé)任公司，型號：CZ901）進(jìn)行治療，設(shè)定參數(shù)，其中輸出功率為1200 W，介質(zhì)溫度為35℃左右，占空時間為0.18 s，單元發(fā)射時間為0.15 s，層距為3 mm。對妊娠囊進(jìn)行熱輻照操作，1 h/次，1次/d，連續(xù)治療3 d，然后依據(jù)患者血β-HCG改善情況適當(dāng)增加治療次數(shù)。兩組術(shù)后隨訪3個月。

1.3觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、β-HCG水平以及不良事件發(fā)生情況。①圍術(shù)期指標(biāo)：包括血β-HCG恢復(fù)正常時間、住院天數(shù)以及陰道出血量;②血β-HCG水平檢測：采用HS-840全自動生化分析儀（沈陽市昂揚科技有限公司）測定兩組治療前、治療5 d后的血β-HCG水平;③不良事件：包括子宮缺血壞死、發(fā)熱以及腹痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組的血β-HCG恢復(fù)正常時間、住院天數(shù)短于對照組，陰道出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后血β-HCG 水平的比較

兩組治療前的血β-HCG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療5 d后，兩組患者的血β-HCG水平低于治療前，且觀察組的血β-HCG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不良事件總發(fā)生率的比較

觀察組的不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

子宮切口妊娠是一種較為少見的異位妊娠，指的是妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，而妊娠物位于子宮腔外且其四周被子宮肌層以及纖維瘢痕組織包圍[4]。其主要發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為子宮切口處存在裂隙導(dǎo)致妊娠囊種植于其中，還可能因剖宮產(chǎn)切口處血供不足引起瘢痕修復(fù)不完全，導(dǎo)致切口愈合不良[5-6]。藥物治療、介入治療以及HIFU治療為目前臨床用于治療子宮切口妊娠的主要手段，其中藥物治療后刮宮術(shù)中陰道出血較多，嚴(yán)重時需轉(zhuǎn)行子宮切除術(shù)或病灶切除術(shù)，不利于患者預(yù)后[7]。相關(guān)研究證實，介入治療與HIFU治療對于子宮切口妊娠均具有顯著效果，但目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于兩者臨床療效比較的專項研究較少[8]。

本研究將介入治療與HIFU治療用于子宮切口妊娠，觀察其對于患者圍術(shù)期指標(biāo)、β-HCG水平以及不良事件發(fā)生的影響情況，結(jié)果顯示，觀察組的血β-HCG恢復(fù)正常時間、住院天數(shù)短于對照組，陰道出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療5 d后，觀察組的血β-HCG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示HIFU治療子宮切口妊娠效果顯著，可縮短患者住院時間，減少陰道出血量，調(diào)節(jié)血β-HCG水平，同時降低術(shù)后不良事件發(fā)生率。分析其原因在于介入治療可導(dǎo)致患者卵巢衰竭或子宮內(nèi)膜萎縮，進(jìn)而引發(fā)閉經(jīng)現(xiàn)象[9]。相關(guān)研究顯示，其對于年齡較大患者的卵巢功能影響更大，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[10]。此外，患者接受介入治療2～3 d后需行刮宮術(shù)以達(dá)到治愈效果。HIFU主要通過體外HIFU波以合理途徑將其聚焦于體內(nèi)病灶區(qū)域，其是一種無創(chuàng)高溫?zé)岑熂夹g(shù)，主要工作原理為將超聲波聚焦于局部病灶使其溫度升高至65℃以上，使細(xì)胞蛋白發(fā)生變性，最終起到使局部病灶區(qū)域凝固性壞死的效果[11]。HIFU在治療子宮妊娠切口中主要將超聲波聚焦于胚胎以及孕囊四周滋養(yǎng)血管引起胚胎缺血性壞死，此過程中，HIFU可使妊娠囊溫度達(dá)到65～90℃，進(jìn)而引導(dǎo)組織凝固性壞死，脫落后排出體外，以達(dá)到治療效果[12]。此外，在超聲波作用下，可使附著于子宮瘢痕胎盤的血管膠原蛋白變性，造成其血管閉塞，繼而達(dá)到清除胚胎的效果，同時能夠降低患者陰道出血量，減小患者子宮損傷，促使血β-HCG水平快速下降[13]。相較于傳統(tǒng)介入治療，HIFU治療具有無需麻醉、無需住院、無侵入性、可重復(fù)性等優(yōu)勢，可最大程度降低患者機(jī)體損傷[14]。然而HIFU臨床治療子宮妊娠切口時仍存在以下局限性：①治療期間患者需持續(xù)憋尿且保持俯臥位達(dá)1 h，這使得患者因長時間憋尿以及俯臥產(chǎn)生不適感;②相較于介入治療，HIFU治療周期較長，一般周期為7 d左右;③由于HIFU為非直視下治療，不可實時觀察治療效果[15]。因此，HIFU治療前應(yīng)充分詢問患者意愿，得到患者同意后方可進(jìn)行治療，以免治療中患者產(chǎn)生不適退出治療。

綜上所述，HIFU治療子宮切口妊娠的效果顯著，可縮短患者住院時間，減少陰道出血量，調(diào)節(jié)血β-HCG水平，同時降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]魏杏茹，高艷華，董巍巍，等.高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的療效[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，38（11）：1040-1042.

[2]余梁，周麗芬，含笑，等.子宮動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠療效評價及影響因素分析[J].實用放射學(xué)雜志，2019，35（6）：956-959.

[3]呂燕芬，陸永萍，孫月.子宮動脈栓塞術(shù)介入治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠后的超聲觀察分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019， 40（2）：67-70.

[4]郭清，丁珍珍，徐鋒，等.高強(qiáng)度聚焦超聲在婦科疾病中的應(yīng)用[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8（10）：28-31.

[5]肖卓妮，楊菁，徐望明.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療策略的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況研究[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2019，15（1）：31-38.

[6]康麗榮，張林愛.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠40例回顧性分析[J].中國藥物與臨床，2019，19（5）：768-771.

[7]馮志鵬，張建好，韓新巍.卵巢動脈栓塞對子宮疾病介入治療的意義[J].介入放射學(xué)雜志，2019，28（7）：692-695.

[8]苗立友，徐文健，張蕾，等.超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷及子宮動脈化療栓塞術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018， 40（7）：761-763.

[9]謝志江，呂維富，胡漢金，等.子宮動脈化療栓塞治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（3）：270-273.

[10]孫俊杰，郭素杰.子宮動脈栓塞術(shù)介入治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2019，25（13）：2632-2637.

[11]陳桂清，劉曉芳，鄒建中，等.高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的臨床應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（9）：634-636.

[12]楚光華，劉晨，胡春艷，等.高強(qiáng)度聚焦超聲與子宮動脈栓塞術(shù)輔助治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果比較[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2018，14（5）：547-552.

[13]陳燕，蔣靜.高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠22例分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2019，11（5）：33-35.

[14]熊潔，陳錦云，王熙，等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠19例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016， 25（6）：448-451.

[15]包義明，汪洋.高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮切口瘢痕妊娠的療效分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，20（11）：778-780.

（收稿日期：2019-12-31）

[作者簡介]何杰（1980-），女，漢族，重慶人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)內(nèi)分泌

▲通訊作者：林安平（1979-），男，漢族，四川武勝人，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤與盆底疾病