重視損傷后腦積水的診治：影響患者轉(zhuǎn)歸的重要因素

雷 鵬

創(chuàng)傷后腦積水(post-traumatic hydrohydrocephlus,PTH)是創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI) 后比較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥,許多國內(nèi)外文獻(xiàn)報道PTH影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[1-5]。已觀察到在TBI患者的后期神經(jīng)康復(fù)治療中，合并腦積水(hydrocephalus,HC)時進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療效果不佳[1-2]。有關(guān)PTH發(fā)生率文獻(xiàn)報道多為2.5%～36%[1-4]。早期文獻(xiàn)報道0.7%～1.5%，CT問世后發(fā)現(xiàn)TBI后腦室擴(kuò)大30%～86%[1-6]。有作者報道在TBI后行骨瓣減壓的患者中，PTH發(fā)生率6.3%～54%[1-2]。而且兒童發(fā)生率高于成年人。PTH影響腦的正常血液循環(huán)、代謝和神經(jīng)功能，阻礙患者的全面康復(fù)，因此要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時處理。

1 PTH的發(fā)病機(jī)制

PTH是指TBI后出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙滯留于腦室，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，從而引起患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀[1-3,5-6]。PTH的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，有幾種理論解釋。首先，交通性腦積水是由于顱內(nèi)順應(yīng)性降低，致使收縮壓波在腦實(shí)質(zhì)傳遞，沖擊大腦，使腦靜脈和毛細(xì)血管容積減少，影響腦脊液的再吸收[1-3]。引起腦順應(yīng)性降低的因素有腦實(shí)質(zhì)損傷、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎癥等，而且這些還會導(dǎo)致顱底蛛網(wǎng)膜形成粘連和瘢痕，使腦脊液循環(huán)通路發(fā)生障礙，超量腦脊液滯留于腦室內(nèi)，造成腦室壁彈性降低和腦室脈動力下降[1]。上述情況可形成惡性循環(huán)，會進(jìn)一步減少腦的供血量，使顱內(nèi)順應(yīng)性進(jìn)一步降低，并使顱內(nèi)壓升高。其次，TBI后發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室系統(tǒng)積血，會堵塞腦脊液循環(huán)通路，常見部位是中腦導(dǎo)水管開口、第四腦室出口和腦基底池[1-3,6]，由此導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙而引發(fā)腦積水。此外，蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細(xì)胞降解產(chǎn)生有害物質(zhì)，可影響蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛對腦脊液的吸收，破壞了腦脊液產(chǎn)生和吸收的動態(tài)平衡，使得腦室內(nèi)滯留大量腦脊液，這也是PTH發(fā)生的原因之一。TBI引起的腦挫裂傷、腦水腫、腦的繼發(fā)性病理損害，諸如缺血低氧、興奮性氨基酸升高、大量自由基釋放以及分子水平的級聯(lián)反應(yīng)等，均可影響腦脊液的循環(huán)，在一定程度上促發(fā)和加重腦積水。

有學(xué)者報道，TBI后去骨瓣減壓可引發(fā)腦積水，特別是大骨瓣減壓靠近中線部的患者[1]。該作者對一組病例進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)此種情況，而且兒童的PTH發(fā)生率顯著高于成年人。認(rèn)為去掉顱骨骨瓣后改變了腦脊液動力學(xué)，加之大腦缺少顱骨保護(hù)，大氣壓可對腦皮層靜脈和矢狀竇產(chǎn)生作用,影響腦脊液再吸收，從而導(dǎo)致腦積水。針對這一現(xiàn)象，還需進(jìn)行更多的臨床研究。

2 PTH的臨床表現(xiàn)

PTH的臨床表現(xiàn)沒有特異性，又會與TBI引起的癥狀相互交織，使之甄別困難[1-2,4-6]。PTH發(fā)生時間的早晚、患者年齡、TBI本身的嚴(yán)重程度以及在手術(shù)中是否實(shí)施去顱骨瓣減壓等諸多因素，均會造成患者的臨床表現(xiàn)迥異。為了正確診斷PTH，在臨床實(shí)踐中依據(jù)PTH出現(xiàn)的時間，將其分成急性PTH和慢性PTH，二者臨床表現(xiàn)不盡相同，在臨床診斷中要予以注意。

