程松苗,陳鵬旭,李 強(qiáng),蔣 旭,胡 勇
兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折發(fā)生較成人更常見[1],與前交叉韌帶纖維的彈性較大、脛骨止點(diǎn)的不完全骨化有關(guān)[2-3],臨床上建議對改良的Meyers-McKeever Ⅱ~Ⅳ型骨折進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[4]。關(guān)節(jié)鏡下或切開復(fù)位固定的方法很多,Seon等[5]發(fā)現(xiàn)螺釘和縫合線固定后的臨床結(jié)果無顯著差異。相關(guān)文獻(xiàn)表明,關(guān)節(jié)鏡下縫合固定可提供穩(wěn)定的固定、早期的功能鍛煉達(dá)到良好的功能預(yù)后[6-9]。但對于傳統(tǒng)的“8”字縫合技術(shù),存在骨塊前方兩點(diǎn)固定導(dǎo)致骨塊后方翹起,不能解剖復(fù)位,固定不牢靠的特點(diǎn)。同時(shí)由于兒童骺板未閉合,操作均要避開骺板。由于縫合橋技術(shù)具有堅(jiān)強(qiáng)的固定,提供比傳統(tǒng)的兩點(diǎn)固定更可靠的三點(diǎn)固定,而且操作不傷及骺板,本研究提出了“縫線橋”用于兒童新鮮前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。本研究回顧性分析2015年7月—2018年7月四川省骨科醫(yī)院收治的兒童新鮮前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折50例,應(yīng)用“縫線橋”技術(shù)治療。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≤14歲骺板未閉合患者;(2)根據(jù)術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及膝關(guān)節(jié)MRI判斷骨折部位以及是否為韌帶止點(diǎn),以此診斷為前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫患者,根據(jù)改良的Meyers-McKeever分型標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ~Ⅳ型骨折;(3)全關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)固定骨折塊。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性骨折;(2)多發(fā)骨折;(3)不能配合隨訪。
本組新鮮前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折50例,男性28例,女性22例;年齡9~14歲,平均10.6歲。運(yùn)動傷20例,道路交通傷30例;左膝28例,右膝22例;合并外側(cè)半月板撕裂25例,內(nèi)外側(cè)半月板5例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均(12.08±4.00)d。
患者全麻,仰臥位、傷膝屈膝60°體位,大腿上1/3止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。安裝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng),取前內(nèi)側(cè) (anterior medial,AM )或前外側(cè)(anterior lateral,AL)常規(guī)入路,先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢,若發(fā)現(xiàn)半月板撕裂行成型或縫合術(shù)。處理完半月板問題后膝關(guān)節(jié)屈膝60°位,關(guān)節(jié)鏡下顯露骨折斷端,修整骨折斷端,看清骨折塊的大小及是否粉碎,當(dāng)骨塊粉碎時(shí),先將韌帶直接纖維附著的骨塊復(fù)位,其余的碎骨塊若不能復(fù)位,在不引起關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊的情況下予以保留,否則摘除。
在骨床后緣靠近外側(cè)髁間嵴處鉆入1枚克氏針作為定位針A(如圖1e所示),注意進(jìn)針口靠近致密的軟骨下骨,以便之后擊入錨釘時(shí)獲得堅(jiān)強(qiáng)固定。進(jìn)針通常朝向腓骨頭方向,以獲得最大的進(jìn)針距離,避免穿出骨皮質(zhì);若術(shù)前測量骨骺厚度>10mm,進(jìn)針角度首先選擇與外側(cè)脛骨平臺保持30°夾角,深度為20mm,保證進(jìn)針的垂直深度為10mm,以避免穿透骨骺,若術(shù)前測量骨骺厚度<10mm,則可繼續(xù)減小進(jìn)針角度,降低進(jìn)針垂直深度。
