百萬醫(yī)療險發(fā)展現(xiàn)狀分析

摘 要：近年來，百萬醫(yī)療險被人們所熟知，其“低保費、高保額”的特點吸引著大量消費者的目光，推動了健康險市場的發(fā)展。隨著百萬醫(yī)療險的逐步走紅，其自身固有的問題也在不斷暴露，百萬醫(yī)療險的續(xù)保、保額、宣傳都存在著巨大的爭議。監(jiān)管對于百萬醫(yī)療險的要求不斷提高，百萬醫(yī)療險的產(chǎn)品自身也在不斷升級。本文逐步分析了百萬醫(yī)療險的產(chǎn)生與走紅、特點和不足之處，并對百萬醫(yī)療險的未來發(fā)展提供意見建議。

關(guān)鍵詞：百萬醫(yī)療險;健康險;保證續(xù)保

一、百萬醫(yī)療險的走紅

2016年8月，眾安財險推出第一款百萬醫(yī)療險——眾安尊享e生。隨著眾安尊享e生的火爆，各大保險公司陸續(xù)推出了百萬醫(yī)療險?！暗捅ＹM、高保額”的百萬醫(yī)療險的產(chǎn)生和走紅，其實也是順應(yīng)了現(xiàn)代社會對其的需求。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和大眾對于醫(yī)學(xué)需求的增加，醫(yī)療費用也在不斷升高，而現(xiàn)在能夠給予大眾醫(yī)療費用保障的主要是三類方式。

（一）社會保險

社會保險中的職工基本醫(yī)療保險制度為大眾提供了最基本的醫(yī)療保障，是通過法律、法規(guī)強制推行的。20世紀(jì)90年代，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》標(biāo)志著我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2003年，我國推出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，我國建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。2015年，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》通過，整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。目前我國最大范圍對基本醫(yī)療保險制度進行了覆蓋，在購買其他商業(yè)保險之前，有條件有能力的個人都應(yīng)該參與社會保險。

（二）重大疾病保險

重疾險是一種給付型保險，以疾病為給付條件，只要被保險人符合保險合同中約定的重大疾病罹患的條件，無論醫(yī)療費用是否發(fā)生或者發(fā)生多少，都能按照保額得到賠付。近年來重疾險在我國也得到了普及和發(fā)展，重疾險的產(chǎn)品不斷完善、覆蓋范圍不斷擴大，同時越來越多的人也意識到了重疾險的重要性。重疾險作為給付型產(chǎn)品的基本保障理念和社保不同，是大眾抵御風(fēng)險的重要方式。

（三）各類短期醫(yī)療險

短期醫(yī)療險產(chǎn)品包括大額的醫(yī)療險如百萬醫(yī)療險和小額的醫(yī)療險兩類。短期醫(yī)療險是費用補償型產(chǎn)品，當(dāng)被保險人達到保單規(guī)定的條件時，保險公司對由疾病或者意外事故帶來的醫(yī)療費用在約定范圍內(nèi)進行報銷。短期醫(yī)療險的基本理念和社保類似，是社保的重要補充。

重疾險作為給付型產(chǎn)品，可以說從另一個方面保障了大眾的醫(yī)療需求，但是它的高額保費卻讓人望而卻步。一款保額為50萬、保障終身、繳費年限為30年的重疾險產(chǎn)品每年需要繳納的保費一般是成千上萬，這筆保費對于大部分的人來說都是一項嚴(yán)重的負擔(dān)。這時“低保費、高保額”的百萬醫(yī)療險可以說是順勢推出了。在百萬醫(yī)療險出現(xiàn)以前，消費者可以選擇的保障只有社保、重疾險和小額醫(yī)療險。而百萬醫(yī)療險可以用來報銷大額的醫(yī)療費用，同時保費較為低廉，基本上每年只需幾百元即可獲得“百萬”的保障。百萬醫(yī)療險一般有一萬元的免賠額，一方面把感冒、摔跤等小額醫(yī)療保險事件排除在外，另一方面可以報銷惡性腫瘤、重大意外等產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用。百萬醫(yī)療險是對重疾險的有效補充，降低了大額醫(yī)療險的門檻，因此推出之后獲得了迅速的發(fā)展。

二、百萬醫(yī)療險的特點

（一）低保費、高保額

低保費和高保額是百萬醫(yī)療險最顯著的特點，也是最吸引人的地方。百萬醫(yī)療險每年的保費基本都是幾百元，卻撬動了幾百萬的保額。如眾安的尊享e生2019的基本保額高達300萬，30歲投保時每年僅需300多元，十分便宜且貌似性價比很高的百萬醫(yī)療險憑這一優(yōu)勢迅速拓展了市場。

