黎炳潤 趙富珍 邱兵
重癥腦外傷是神經系統(tǒng)的危急重癥,死亡率高,若未得到及時有效的處理,患者可在短時間內死亡。本病主要表現(xiàn)為顱腦組織的嚴重損害,病情危重,氣道缺乏良好的保護性反射,患者隨時可能出現(xiàn)呼吸及心跳停止的情況,因此,需要做好針對性的防治手段,確保氣管持續(xù)通暢[1]。目前臨床可供選擇的維持呼吸道通暢的方法有氣管插管、氣管切開術等,利用輔助機械通氣,達到幫助患者恢復自主呼吸的目的。與氣管插管相比,氣管切開術能避免咽喉部損傷,對呼吸機機械通氣的護理更為方便,有助于早期脫機[2]。但傳統(tǒng)氣管切開術創(chuàng)傷大,手術時間長,操作較為復雜,在臨床的應用受到明顯限制。經皮擴張氣管切開術操作簡單,安全性更高,能夠維持長期呼吸通路[3]。本研究進一步分析氣管切開術治療重癥腦外傷的臨床治療效果,現(xiàn)具體匯報如下。
將2014年12月—2019年12月在我院神經外科及ICU治療的100例重癥腦外傷患者隨機分為兩組。觀察組50例,男28例,女22例,年齡24~68歲,平均年齡(42.6±8.7)歲,APACHEⅡ評分(17.9±4.3)分,發(fā)病至氣管切開時間(42.2±14.3)h;對照組50例,男29例,女21例,年齡22~69歲,平均年齡(42.9±9.1)歲,APACHEⅡ評分(18.1±4.5)分,發(fā)病至氣管切開時間(41.8±14.6)h;所有患者均經CT或MRI檢查、結合臨床癥狀及體征,確診為重癥腦外傷,格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score,GCS)<8分,凝血功能正常,均進行氣管切開術治療;排除合并嚴重心肝腎疾病、合并精神疾病、合并嚴重血液疾病、頸部軟組織感染及頸部畸形等;對比兩組的年齡、性別、APACHEⅡ評分、發(fā)病至氣管切開時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
對照組行傳統(tǒng)氣管切開術,頸部局部麻醉,作一縱切口,將胸骨甲狀肌及胸骨舌骨肌分離,切開2~3或者3~4氣管環(huán),放置氣管套管,縫合切口并固定套管,完成手術[4]。觀察組行經皮擴張氣管切開術,穿刺點于2~4氣管軟骨的環(huán)間隙,在此處作一橫切口,穿刺從垂直于氣管且稍偏向足側的方向進針,維持負壓,待出現(xiàn)突破感時停止,回抽出現(xiàn)氣泡時注射局麻藥,在纖維支氣管鏡觀察穿刺針部位,確認穿刺針進入氣管內后,放置套管針,拔出針芯,送入導絲并固定,拔出套管針,擴開氣管前壁,移去擴張鉗,送入氣管套管,拔出套管管芯及導絲,進行吸痰、吸氧處理,固定套管,拔出纖維支氣管及氣管插管,完成手術[5]。
記錄手術時間、切口長度、術中出血量;觀察術后有無切口出血、切口感染、皮下氣腫、氣胸、食管損傷等并發(fā)癥發(fā)生以及有無肺部感染、死亡等發(fā)生;記錄呼吸機使用時間、帶管時間、住院時間、切口愈合時間。
應用 SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料用(%)表示,采用χ2檢驗,計量資料用()表示,采用t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
觀察組手術時間、切口長度、術中出血量均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
觀察組術后切口出血、切口感染、皮下氣腫、氣胸、食管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組肺部感染率、死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
觀察組呼吸機使用時間、帶管時間、住院時間、切口愈合時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
重癥腦外傷的死亡率較高,患者發(fā)病后昏迷,氣道缺乏保護性發(fā)射作用,嘔吐物或血液容易阻塞氣道,是引發(fā)死亡的重要原因[6]。因此,在這類患者的搶救中,維持呼吸道通暢有重要臨床意義。臨床在常規(guī)進性糾正休克、抗感染、預防并發(fā)癥等治療的同時,需要快速建立呼吸通道,以維持呼吸道通暢。
氣管插管和氣管切開術均是臨床常用的機械通氣建立氣道方法。氣管插管對患者咽喉部的刺激明顯,導致氣道分泌物不易排出,整體療效并不顯著[7]。氣管切開術對咽喉部無明顯損傷,但需要切開頸部氣管,置入氣管套管,對于呼吸困難和呼吸功能失常的患者有良好應用效果[8]。傳統(tǒng)氣管切開術的操作較為復雜,操作時間也較長,對于需爭分奪秒搶救的患者來說,時效性較差,對快速救治產生一定阻礙,加之切口較大,對組織創(chuàng)傷明顯,術后容易引發(fā)多種并發(fā)癥,延長了患者康復時間[9]。經皮擴張氣管切開術是一種微創(chuàng)術式,其在臨床應用的優(yōu)勢明顯:(1)操作簡單快捷,單人即可操作,且對環(huán)境的要求相對較低,也對器械無特殊要求,非常適用于現(xiàn)場急救,在較短的時間內即可開放氣道,快速糾正低氧血癥[10];(2)技術易于掌握,無需有多年專業(yè)背景的外科醫(yī)師操作,ICU醫(yī)師也可操作;(3)手術時間短,對患者的應激性刺激小,不會對腦組織的血液灌注產生影響,有助于快速增加腦供氧,促進神經功能的修復[11];(4)切口小,不切開分離氣管前軟組織,且切口與氣管套管緊密連接,痰液不易在氣管前壁軟組織空腔內積聚,降低了術后發(fā)生出血、感染、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。
表1 兩組各項手術指標比較()
表1 兩組各項手術指標比較()
組別 手術時間(min) 切口長度(cm) 術中出血量(mL)觀察組(n=50) 5.8±1.6 1.4±0.3 17.2±4.5對照組(n=50) 25.7±6.3 5.2±0.8 34.5±18.4 t值 21.648 3 31.449 0 6.458 0 P值 <0.05 <0.05 <0.05
表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較[n(%)]
表3 兩組術后恢復指標比較(d,)
表3 兩組術后恢復指標比較(d,)
組別 呼吸機使用時間 帶管時間 住院時間 切口愈合時間觀察組(n=50) 9.2±2.1 12.1±2.2 30.4±6.5 3.2±1.5對照組(n=50) 13.9±3.3 15.4±4.3 37.2±7.3 4.7±2.1 t值 8.496 4 4.831 1 4.919 3 4.110 0 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
綜上所述,氣管切開術治療重癥腦外傷的臨床治療效果確切,手術創(chuàng)傷小,時間短,出血少,術后并發(fā)癥發(fā)生率低,并能加快自主呼吸恢復速度,縮短治療時間。