經(jīng)前側(cè)經(jīng)肌間隙入路對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能的影響

何春耒 黃世橋 楊千綺 艾芳 陳睿云

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)已成為髖關(guān)節(jié)疾病主要的治療方法，在各種髖部疾病中被廣泛使用，不僅能解決患者的疼痛問題，還可加速髖關(guān)節(jié)功能的恢復〔1,2〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的實施是否獲益主要取決于手術(shù)具體入路，經(jīng)前側(cè)經(jīng)肌間隙入路、經(jīng)后側(cè)經(jīng)肌間隙入路均是主要的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路，目前研究不同入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)劣性的相關(guān)報道較多，但何種入路方式可帶來更好的獲益目前仍未明確〔3,4〕。本研究對比經(jīng)前側(cè)經(jīng)肌間隙入路與經(jīng)后側(cè)經(jīng)肌間隙入路用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者髖關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1納入對象 在獲得醫(yī)院倫理委員會批準同意后，選擇贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2017年1月至2019年1月符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療適應(yīng)證并接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級〔5〕：Ⅰ～Ⅱ級；③體重指數(shù)<30 kg/m2；④符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證。排除標準：①雙側(cè)病變需接受雙側(cè)手術(shù)者；②伴腫瘤疾病者；③伴強直性脊柱炎者；④有凝血功能障礙者；⑤既往有嚴重髖關(guān)節(jié)外傷史者；⑥合并嚴重關(guān)節(jié)炎者；⑦有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌者。脫落剔除標準：術(shù)后隨訪期間失訪的患者，術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥并威脅生命安全的患者。

1.2一般資料 102例患者根據(jù)手術(shù)入路方式的不同分為兩組，前側(cè)入路組57例，后側(cè)入路組45例。前側(cè)入路組男37例，女20例；年齡60～85〔平均(70.14±4.67)〕歲；體重46～76〔平均(60.11±3.11)〕kg；疾病類型：股骨頸移位骨折15例，股骨頸骨折31例，骨性關(guān)節(jié)炎11例；患膝位置：37例左側(cè)，20例右側(cè)；ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級23例。后側(cè)入路組男29例，女16例；年齡60～85〔平均(71.02±4.51)〕歲；體重45～75〔平均(60.24±2.96)〕kg；疾病類型：12例股骨頸移位骨折患者，24例股骨頸骨折患者，9例骨性關(guān)節(jié)炎；患膝位置：30例左側(cè)，15例右側(cè)；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級18例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準備 詢問病史，若患者合并基礎(chǔ)疾病則給予對癥治療；術(shù)前完善相關(guān)檢查；常規(guī)給予患者髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片，術(shù)前配血避免突發(fā)出血情況發(fā)生；術(shù)前1 d為患者經(jīng)驗性選擇抗生素使用，待患肢腫脹程度減輕后再視情況擇期給予手術(shù)治療。

1.3.2特殊體位與要求 全身麻醉后取側(cè)臥位，固定前后骨盆，患肢朝上，可拆除手術(shù)床骨盆以下后半部分，便于操作，無菌帶將健側(cè)小腿后方固定，股骨端充分暴露后對患肢合理處理，避免污染。

1.3.3前側(cè)入路 經(jīng)前外側(cè)肌間隙入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：患者取健側(cè)臥位，操作者站立于患者的前方，自大粗隆尖端下方沿股中線取一個合適的直切口，將皮下闊筋膜組織切開，臀中肌與股外側(cè)肌充分顯露，自大粗隆尖前2/3與后1/3的交界處作切口，將臀中肌分離；作合適長度的切口于大粗隆遠端，切開股骨外側(cè)肌，切口至股骨，保證關(guān)節(jié)囊顯露理想，沿內(nèi)側(cè)作合適長度切口，切口形狀為U形，股骨截骨，患肢位置合理調(diào)整，股骨頸截骨，將骨塊取出，測量各截骨長度，選擇合適髖臼假體置入，處理股骨頸外側(cè)顯露部位，假體安裝完成后復位髖關(guān)節(jié)，止血后置管引流。

1.3.4后側(cè)入路 經(jīng)后外側(cè)肌間隙入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：自髂骨后上峭前50 mm處做切口，切口長度到達股骨大轉(zhuǎn)子的后緣，切口形狀為弧形。闊筋膜上做手術(shù)切口，分離臀大肌，將分離的臀大肌沿纖維方向牽拉，進群外旋確保其充分顯露并實施合理分離操作，對旋動脈分支合理結(jié)扎，切除圓韌帶與股骨頭等組織，暴露股骨近端并實施擴髓操作，將假體置入后復位髖關(guān)節(jié)，止血后置管引流操作。