（二）核保嚴(yán)格

一般來說，健康告知是購買醫(yī)療險、重疾險、壽險等保險產(chǎn)品時必備的，而健康告知的嚴(yán)格程度為醫(yī)療險>重疾險>壽險>意外險。其中醫(yī)療險的核保最為嚴(yán)格，而百萬醫(yī)療險的核保尺度更為嚴(yán)格，很多保前疾病都會被作為除外責(zé)任。即便是女性中常見的生理性乳腺增生，大多產(chǎn)品都將其作為除外責(zé)任，也就是說由于乳腺產(chǎn)生的醫(yī)療費用，保險公司不予以報銷。

（三）免賠額高

大部分的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品都設(shè)有一萬元的免賠額，且社保統(tǒng)籌或公費醫(yī)療保險部分不能用于抵扣免賠額。也就是說，百萬醫(yī)療險把日常的小病小痛等小額醫(yī)療保險排除在外，針對的是醫(yī)療費用較高的大額保障。

（四）連續(xù)投保

作為短期醫(yī)療險產(chǎn)品，百萬醫(yī)療險的續(xù)保條件是需要著重考慮的。大部分百萬醫(yī)療險都有連續(xù)投保的條款。連續(xù)投保是指消費者在投保一些短期健康險產(chǎn)品時，合同會對續(xù)保做出一些相應(yīng)的約定，當(dāng)在保險期間屆滿時，投保人可以向保險人申請繼續(xù)投保，但保險公司可以拒絕。也就是說，連續(xù)投保條款下是否續(xù)保的主動權(quán)是掌握在保險公司的手里。

三、百萬醫(yī)療險的不足之處

（一）連續(xù)投保不等于保證續(xù)保

很多百萬醫(yī)療險把連續(xù)投保作為宣傳點，這也導(dǎo)致了很多消費者卻將其與保證續(xù)?；鞛橐徽劇?018年6月，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)渠道短期健康保險續(xù)保問題的消費提示》，明確連續(xù)投保不等于保證續(xù)保，短期健康保險不含有保證續(xù)保條款，嚴(yán)禁以保證續(xù)保概念對消費者進行誤導(dǎo)宣傳。保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。可以看出，保證續(xù)保有保證費率不變、保證條款不變、保證可以續(xù)保三個條件，而連續(xù)投保條款下保險公司是擁有拒保的權(quán)利。因此，購買短期的百萬醫(yī)療險無法獲得長期的保障，消費者在續(xù)保時可能因為費率變化、停售、身體狀況變差而被拒保。由于連續(xù)投保的弊端，一些百萬醫(yī)療險也推出了保證續(xù)保條款，最長可達6年。6年保證續(xù)保條款一定程度上彌補了百萬醫(yī)療險續(xù)保條款的弊端，但也存在停售的風(fēng)險，消費者應(yīng)當(dāng)理性看待。

（二）費率隨年齡增長

百萬醫(yī)療險的保費隨著年齡增長。對于30多歲的人來說，百萬醫(yī)療險的保費基本都是幾百元，而對于50多歲的老人來說，大部分百萬醫(yī)療險的保費就上千了。就算可以一直續(xù)保，每年不斷增長的保費累計下來也是一筆不小的數(shù)額。同時年齡較大的投保人購買百萬醫(yī)療險時“性價比”就沒有看上去那么高了。

（三）停售概率高

大部分百萬醫(yī)療險一年進行一次審核，保險公司隨時可以根據(jù)產(chǎn)品的營收狀況進行停售或者調(diào)整費率等措施來調(diào)整公司的盈虧。因此，百萬醫(yī)療險的停售概率高，即便是購買含有6年期保證續(xù)保條款的百萬醫(yī)療險也面臨著停售的風(fēng)險。

（四）虛高保額、實際報銷金額低

百萬醫(yī)療險對于大多數(shù)消費者來說，其實是虛高保額、實際能夠報銷的金額少。仔細研讀百萬醫(yī)療險的保險條款，可以發(fā)現(xiàn)百萬醫(yī)療險的保額看上去幾百萬元，保障力度很大。但是百萬醫(yī)療險規(guī)定必須進公立醫(yī)院普通門診就醫(yī)，且百萬醫(yī)療險的保險期限為1年。只有發(fā)生在一年內(nèi)的醫(yī)療費用才能予以報銷，這種百萬元的超高保額在現(xiàn)實醫(yī)療中很少發(fā)生。同時，百萬醫(yī)療險有一萬元免賠額的限制，且社保統(tǒng)籌或公費醫(yī)療保險部分不能用于抵扣免賠額，也就說要在社保報銷之后，再自費一萬元，剩余的部分才能由百萬醫(yī)療險報銷，這一限定表明了百萬醫(yī)療險的風(fēng)險覆蓋度其實是有限的，把日常的小病小痛等小額醫(yī)療保險排除在外。因此，實際上百萬醫(yī)療險最終能夠報銷的金額低，大部分人難以獲得醫(yī)療費用的全覆蓋，看上去幾百萬的保額實際上虛高。

