不同劑量置換液連續(xù)性血液凈化治療小兒爆發(fā)性心肌炎的臨床療效觀(guān)察

王群 陳龍泉 莊雪娥 王劍平

爆發(fā)性心肌炎作為臨床兒童常見(jiàn)嚴(yán)重性心血管疾病之一，主要是由于病毒（如腸道病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、細(xì)小病毒等）感染導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損所引起[1-2]。本病具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，可于短時(shí)間內(nèi)并發(fā)心律失常、心衰及休克等嚴(yán)重情況，甚至可能導(dǎo)致患兒死亡[3]。血液凈化技術(shù)屬于臨床急診搶救室常用治療方法，被廣泛應(yīng)用于兒童重癥疾?。ㄈ缍嗥鞴俟δ芩ソ?、小兒呼吸窘迫等）中，效果良好[4]。但是臨床學(xué)者對(duì)于血液凈化技術(shù)中置換液劑量的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。故本文將高劑量置換液連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）實(shí)施于我院爆發(fā)性心肌炎患兒中，深入探討其應(yīng)用價(jià)值，闡述如下。

1 資料與方案

1.1 基線(xiàn)資料

本院于2016年1月—2019年1月納入50例爆發(fā)性心肌炎患兒作為觀(guān)察對(duì)象開(kāi)展研究?；純杭覍倬獣哉J(rèn)可本次研究并簽署《知情同意書(shū)》；本次試驗(yàn)經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)住院號(hào)尾數(shù)單雙號(hào)隨機(jī)分為2組（n=25），其中研究1組男女比例為15 : 10，年齡區(qū)間5個(gè)月～11歲，均值為（5.56±0.73）歲，患兒體質(zhì)量均值（13.56±3.12）kg，發(fā)病時(shí)間為9 h～5 d，均值（2.46±0.78）d；研究2組男女比例為14 :11，年齡區(qū)間6個(gè)月～10歲，均值為（5.41±0.75）歲，患兒體質(zhì)量均值（13.48±3.25）kg，發(fā)病時(shí)間為10 h～6 d，均值（2.49±0.76）d，以上基線(xiàn)資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方案

兩組患兒均實(shí)施基礎(chǔ)治療（心臟支持、呼吸機(jī)輔助通氣、大劑量應(yīng)用血管活性藥物），同時(shí)采用血液濾過(guò)機(jī)與配套濾過(guò)器（生產(chǎn)公司：德國(guó)費(fèi)森尤斯）進(jìn)行CBP。經(jīng)在患兒右側(cè)股靜脈置入留置針使得體外循環(huán)成功建立，治療開(kāi)始前先采取抗凝措施（即注入30 U/kg劑量低分子肝素鈉）給予抗凝，并使用凝血時(shí)間測(cè)定儀進(jìn)行測(cè)定，當(dāng)凝血時(shí)間顯示為160 s以上時(shí)即可實(shí)施濾過(guò)操作，再以10 U/（kg·h）劑量注入肝素鈉并控制凝血時(shí)間處于180～200 s之間。初步設(shè)置血流速度在20 mL/min，隨后逐步調(diào)節(jié)至200 mL/min，其中研究1組置換液置換速度設(shè)置成20～35 mL/（kg·h），研究2組置換液置換速度設(shè)置成45～60 mL/（kg·h），濾器及管路及時(shí)更換（1次/24 h），置換液內(nèi)離子情況以患兒實(shí)際血清變化情況為依據(jù)進(jìn)行調(diào)整。兩組治療均實(shí)施12 h/次，1次/d，連續(xù)治療3 d；操作全程密切監(jiān)測(cè)患兒血?dú)鉅顩r、胸片、心肌酶譜及心肌損傷標(biāo)志物等指標(biāo)，對(duì)CBP治療情況進(jìn)行綜合評(píng)估，待患兒心臟功能恢復(fù)至正常狀態(tài)時(shí)終止CBP治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）患兒急性臨床癥狀（咳嗽、氣促、呼吸困難等）消失，心電圖檢查提示射血分?jǐn)?shù)以及快速、緩慢充盈期血流速度均恢復(fù)正常為顯效；急性臨床癥狀顯著緩解，各項(xiàng)心功能指標(biāo)趨于正常為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效；（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%=總有效率[5]。（2）兩組生命體征：包括心率（heart rate，HR）和呼吸（respire，R）；射血分?jǐn)?shù)[6]。（3）兩組治療前后肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Mb）及血清中肌鈣蛋白I（cTn I）水平[7]。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組療效

研究1組治療總有效率（92.00%）與研究2組（96.00%）相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表1所示。

2.2 生命體征及射血分?jǐn)?shù)