1.3.5術(shù)后處理 術(shù)后給予患者經(jīng)驗性抗生素抗感染處理，并實施鎮(zhèn)痛等治療，觀察患者生命體征與各功能情況，制定合理康復計劃。

1.4觀察指標 ①手術(shù)相關(guān)指標：包括切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后首次下床活動時間及住院用時；②髖關(guān)節(jié)功能恢復情況：術(shù)后隨訪時間為12個月，分別于術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、12個月采用Harris全髖關(guān)節(jié)療效評分評估關(guān)節(jié)功能恢復情況〔6〕：評分總分0～100分，分值高提示功能好；③并發(fā)癥：術(shù)后隨訪期間觀察、記錄并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、假體脫落、骨水泥反應(yīng)、下肢深靜脈血栓等。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、非參數(shù)秩和檢驗、χ2檢驗、連續(xù)校正檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 前側(cè)入路組手術(shù)切口、術(shù)中失血量、下床活動時間、住院用時均明顯低于后側(cè)入路組短，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組Harris關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后不同時點，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能恢復評分均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，且隨訪各時點前側(cè)入路組評分均明顯高于后側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組Harris關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪期間并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種主要的髖部疾病外科治療術(shù)式，可幫助患者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能更好更快地恢復，提高患者生活質(zhì)量〔7〕。要保證全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實施最大獲益，為患者找到一種合適的手術(shù)入路極為關(guān)鍵，合適的手術(shù)入路對縮小手術(shù)切口、減少創(chuàng)傷、增加手術(shù)成功率等均有積極意義〔8〕。

目前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開展主要入路包括前外側(cè)、后外側(cè)及外側(cè)3種，其中直接外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換的開展會為患者帶來較大的創(chuàng)傷，延長患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復時間，臨床應(yīng)用受到限制；故其他兩種前外側(cè)與后外側(cè)入路方式便成了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主流入路方式，均能帶來一定獲益，但任何方式均有其優(yōu)劣，故兩者的使用在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中依然有一定局限，因此在選擇的優(yōu)先性方面存在較大爭議〔9，10〕。研究發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的合適入路方式選擇直接決定了髖部疾病患者術(shù)后生活質(zhì)量的好壞〔11〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)既往相對常見的入路為經(jīng)后外側(cè)入路，這種入路方式帶來的解剖層次感更為清晰，但需要注意的是這類入路方式術(shù)中髖臼前部不容易暴露，極易導致術(shù)后發(fā)生假體脫位，影響治療效果，甚至部分需要行2次手術(shù)〔12，13〕。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能會發(fā)生假體放置位置不準確的情況，影響手術(shù)效果，不利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復〔14〕。近幾年，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷朝著微創(chuàng)術(shù)式發(fā)展與突破，其中主要的微創(chuàng)入路方式以經(jīng)前側(cè)經(jīng)肌間隙入路為代表，這類入路方式術(shù)中可不作較大切口，便能直接通過臀中肌的前緣及闊筋膜之間的肌間隙進入操作，該入路方式大大減少了關(guān)節(jié)置換期間對髖關(guān)節(jié)肌肉的損傷，明顯縮短了術(shù)后住院治療時間〔15，16〕；此外，這類入路方式還能保證髖臼的充分顯露，減少手術(shù)操作對外展肌帶來的損傷；同時，經(jīng)前側(cè)經(jīng)肌間隙入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還可將假體精準放入，保證髖臼杯同股骨頭之間覆蓋準確，這對減少術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風險意義重大；最后，經(jīng)前側(cè)經(jīng)肌間隙入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還不會對髖關(guān)節(jié)完整性造成破壞，較其他入路方式對關(guān)節(jié)囊造成的破壞更少〔17，18〕。

本研究結(jié)果提示經(jīng)前側(cè)經(jīng)肌間隙入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年髖部疾病患者的髖關(guān)節(jié)功能影響更好，更為安全可靠。但仍需注意，經(jīng)前側(cè)經(jīng)肌間隙入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也有局限，手術(shù)實施期間需要借助其他特殊儀器進行操作，這就要求操作者有較熟練的操作技術(shù)及對其他特殊儀器的操作技巧，這樣才可保證手術(shù)操作的正確性、有效性與安全性。