急性PTH：臨床表現(xiàn)為高顱內(nèi)壓癥，以及由高顱壓引發(fā)的相關(guān)臨床征象。通常病情兇險，甚至常會造成患者死亡。常見臨床表現(xiàn)為患者在傷后數(shù)日意識障礙加重，或出現(xiàn)新的臨床癥狀如昏迷、去腦強(qiáng)直、瞳孔散大對光反應(yīng)消失、呼吸困難以及脈搏血壓異常等。在傷后2周內(nèi)發(fā)生PTH，臨床特征為持續(xù)昏迷或意識好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后又持續(xù)惡化，并出現(xiàn)其他神經(jīng)損害征象，難以用TBI本身進(jìn)行解釋。檢查會發(fā)現(xiàn)顱骨減壓窗部明顯膨隆，脫水治療效果不佳。

3 診斷

依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，借助神經(jīng)影像學(xué)檢查即可確診[1-8]。目前，頭顱CT掃描和MRI檢查是常用的重要檢查手段。急性PTH的CT掃描特征為受阻塞的腦室近端擴(kuò)大，遠(yuǎn)端腦室正常或縮小。一般的共識是患者腦室前角最大橫徑較前增大4mm以上、三腦室橫徑較前增大3mm以上可考慮腦積水存在或測量單側(cè)腦室橫徑>16mm、三腦室橫徑>6mm時，可考慮急性PTH。此外，雙側(cè)腦室前角出現(xiàn)對稱性低密度，此為腦脊液滲漏引起的間質(zhì)性腦水腫；腦室系統(tǒng)擴(kuò)大程度大于腦池，腦溝變窄或正常；骨窗部腦組織向外膨出。如有這些情況出現(xiàn)，對腦積水診斷更具佐證意義。MRI較CT掃描更加清晰，可以三個維度對腦部進(jìn)行觀察和研究[3-4,6-7]。除了觀察腦室、腦池和腦溝，還可清晰顯示側(cè)腦室旁間質(zhì)性水腫，其特點(diǎn)是T1WI呈低信號或等信號，T2WI呈高信號。在冠狀面可測量兩側(cè)腦室頂之間的夾角<120°，腦萎縮者此角>140°。在矢狀面顯示三腦室呈球形擴(kuò)大視隱窩和漏斗隱窩變淺變鈍，而腦萎縮則上述結(jié)構(gòu)無明顯變形。對創(chuàng)傷后梗阻性腦積水，可以觀察導(dǎo)水管和四腦室堵塞情況，利用MRI特殊功能可觀察腦部腦脊液流動情況，以了解梗阻部位。此外，MRI還能顯示腦的微小病變，利用磁共振血管成像可以觀察腦的血管走形和形態(tài)。

4 鑒別診斷

主要與腦萎縮和正壓性腦積水進(jìn)行鑒別。正壓性腦積水典型臨床表現(xiàn)為智力減退、步態(tài)不穩(wěn)和小便失禁，可結(jié)合臨床表現(xiàn)予以鑒別。此外，從臨床表現(xiàn)上，阿爾茨海默病、腦血管性癡呆、慢性硬膜下血腫以及額顳葉部腫瘤也會出現(xiàn)智力及精神方面的損害，可借助現(xiàn)代輔助檢查予以甄別。

5 預(yù)防和治療

5.1預(yù)防 預(yù)防PTH主要是針對蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血[1-2,6-7]。TBI后可出現(xiàn)腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，特別是發(fā)生腦挫裂傷、皮層血管損傷、硬膜下血腫時常會造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。嚴(yán)重的腦室內(nèi)出血可影響腦脊液循環(huán)。因此，在診治TBI過程中遇到上述情況，要及早進(jìn)行腰椎穿刺放出血性腦脊液，促進(jìn)腦脊液更新。腦室內(nèi)出血或形成血腫時，可行側(cè)腦室穿刺引流。筆者經(jīng)驗(yàn)是對于嚴(yán)重患者，采用腦脊液置換往往可取得較好的臨床療效。