在骨床的前緣處內(nèi)外側(cè)角,通過鏡下直視確定定位針B、C的出針點(diǎn),進(jìn)針點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)(如圖1e示)。為避免損傷骺板,進(jìn)針角度可根據(jù)術(shù)前側(cè)位X線片測量確定,再通過脛骨隧道定位器固定角度,鉆入定位針B、C。C型臂X線機(jī)透視克氏針位置恰當(dāng),去除克氏針,在A定位針處擰入1枚可吸收帶雙線內(nèi)排錨釘(GRYPHON P 3.0×10.8mm,MITEK公司),在B、C克氏針處穿2根引線待用。
建立正中入路,關(guān)節(jié)鏡放在正中入路,用縫合鉤由前向后穿過前交叉韌帶纖維,將引線送到骨塊的斷面,通過引線將錨釘上一束線引導(dǎo)到韌帶纖維前方,骨塊上表面;同樣的方法,將錨釘上另一束線引導(dǎo)到韌帶纖維前方,骨塊上表面,暫放置一邊。
利用帶尾孔克氏針從B、C處各引入1根引線,分別用B、C處引線將已在韌帶纖維前方的兩束錨釘線交叉通過骨道引出關(guān)節(jié)腔;此時(shí),整個(gè)縫線橋的結(jié)構(gòu)建立完成,鏡下進(jìn)行骨折塊復(fù)位,然后在脛骨平臺前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外打結(jié)固定。
記錄手術(shù)時(shí)間、關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前以及術(shù)后6周和6個(gè)月對患者膝關(guān)節(jié)X線片評估骨折愈合情況,6~12個(gè)月對康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行客觀評估以及重返運(yùn)動情況,包括通過測量術(shù)后雙側(cè)關(guān)節(jié)測量儀(KT-1000)的差值和拉赫曼試驗(yàn)(Lachman test)評估關(guān)節(jié)松弛度、Lysholm和Tergner評估膝關(guān)節(jié)功能;12~48個(gè)月攝負(fù)重位雙下肢全長X線片,通過測量雙下肢長度差值評估下肢短縮、成角畸形情況,測量股骨與脛骨機(jī)械軸夾角(MFTA)和脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA),評估下肢成角畸形情況。
50例患者均得到門診隨訪,隨訪時(shí)間12~48個(gè)月,平均31.1個(gè)月;手術(shù)時(shí)間55~80min,平均65.2min。膝關(guān)節(jié)活動度正常,無伸膝及屈膝受限,關(guān)節(jié)活動度平均(128.5±10.25)°。末次復(fù)查的Lachman test弱陽性5例。測術(shù)后雙側(cè)KT-1000差值平均(1.94±0.81)mm,無一例超過3mm。Lysholm和IKDC評分術(shù)后較術(shù)前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 患者臨床療效評價(jià)
術(shù)后6個(gè)月復(fù)查通過膝關(guān)節(jié)X線片發(fā)現(xiàn)50例患者骨折均愈合;末次下肢全長X線片檢查無一例患者雙下肢長度有明顯差異,雙下肢長度差為(0.2±0.1)cm;股骨與脛骨機(jī)械軸夾角(MFTA)-3°~3°,脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)(88.5±0.6)°。典型病例見圖1。
因?yàn)楣趋赖牟煌耆腔?,在遭受外力時(shí),兒童相對于成年人更容易出現(xiàn)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[2]。這種撕脫骨折會破壞前向穩(wěn)定性,同時(shí)可能波及髁間嵴骨折和脛骨平臺骨折。1959年,Meyers和Mckeever[10]將前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折分為三型:Ⅰ型骨折無移位;Ⅱ型骨折,前方皮質(zhì)移位,后方皮質(zhì)無移位;Ⅲ型骨折位前、后方皮質(zhì)均移位。后來Zaricznyj[11]修改了這一分類,將Ⅳ型骨折描述為粉碎性骨折。Keiser等[12]在文獻(xiàn)中曾報(bào)道過相關(guān)研究,將19例患者納入研究,發(fā)現(xiàn)過度屈曲和旋轉(zhuǎn)是最常見的受傷機(jī)制,容易導(dǎo)致前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折,其中超過50%為骨骼發(fā)育不成熟,有7例的致傷機(jī)制為直接跌倒引起。Adeinto等[13]對83例患者回顧研究顯示,跌倒、交通事故、滑雪和足球是導(dǎo)致這類損傷的常見活動。