慢性硬膜下血腫合并急性腦梗死的臨床特點(diǎn)

景猛 謝天 王乙 侯成智 孟繁凱

(吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長春 130021)

慢性硬膜下血腫是多見于老年人群的神經(jīng)外科疾病，隨著人口老齡化增加、影像學(xué)檢查的普及和各種抗血小板藥物、抗凝藥物的應(yīng)用，發(fā)病率逐漸增高。2011年一項(xiàng)研究表明，日本年總體發(fā)病率為20.6/100 000，70～79歲人群為76.5/100 000，80歲以上人群為127.1/100 000〔1〕。Balser等〔2〕通過分析2000～2012年間美國退伍軍人中慢性硬膜下血腫的發(fā)病情況，預(yù)測(cè)到2030年退伍軍人和平民的發(fā)病率分別為121.4/100 000和17.4/100 000，達(dá)到60 000人，將成為美國神經(jīng)外科最常見的疾病。1990～2015年，芬蘭慢性硬膜下血腫的總體年發(fā)病率從8.2/100 000增長到17.6/100 000，70歲以下人群發(fā)病率比較穩(wěn)定，而80歲以上人群年發(fā)病率從46.9/100 000增長到129.5/100 000〔3〕。慢性硬膜下血腫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害除了產(chǎn)生局部占位效應(yīng)、壓迫腦組織外，還可能會(huì)對(duì)局部或全腦血流灌注產(chǎn)生影響〔4～9〕。老年患者腦血管儲(chǔ)備能力下降，腦循環(huán)代償能力不足，圍術(shù)期會(huì)出現(xiàn)腦灌注不足〔4～9〕或過度灌注現(xiàn)象〔10～12〕。本研究分析慢性硬膜下血腫合并急性腦梗死患者的臨床特點(diǎn)，并探討慢性硬膜下血腫對(duì)患者腦血流的影響情況及其對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和預(yù)后判斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年12月至2019年11月70例住院的慢性硬膜下血腫患者資料，其中術(shù)前均行頭部CT和磁共振檢查，資料完整29例，其中男21例，女8例，年齡37～90〔平均(71.90±12.97)〕歲。12例合并急性腦梗死(合并腦梗死組)，男10例，女2例，平均年齡(75.67±8.07)歲，既往病史：高血壓6例、糖尿病3例、腦梗死5例；17例未合并腦梗死(未合并腦梗死組)，男11例，女6例，平均年齡(69.24±15.22)歲，既往病史：高血壓4例、糖尿病2例、腦梗死4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 收集患者一般資料，既往病史如糖尿病、高血壓、腦梗死等，彌散加權(quán)成像(DWI)高信號(hào)位置，血腫體積，中線移位情況，出院時(shí)改良Rankin評(píng)分(MRS)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS23.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1影像學(xué)資料 29例患者術(shù)前均行頭部CT平掃和磁共振平掃+ DWI檢查。頭部CT平掃提示顱內(nèi)新月形略高密度或等低密度混雜影，占位效應(yīng)明顯，局部腦組織受壓、中線移位。合并腦梗死組在DWI上表現(xiàn)為小斑片狀高信號(hào)影，單側(cè)血腫患者的高信號(hào)出現(xiàn)在血腫同側(cè)9例，對(duì)側(cè)2例，1例雙側(cè)血腫患者右側(cè)血腫量多，DWI高信號(hào)出現(xiàn)在右側(cè)半卵圓區(qū)。DWI高信號(hào)部位：基底節(jié)區(qū)5例、基底節(jié)區(qū)+放射冠2例、側(cè)腦室旁+半卵圓區(qū)3例、中腦1例，大面積腦梗死1例。

2.2兩組血腫體積、中線移位及MRS比較 合并腦梗死組中線移位程度大于未合并腦梗死組，而血腫量略少，出院時(shí)MRS略高，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血腫體積、中線移位及MRS比較

3 討 論

慢性硬膜下血腫多見于老年患者，隨著血腫量增加，病情呈慢性進(jìn)展。老年患者腦血管儲(chǔ)備能力下降，腦血流代償能力不足，容易受到血腫影響，腦灌注降低，而及時(shí)清除血腫后，腦灌注有所恢復(fù)〔4～9〕。

