微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床研究

賴德益

自發(fā)性氣胸是呼吸內(nèi)科常見病，常需應(yīng)用排氣治療方法，臨床上除胸腔穿刺術(shù)外，通常采用胸腔閉式引流的排氣方法來(lái)治療。鑒于傳統(tǒng)經(jīng)套管針?lè)胖么止枘z管胸腔閉式引流術(shù)創(chuàng)傷大、患者耐受差的缺點(diǎn)，微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)應(yīng)用逐漸增多。在此種情況下，微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)的有效應(yīng)用，呈現(xiàn)出創(chuàng)傷小、操作便捷、傷口易愈合、局部疼痛輕、患者易接受、住院時(shí)間短、導(dǎo)管組織相容性好、并發(fā)癥少、臨床療效顯著以及胸膜刺激性小等系列優(yōu)點(diǎn)，從而在自發(fā)性氣胸患者疾病治療中獲得廣泛運(yùn)用，基于患者療效提升、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、留管時(shí)長(zhǎng)以及住院時(shí)長(zhǎng)縮短方面可獲得確切效果，最終使得自發(fā)性氣胸患者病情治療效果顯著提升，對(duì)其預(yù)后提升做出保證。回顧分析我院2014年4月—2017年10月用微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)（29例）及傳統(tǒng)硅膠管胸腔閉式引流術(shù)（31例）治療自發(fā)性氣胸的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2014年4月—2017年10月收治的自發(fā)性氣胸患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象；所有60例患者均為我科住院患者，入院前經(jīng)病史及胸部X線明確診斷為自發(fā)性氣胸，男性44例，女性16例。根據(jù)胸片檢查提示無(wú)紋理氣胸帶的寬度計(jì)算肺組織壓縮情況，肺組織壓縮均＞30%，其中30%～50%者37例，＞50%者23例。分成（微創(chuàng)、傳統(tǒng)）兩組，微創(chuàng)組患者中男22例，女7例，年齡在13～69歲，平均年齡為（31.17±14.55）歲，平均體質(zhì)量（61.59±12.31）kg。傳統(tǒng)組患者男22例，女9例，年齡在11～67歲，平均年齡為（33.97±17.05）歲，平均體質(zhì)量（58.42±12.12）kg。兩組患者全為單側(cè)自發(fā)性氣胸，微創(chuàng)組左側(cè)13例，右側(cè)16例，其中閉合性氣胸18例，張力性氣胸11例。傳統(tǒng)組左側(cè)15例，右側(cè)16例，其中閉合性氣胸23例，張力性氣胸8例。35例并有慢性肺基礎(chǔ)疾病，最多為慢性支氣管炎、COPD、肺結(jié)核、支氣管哮喘。兩組在年齡、性別、體質(zhì)量、部位、類型、肺壓縮程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料 微創(chuàng)組采用型號(hào)12G-20的一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管包由上海普益醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，導(dǎo)管連接一次性水封瓶；傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)高壓滅菌胸腔閉式引流包，引流管為傳統(tǒng)硅膠管（16號(hào)胸導(dǎo)管），置管后連接同樣一次性水封瓶，包扎外固定。