5.2治療 (1)神經(jīng)內(nèi)鏡治療：腦室內(nèi)血腫或?qū)芤韵掳l(fā)生梗阻時，可用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行處理和治療[8-10]，主要手術(shù)方式為三腦室底造瘺，使腦脊液由瘺口流出，進(jìn)行循環(huán)，從而解除腦積水。對一些腦室分流手術(shù)失敗者，也可嘗試進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡治療[10]。但是，近年來由于腦脊液流體力學(xué)理論的發(fā)展，拓寬了神經(jīng)內(nèi)鏡治療PTH、蛛網(wǎng)膜下腔和腦室出血后腦積水手術(shù)指征[8]。Chrastina等[8]應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療一組PTH、急慢性腦室和蛛網(wǎng)膜蛛下腔出血后腦積水，包括部分腦室分流失敗患者。手術(shù)要點(diǎn)是實(shí)施三腦室底造瘺，對合并腦室出血者同時去除凝血塊，總體上取得了較為滿意的療效。筆者結(jié)合臨床病例，分析了內(nèi)鏡治療失敗的原因，認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔瘢痕形成和黏連程度是影響手術(shù)效果的重要因素。筆者認(rèn)為內(nèi)鏡手術(shù)不放置引流管，大大減少了術(shù)后感染以及分流管相關(guān)并發(fā)癥，可在臨床倡導(dǎo)應(yīng)用。

(2)實(shí)施腦脊液分流手術(shù)：是應(yīng)用分流裝置由側(cè)腦室或腰大池將腦脊液引流到身體其他部位，以達(dá)到腦脊液分泌和吸收的平衡，從而解除腦積水[1-2,5-6,11-13]。目前，腦脊液分流已成為治療各種腦積水的最常用的方法。此外，可用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助進(jìn)行腦室端分流管放置，確保分流管位置準(zhǔn)確，以避免分流管插入腦室壁和脈絡(luò)叢。腦脊液分流適應(yīng)證：①TBI后確診為腦積水；②患者傷后神經(jīng)缺失不能用局部神經(jīng)功能損害進(jìn)行解釋；③TBI后具有正壓性腦積水臨床表現(xiàn)。禁忌證：①分流部位有感染，包括頭部、分流管路徑及腹腔；②腹水或腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連 ；③ 腦室和腹腔有新鮮出血，腦脊液蛋白含量>500mg/L;④昏迷時間過長和年齡過大；⑤伴有嚴(yán)重心肺和消化系統(tǒng)疾病。

腦脊液分流術(shù)后療效預(yù)判：①術(shù)前步態(tài)不穩(wěn)者；②腰椎穿刺放液或腦室穿刺放液后臨床癥狀改善者；③CT或MRI掃描示腦室擴(kuò)大并有間質(zhì)水腫者。從臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，如PTH患者具有上述情況，可能實(shí)施分流術(shù)后臨床效果較優(yōu)。一般來說，一旦確診腦積水，早期手術(shù)比晚期手術(shù)效果要好。

腦脊液分流術(shù)目前常用有三種術(shù)式[1-2,5-6,11]：①側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)(V-P手術(shù))。該術(shù)式是目前最常用手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)步驟單純、較易操作、手術(shù)并發(fā)癥較少。②側(cè)腦室-心房分流術(shù)(V-R手術(shù)) 。其手術(shù)指征為腹腔粘連、積水或腹部手術(shù)后恢復(fù)期不允許實(shí)施V-P手術(shù)時，可考慮實(shí)施V-R手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是分流管走行距離短，缺點(diǎn)是分流管要放置在心房，需X線確定。另外，分流管心房端在血液中，容易發(fā)生堵塞。③其他腦脊液分流術(shù)式。在長期臨床實(shí)踐中，顯示每種分流術(shù)式在術(shù)后均會發(fā)生一定比例的并發(fā)癥。因此，神經(jīng)外科醫(yī)師依據(jù)神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理特性，探索嘗試了除V-P和V-R分流術(shù)之外的多種腦脊液分流手術(shù)方式，但到目前為止，均未在臨床上得到推廣。例如側(cè)腦室-輸尿管分流術(shù)、側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)、側(cè)腦室-頸外靜脈分流術(shù)、側(cè)腦室-網(wǎng)膜囊分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-外側(cè)裂分流術(shù)、側(cè)腦室-膽囊分流術(shù)等[12-13]。了解這些術(shù)式，可能會在一些特殊病例中供以選擇。

分流管一般由腦室管、閥門裝置、腹腔管(或心房管)組成。依據(jù)腦脊液打開閥門所需的壓力，將分流管分成高壓分流管(1 176～1 960Pa)、中壓分流管(637～1 323Pa)和低壓管(98～735Pa)。近年來應(yīng)用的還有抗虹吸分流管、可調(diào)壓分流管等，可作為選擇用于一些特殊病例的治療。