（五）補償型保險

百萬醫(yī)療險是補償型保險，僅對必需且合理的醫(yī)療費用進行補償。而罹患重大疾病后的護理費用、收入損失等風(fēng)險都無法從百萬醫(yī)療險中得到保障。同時，百萬醫(yī)療險采取事后報銷的模式，要求被保險人先用自有資金進行治療，事后再用醫(yī)療費用的發(fā)票進行索賠報銷。而重疾險是給付型保險，保額不僅覆蓋了治療費用，還有被保險人患病后不能工作的收入損失。重疾險對收入損失的補償?shù)亩ㄎ皇桥c百萬醫(yī)療險完全不同的。同時，重疾險達到條款約定的情況就給付保額，不需要醫(yī)療費用發(fā)票進行報銷，只要符合條款約定，身患合同約定的重疾，保險公司就會給到理賠金，相對百萬醫(yī)療險來說更加靈活和及時。因此，兩種險的保險理念完全不同，覆蓋的風(fēng)險不同，不能做到相互替代，消費者應(yīng)該結(jié)合自身實際情況選擇最適合的保險產(chǎn)品

四、百萬醫(yī)療險的未來發(fā)展之路

2020年1月，銀保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知（征求意見稿）》（下稱征求意見稿）。該《征求意見稿》對短期健康險產(chǎn)品的設(shè)計、續(xù)保、停售、理賠等多方面進行了規(guī)范。根據(jù)《征求意見稿》，正式文件印發(fā)之日起，此前一件備案銷售的短期健康保險產(chǎn)品，應(yīng)于2020年6月1日前停止銷售。

百萬醫(yī)療險之前就因為續(xù)保、停售、虛高保額等問題引起了許多爭議，而此次《征求意見稿》對這些方面都做了詳細的規(guī)范。在規(guī)范續(xù)保方面，《征求意見稿》指出保險公司不得在短期健康保險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“連續(xù)投?！薄白詣永m(xù)?！薄俺兄Z續(xù)?！薄敖K身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。在產(chǎn)品停售方面，《征求意見稿》強調(diào)保險公司不得隨意停售在售的短期健康保險產(chǎn)品，侵害保險消費者權(quán)益，在保險期間屆滿時提供必要且合理的轉(zhuǎn)保服務(wù)。在免賠額和保額方面，《征求意見稿》指出保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險產(chǎn)品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。

《征求意見稿》對短期健康保險市場產(chǎn)生了較大的影響，保險公司和消費者都應(yīng)該根據(jù)新的規(guī)范進行調(diào)整。

對于保險公司來說，必須規(guī)范產(chǎn)品的設(shè)計與宣傳。在設(shè)計百萬醫(yī)療險產(chǎn)品時，保險公司應(yīng)該根據(jù)精算原則準(zhǔn)確定價，避免虛高保額、盲目定價的情況發(fā)生;應(yīng)該充分考慮到保險市場的需求，避免什么火爆賣什么的跟風(fēng)行為。在宣傳方面，保險公司應(yīng)該做到如實宣傳，避免文字游戲、過分夸大等虛假宣傳方法。

對于消費者來說，應(yīng)該做到根據(jù)自身的實際情況合理選擇適合自身的短期健康險產(chǎn)品。百萬醫(yī)療險產(chǎn)品能夠火爆說明市場的確存在此項需求，而消費者在購買時應(yīng)該仔細理解詳細的保險條款，明確續(xù)保、除外責(zé)任等條款。市場上存在各類短期和長期商業(yè)健康險，消費者應(yīng)該根據(jù)產(chǎn)品的設(shè)計理念，明確自身的保險需求，避免跟風(fēng)購買行為的發(fā)生，合理配置適合自己的醫(yī)療保險產(chǎn)品組合。

參考文獻：

[1]關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)渠道短期健康保險續(xù)保問題的消費提示，

http：//www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html？docId=357796&itemId=4100&generaltype=0

作者簡介：陳詩秋（1999-），女，浙江省湖州市人，北京市對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)，本科。研究方向：精算。