1.2.2 操作方法 兩組均常規(guī)取患側(cè)胸壁鎖骨中線第2肋間部位為操作點(diǎn)，常規(guī)消毒、局麻后，微創(chuàng)組：持穿刺針沿穿刺部位肋骨上緣垂直進(jìn)針入胸腔，經(jīng)穿刺針引入導(dǎo)絲，退出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲套入擴(kuò)皮針，擴(kuò)張穿刺孔處皮膚及皮下組織后，退出擴(kuò)皮針，經(jīng)導(dǎo)絲引入中心靜脈導(dǎo)管，伸入胸腔深度約3～4 cm，將引流管用絲線縫合固定于胸壁皮膚上，外接水封瓶。傳統(tǒng)組：打開高壓滅菌胸腔閉式引流包，取16號(hào)一次性胸導(dǎo)管一根，插入端錯(cuò)開剪3個(gè)直徑約4 mm側(cè)孔備用，沿患側(cè)胸壁鎖骨中線第2肋間走行切開皮膚1～1.5 cm，沿肋骨上緣用兩把止血鉗交替鈍性分離皮下組織、肌肉層，持閉孔針刺入胸腔，拔出針芯后，用止血鉗夾住一次性胸導(dǎo)管帶側(cè)孔端送入胸膜腔，插入胸腔深度約3～4 cm，調(diào)整位置確定引流通暢后以絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定硅膠管，末端同樣外接水封瓶。在引流的同時(shí)兩組均視具體情況給予一般治療，包括吸氧、休息，治療原發(fā)疾病、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等，待引流瓶無(wú)氣泡溢出、患側(cè)呼吸音正常，復(fù)查胸部X線證實(shí)肺復(fù)張明顯后夾管，觀察48 h無(wú)反復(fù)拔除引流管；兩組患者若引流無(wú)效，則視情況重新置管或加負(fù)壓吸引或胸膜腔粘連術(shù)，如仍無(wú)效，無(wú)手術(shù)禁忌，則轉(zhuǎn)外科治療。

1.3 觀察方法

分別記錄手術(shù)操作時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、留管時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥。住院拔管前觀察患者癥狀變化，引流是否通暢及術(shù)后并發(fā)癥：如皮下氣腫、堵管、疼痛、胸腔積液等。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：氣體吸收，肺完全復(fù)張，在夾管24小時(shí)后復(fù)查胸片未見有氣胸為治愈；好轉(zhuǎn)：肺大部分復(fù)張，肺組織壓縮≤5%。無(wú)效：氣體無(wú)明顯吸收或病情加重；插管時(shí)間超過(guò)14 d；因病情需要而更改引流管位置或/及類型；需行持續(xù)負(fù)壓吸引排氣；需行胸膜粘連術(shù)或轉(zhuǎn)外科治療?？傆行?（治愈率+有效率）[1]。

表1 兩組臨床療效比較[例數(shù)（%）]

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（）

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（）

分組 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 肺復(fù)張時(shí)間（d） 留管時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）微創(chuàng)組傳統(tǒng)組29 31 t值 P值--17.10±3.82 22.84±3.37 6.17＜0.05 2.07±0.75 2.16±0.63 0.51＞0.05 3.52±1.02 5.35±1.45 5.63＜0.05 5.59±2.16 8.58±2.51 4.93＜0.05

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，微創(chuàng)組治愈與好轉(zhuǎn)24例，治療總有效率為82.76%（24/29）；傳統(tǒng)組治愈與有效25例，治療總有效率為80.65%（25/31），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.045，P＞0.05）。見表1。

2.2 相關(guān)觀察指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明微創(chuàng)組較傳統(tǒng)組節(jié)約手術(shù)操作時(shí)間，平均住院時(shí)間較短，節(jié)約住院費(fèi)用。微創(chuàng)組患者的留管時(shí)間比傳統(tǒng)組縮短（P＜0.05），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而肺復(fù)張時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組的并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組均無(wú)發(fā)生胸膜反應(yīng)，術(shù)后因疼痛需口服止痛藥物治療8例，發(fā)生皮下氣腫5例，引流管堵管3例，胸腔積液3例，切口感染1例；傳統(tǒng)組發(fā)生胸膜反應(yīng)2例，復(fù)張性肺水腫1例，術(shù)后15例需應(yīng)用止痛藥物，發(fā)生皮下氣腫4例，引流管堵管5例，胸腔積液5例，無(wú)切口感染，脫管1例重新置管后順利拔管。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.132，P＜0.05）。微創(chuàng)組5例復(fù)張不佳，加用負(fù)壓吸引（-6～-10 cmH2O），4例均復(fù)張順利拔管，1例負(fù)壓后仍持續(xù)引流出氣體，加用高糖胸腔注入行胸膜粘連后愈合。傳統(tǒng)組6例復(fù)張不佳，加用負(fù)壓吸引，4例順利拔管，2例再經(jīng)胸膜粘連仍無(wú)效，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。兩組均無(wú)發(fā)生切口及胸腔感染，微創(chuàng)組拔管后傷口均快速愈合，且基本無(wú)疤痕殘留，傳統(tǒng)組均在胸壁殘留手術(shù)疤痕。