這與本組研究中提到的損傷類型一致。為了獲得良好的活動范圍和關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性,除了Ⅰ型可以非手術(shù)治療,Ⅱ~Ⅳ型均需通過手術(shù)治療[14]。文獻(xiàn)中報(bào)道學(xué)者們使用開放或關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折復(fù)位固定,而且關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢,其關(guān)節(jié)鏡下固定方式包括空心螺釘、縫線、錨釘?shù)?。關(guān)節(jié)鏡下螺釘和縫合線固定是修復(fù)撕脫骨折的重要手術(shù)方式,兩者均具有非常好的臨床和影像學(xué)結(jié)果[15]??招穆葆旓@示有良好的骨折治療效果,且術(shù)后幾乎立即承重,但部分患者術(shù)后出現(xiàn)空心螺釘松動、退釘、膝關(guān)節(jié)活動時(shí)卡壓的情況,可能需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物,關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位并用縫合線和可吸收錨釘固定徹底可避免這一情況發(fā)生。Bong等[16]進(jìn)行了尸體膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究,并比較了在恒定載荷下縫合線和空心螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度,發(fā)現(xiàn)FiberWire縫合線固定的強(qiáng)度大于螺釘固定。
骨折塊固定的另一個(gè)問題是固定點(diǎn)的數(shù)量,文獻(xiàn)中沒有關(guān)于最佳固定點(diǎn)的描述。固定點(diǎn)的數(shù)量范圍為1~4,在很大程度上取決于縫合裝置和整體技術(shù)。傳統(tǒng)的“8”字縫合固定操作簡便,可以固定大部分骨折,但其只是骨塊前方的兩點(diǎn)單平面固定,會引起骨塊后翹,不能解剖復(fù)位。筆者使用的是三點(diǎn)固定法的縫合橋技術(shù),具有更加接近解剖復(fù)位的效果。國內(nèi)學(xué)者采用三點(diǎn)固定的方式避免后翹[17],因?yàn)橐荛_骺板,但在青少年及兒童中沒有報(bào)道此方法。本研究采用縫合橋技術(shù)治療青少年前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折具有以下優(yōu)勢:一是它使用縫合固定的一種,具有縫合固定方式的優(yōu)點(diǎn),而且具有三點(diǎn)固定的穩(wěn)定;二是縫合橋技術(shù)具有解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定的優(yōu)勢;三是術(shù)后前向穩(wěn)定性方面表現(xiàn)良好,KT-1000差值(1.94±0.81)mm,無一例超過3mm;Lachman test只有弱陽性5例。本組例病例均為未成年,避開骺板至關(guān)重要,本技術(shù)通過克氏針定位,C型臂X線機(jī)透視的辦法能避開骺板,避免醫(yī)源性損傷,同時(shí)術(shù)后定期隨訪攝片檢查評估有無骺板發(fā)育畸形的情況,MFTA均在-3°~3°,MPTA(88.5±0.6)°;均未見明顯短縮和成角畸形。從表1中可以看出術(shù)后Lysholm和IKDC評分達(dá)到(92.58±4.46)分和 (88.57±6.24) 分(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)活動度基本正常,達(dá)到了恢復(fù)患者正常運(yùn)動的效果。
本研究所納入患者均采用可吸收錨釘,其原因有以下兩點(diǎn):(1)金屬錨釘無法降解,亦難以取出,術(shù)后復(fù)查MRI存在偽影,影響術(shù)后評估;(2)大多數(shù)患兒家長對體內(nèi)金屬內(nèi)植物殘留表示憂慮,傾向于選擇可吸收螺釘。不足之處:(1)該手術(shù)相對于“8”字縫合技術(shù)以及螺釘固定技術(shù)而言難度較大,學(xué)習(xí)曲線更長,初學(xué)者仍有傷及骺板的風(fēng)險(xiǎn);(2)術(shù)中使用可吸收鉚釘增加了患者的費(fèi)用,平均手術(shù)時(shí)間65.2min相對于鏡下空心螺釘固定有所增加。筆者使用的關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)主要獨(dú)特好處是可以做到出色的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的骨折塊固定和韌帶的穩(wěn)定性,達(dá)到滿意的臨床效果和影像學(xué)效果。