經(jīng)過(guò)治療，研究2組患兒HR、R及射血分?jǐn)?shù)均優(yōu)于研究1組（P＜0.05），如表2所示。

2.3 兩組CK-MB、Mb及cTn I水平

研究2組患兒治療后CK-MB、Mb及cTn I水平顯著低于研究1組（P＜0.05），如表3所示。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究1組發(fā)生低體溫2例，研究2組發(fā)生8例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%、32.00%，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.500，P＜0.05）。

3 討論

爆發(fā)性心肌炎病情進(jìn)展三個(gè)階段：（1）機(jī)體感染病毒后使得心肌細(xì)胞中氧自由基數(shù)量增加，直接損傷心肌細(xì)胞，造成細(xì)胞發(fā)生溶解或壞死；（2）細(xì)胞發(fā)生壞死會(huì)將自身抗原向血液內(nèi)進(jìn)行釋放，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫應(yīng)答，當(dāng)感染情況呈現(xiàn)嚴(yán)重程度是血液中抗原含量超標(biāo)，致使免疫失衡，引發(fā)心肌損傷；（3）患兒心肌嚴(yán)重受損后逐漸發(fā)生纖維化，最終并發(fā)心力衰竭，對(duì)患兒生命安全構(gòu)成威脅[8]。既往實(shí)施的藥物綜合使用（包括抗病毒、抗感染、免疫抑制、抗心律失常及抗心力衰竭等藥物）與臨時(shí)起搏器安裝（必要情況下）治療方案，但是臨床患兒仍然具有較高的死亡發(fā)生率[9]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷更新與精進(jìn)，各種新型技術(shù)（如左心室輔助裝置、CBP、體外膜肺氧合等）在爆發(fā)性心肌炎治療中廣泛應(yīng)用，其中兒童進(jìn)行左心室輔助裝置治療時(shí)操作會(huì)受到限制，通常針對(duì)小兒爆發(fā)性心肌炎不推薦使用；而體外膜肺氧合對(duì)操作人員技術(shù)水平要求較高，且治療費(fèi)用較高因此目前臨床尚未推廣[10-11]。

表1 兩組療效對(duì)比

表2 兩組生命體征及射血分?jǐn)?shù)對(duì)比 （）

表2 兩組生命體征及射血分?jǐn)?shù)對(duì)比 （）

組別 例數(shù) HR（次/min） R（次/min） 射血分?jǐn)?shù)（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究 1組 25 135.10±9.14 90.15±8.34 57.46±4.19 32.51±2.20 36.98±2.97 57.26±4.18研究 2組 25 134.96±9.28 84.23±7.12 57.69±4.27 28.27±1.95 37.15±3.02 64.82±5.29 t值 - 0.054 2.699 0.192 7.211 0.201 5.607 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組CK-MB、Mb及cTn I水平對(duì)比值 （）

表3 兩組CK-MB、Mb及cTn I水平對(duì)比值 （）

組別 例數(shù) CK-MB（μg/L） Mb（μg/L） cTn I（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究 1 組 25 59.42±4.85 29.38±3.21 70.16±6.25 19.51±1.20 7.23±1.94 1.09±0.24研究 2 組 25 60.14±4.59 22.07±3.14 69.83±5.93 13.27±2.36 7.45±1.87 0.63±0.10 t值 - 0.539 8.140 0.192 11.784 0.408 8.846 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

CBP技術(shù)主要是通過(guò)將患者體內(nèi)血液引至體外再借助血液凈化裝置將血液中多余水分及代謝廢物去除以達(dá)到改善人體內(nèi)環(huán)境的目的[12]。其可以將血液中心肌抑制因子、炎性介質(zhì)等進(jìn)行連續(xù)性充分清除，同時(shí)在不對(duì)整體血液滲透壓造成影響前提下促進(jìn)血液狀況改善，有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而提高患兒生命質(zhì)量。本研究中，研究2組患兒CK-MB、Mb及cTn I水平，心率、呼吸及射血分?jǐn)?shù)相比研究1組均更優(yōu)（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)可以高劑量置換液運(yùn)用于爆發(fā)性心肌炎患兒CBP治療中能夠發(fā)揮積極作用。但是對(duì)比不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)研究2組患兒發(fā)生低體溫情況顯著多于研究1組（P＜0.05），說(shuō)明高劑量安全性相對(duì)較低?？赡芘c高劑量置換液會(huì)將患兒血液進(jìn)行大比例稀釋?zhuān)貉h(huán)容易波動(dòng)，而年齡較小患兒耐受程度較差。臨床可借助將加溫裝置安置與血液凈化管道通路處，對(duì)CBP途中血液狀況進(jìn)行改善。

綜上所述，針對(duì)爆發(fā)性心肌炎患兒選擇CBP進(jìn)行治療效果良好，置換液高劑量與常規(guī)劑量相比，患兒生命體征更為平穩(wěn)，心功能良好，但是兩種劑量整體療效相近，同時(shí)高劑量置換液還有增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床在選擇CBP置換液劑量時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患兒實(shí)際狀況進(jìn)行確定。