3 討論

自發(fā)性氣胸是呼吸內(nèi)科的常見病，青年人群中常見，瘦高體型的男性好發(fā)，突發(fā)程度不等的呼吸困難，可出現(xiàn)呼吸衰竭，吸煙及存在慢性基礎(chǔ)性肺疾病是其常見病因，其中慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管哮喘較常見。胸腔閉式引流術(shù)是治療自發(fā)性氣胸的重要方法。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，對(duì)于單純性氣胸中肺壓縮超過(guò)30%的患者推薦盡早行胸腔閉式引流術(shù)。對(duì)于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生的氣胸的患者，無(wú)論其氣胸氣體量的多少，都應(yīng)盡早行胸腔閉式引流[3-5]。傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦多、并發(fā)癥多，且內(nèi)科醫(yī)生多不能獨(dú)立完成[6-9]。近20年來(lái)針對(duì)性的微創(chuàng)細(xì)管引流研究興起并日趨成熟，文獻(xiàn)報(bào)道的替代傳統(tǒng)硅膠管方案粗略統(tǒng)計(jì)有：一次性鼻導(dǎo)管、一次性吸痰管、一次性胃管、含氣囊尿管、一次性輸液器、一次性氣管插管、膀胱造瘺管、一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（BTS）和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南均不推薦對(duì)原發(fā)性氣胸患者使用大口徑的外科套管引流，推薦應(yīng)用細(xì)管引流。現(xiàn)臨床常采用中心靜脈導(dǎo)管行閉式引流，證實(shí)其優(yōu)于傳統(tǒng)多次胸腔抽氣法，建議將其作為治療氣胸的首選方法[10-14]。本次研究對(duì)我院呼吸內(nèi)科3年余自發(fā)性氣胸患者病例資料回顧性研究發(fā)現(xiàn)，療效方面，兩組總有效率接近，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.045，P＞0.05）。與文獻(xiàn)報(bào)道有效率略低，考慮與標(biāo)準(zhǔn)制定及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。手術(shù)時(shí)間微創(chuàng)組少于傳統(tǒng)硅膠管組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與微創(chuàng)減少切開皮膚、分離胸壁及縫合等多出步驟耗費(fèi)時(shí)間相關(guān)。除肺復(fù)張時(shí)間兩組無(wú)差異外，留管時(shí)間及住院時(shí)間微創(chuàng)組均較傳統(tǒng)組縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示微創(chuàng)在患者氣胸愈合的速度上有優(yōu)勢(shì)，具體原因不排除患者因放置細(xì)管的痛苦少，而更能加強(qiáng)咳嗽、深呼吸等促肺持續(xù)復(fù)張，胸膜與肺破口充分接觸使之愈合加快可能；并發(fā)癥微創(chuàng)組疼痛比例少于傳統(tǒng)組，除堵管和皮下氣腫比例稍高外，總體微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率少于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.132，P＜0.05），且未發(fā)生復(fù)張性肺水腫及感染。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）操作簡(jiǎn)單，容易掌握并單人獨(dú)立操作，用時(shí)短，便于緊急床邊急救，且不易出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫；（2）患者痛苦小、體位要求不高，耐受性好，尤其體質(zhì)衰弱的患者，甚至可坐位操作。（3）留管期間局部無(wú)疼痛較輕，有利于深呼吸及咳嗽，加快肺復(fù)張；（4）并發(fā)癥少?？砷g斷經(jīng)導(dǎo)管抽氣，促進(jìn)肺復(fù)張；（5）住院時(shí)間減少，醫(yī)療花費(fèi)下降；（6）基本不留疤痕，胸膜粘連范圍小，不易導(dǎo)致氣胸復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為微創(chuàng)行胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸具有療效可靠、手術(shù)操作快捷簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、無(wú)殘留疤痕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。