DWI是診斷急性腦梗死最重要、最基礎(chǔ)的序列，DWI的高信號(hào)界定了梗死范圍，是發(fā)病早期測(cè)量腦梗死范圍的最有效方法〔13,14〕。慢性硬膜下血腫主要對(duì)深部腦組織的血流灌注產(chǎn)生影響〔4～6〕。Tanaka等〔4〕利用氙增強(qiáng)CT研究發(fā)現(xiàn)，慢性硬膜下血腫患者的雙側(cè)腦組織血流均較正常下降，深部結(jié)構(gòu)如殼核和丘腦部位血流下降較皮層明顯，術(shù)后3～4 w時(shí)雙側(cè)半球血流量恢復(fù)到正常的70%～80%。因此推測(cè)基底節(jié)、丘腦區(qū)域由于缺少側(cè)支循環(huán)，血腫引起腦組織移位累及中線結(jié)構(gòu)后，這些深部結(jié)構(gòu)首先受影響，出現(xiàn)血流量減低，隨著血腫占位效應(yīng)增加及中線移位情況加劇，可能會(huì)出現(xiàn)整個(gè)半球包括皮層的血流量下降〔4〕。本研究結(jié)果提示臨床上對(duì)于高齡、中線移位嚴(yán)重的患者要高度警惕，完善相關(guān)檢查，及早給予手術(shù)治療。

本研究中，除1例合并血腫同側(cè)大面積腦梗死外，其他接受血腫清除手術(shù)后，神經(jīng)功能障礙得到明顯改善?；颊咝g(shù)前神經(jīng)功能障礙癥狀產(chǎn)生的原因并非急性腦梗死，而且大部分梗死灶較小，也可能不足以導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。但梗死灶的出現(xiàn)反映血腫已經(jīng)對(duì)深部腦組織血流灌注產(chǎn)生影響，這時(shí)腦組織仍然具有代償能力，在腦功能發(fā)生失代償前清除血腫，可以明顯改善患者預(yù)后。與急性顱內(nèi)血腫由于顱內(nèi)壓力迅速升高引起腦灌注壓下降進(jìn)而導(dǎo)致腦血流降低不同，慢性硬膜下血腫患者各部位腦血流變化與顱內(nèi)壓力沒有相關(guān)性〔6〕，患者深部的腦血流變化與術(shù)前癥狀及術(shù)后改善情況有密切關(guān)系〔4,5〕。引起神經(jīng)功能障礙的主要原因是深部中線結(jié)構(gòu)受累，尤其是丘腦受血腫壓迫產(chǎn)生移位、變形進(jìn)而導(dǎo)致意識(shí)障礙，血腫占位效應(yīng)解除后，丘腦功能得以逐漸恢復(fù)，臨床癥狀改善〔5,6〕。

本研究結(jié)果提示，血腫量可能不是導(dǎo)致腦梗死的原因，這與Slotty等〔7〕研究結(jié)果一致，其利用灌注CT發(fā)現(xiàn)，慢性硬膜下血腫患者各腦血流參數(shù)與血腫量沒有相關(guān)性，但患側(cè)皮層的腦血流量、腦血容量、平均通過時(shí)間均增加或延長，反映了血腫側(cè)皮層局部腦灌注情況異常。Trofimov等〔8〕使用計(jì)算模型以除去CT灌注成像中大血管的灌注體素影響，進(jìn)而分析毛細(xì)血管的灌注情況，發(fā)現(xiàn)皮層灌注異常使容量血管和阻力血管等大血管變化，而皮層軟膜側(cè)的毛細(xì)血管床則不受影響。因此在自主調(diào)節(jié)機(jī)制完整的情況下，皮層微循環(huán)不受血腫壓迫的影響〔8〕。結(jié)合文獻(xiàn)及本研究結(jié)果提示，診斷明確后，對(duì)高齡、中線移位明顯或影像檢查提示急性梗死表現(xiàn)的病例應(yīng)盡早清除血腫，在腦自主調(diào)節(jié)能力失代償前解除血腫占位效應(yīng)，恢復(fù)深部腦組織及皮層的血流灌注，以利于腦功能的恢復(fù)〔4～9〕。

綜上，慢性硬膜下血腫患者易并發(fā)基底節(jié)、丘腦等深部組織急性腦梗死，反映血腫對(duì)腦循環(huán)功能的影響。隨著血腫占位效應(yīng)增加及中線移位情況加劇，會(huì)出現(xiàn)整個(gè)半球包括皮層的血流量下降。明確診斷后，需積極手術(shù)，在腦自主調(diào)節(jié)功能失代償前，改善腦灌注，緩解神經(jīng)功能障礙。