6 手術(shù)并發(fā)癥

腦室分流術(shù)后的并發(fā)癥可達(dá)6%～12%[1-6,10-11]，除了手術(shù)操作因素之外，還有患者自身情況、手術(shù)時機(jī)、分流管因素、術(shù)后患者免疫功能變化因素等。常見的術(shù)后并發(fā)癥如下[2-6]。

分流管系統(tǒng)阻塞是最為常見的并發(fā)癥。(1)分流管腦室端阻塞：有多種原因，如脈絡(luò)叢粘連、腦組織粘連、血凝塊阻塞、腦脊液高蛋白阻塞等。有些患者腦室端放置過長，待腦室腦脊液分流后腦室縮小，分流管扎入腦室壁，造成分流管阻塞。因此，放置腦室端分流管要測算好放置位置和距離。(2)分流管腹腔段或心房段阻塞：腹腔段阻塞的常見原因?yàn)榉至鞴芊胖貌粶?zhǔn)確、大網(wǎng)膜與分流管發(fā)生黏連。或者分流管放置距離太長，分流管在腹腔內(nèi)游動穿入其他臟器，如胃壁、腸壁等。筆者在臨床曾遇到1例兒童患者，分流術(shù)后6個月，分流管由肛門排出。心房段分流管常見阻塞原因是血凝塊堵塞分流管。分流管脫落主要原因是分流管連接固定不緊，或者患者在術(shù)后過早進(jìn)行過度活動。

腦脊液分流過度或不足：(1)分流過度綜合征又叫縫隙樣腦室綜合征(slit ventricle syndrom,SVS)，典型表現(xiàn)類似于低顱壓綜合征，即體位性頭痛，直立式頭痛加重，平臥后緩解，通常伴有惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。頭顱CT檢查顯示腦室狹小，腰穿顯示腦壓低于正常(常在588Pa)。處理：更換高壓分流管閥門，或者更換成可調(diào)壓分流裝置。(2)分流不足，主要是分流管選擇不當(dāng)或是腦室端分流管位置偏差、造成腦脊液引流不暢或是腹腔段分流管發(fā)生黏連使腦脊液引流受阻。要認(rèn)真分析原因，給予更換分流裝置、或手術(shù)調(diào)整分流管。

硬膜下血腫或積液：其原因多為分流過度，腦皮層移位造成橋靜脈撕裂所致。常見于正壓性腦積水分流術(shù)后的患者，多表現(xiàn)為術(shù)后患者癥狀無改善或癥狀加重，進(jìn)行頭顱CT掃描即可確診。如無明顯占位效應(yīng)，可觀察，定期進(jìn)行頭顱CT檢查，如占位效應(yīng)明顯，應(yīng)實(shí)施手術(shù)處理。

7 療效評判

PTH分流術(shù)后的療效評判,對于患者預(yù)后以及評價手術(shù)價值非常重要。療效評判可參考Salmon標(biāo)準(zhǔn)。分流術(shù)后效果良好者占52.1%～57%(Salmon標(biāo)準(zhǔn)2～3級)。見表1。

表1 PTH分流術(shù)后療效評判標(biāo)準(zhǔn)

8 康復(fù)治療和隨訪

PTH是TBI后的一種并發(fā)癥，手術(shù)治療腦積水后，多數(shù)患者神經(jīng)功能可在一定程度上得到改善。然而，必須認(rèn)識到重型TBI會損害腦的多種功能，因此進(jìn)行科學(xué)、便捷、有效的神經(jīng)康復(fù)治療尤為重要[2,4,6]，如娛樂療法、語言療法、物理療法、職業(yè)療法以及心理治療等，這些措施對減少患者殘疾程度、提高生活質(zhì)量大有裨益。隨訪的意義一是了解掌握患者病情變化，以便給予康復(fù)指導(dǎo)和幫助；二是對所實(shí)施的手術(shù)方式及治療進(jìn)行驗(yàn)證，分析評估其優(yōu)點(diǎn)和不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改善提高。一般要求在術(shù)后半個月、1、3、6個月和1年進(jìn)行隨訪和必要的輔助檢查，根據(jù)檢查結(jié)果給患者提出進(jìn)一步治療和康復(fù)指導(dǎo)意見。