中性粒細胞與淋巴細胞比值與卒中后抑郁研究

李亞強，張 梅

(1.安徽理工大學醫(yī)學院, 安徽 淮南 232000；2.安徽理工大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 安徽 淮南 232000)

研究表明，促炎細胞因子參與急性缺血性腦卒中和抑郁的炎癥反應[4]，并可能在PSD的發(fā)生中發(fā)揮作用[5]。研究發(fā)現(xiàn)，入院時血清超敏C反應蛋白和同型半胱氨酸水平升高與卒中后抑郁有關(guān)[6]。同樣一項縱向研究發(fā)現(xiàn)，卒中后2周時，腫瘤壞死因子-α水平和IL-1β水平升高與卒中后抑郁顯著相關(guān)[7]。這些結(jié)果提示，炎癥過程可能在PSD的病理生理過程中起著重要作用。

近年來，中性粒細胞與淋巴細胞的比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)已成為評估全身炎癥狀態(tài)的一種生物標記物[8]。NLR是一種簡單而經(jīng)濟的標志物，可以很容易地從白細胞計數(shù)的差異中得出[9]。它逐漸應用于包括缺血性卒中在內(nèi)的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和卒中患者，以預測其死亡率[10]。國外研究表明，NLR與急性前循環(huán)梗死體積顯著相關(guān)，同樣也是急性缺血性腦卒中患者發(fā)病3個月死亡率的獨立預測指標[11]。此外，文獻[12]研究發(fā)現(xiàn)，早期高NLR或低淋巴細胞計數(shù)對于自發(fā)性腦出血患者發(fā)病3個月預后不良有預測價值。NLR水平越高，急性缺血性腦卒中(尤其是心源性腦卒中)出血性轉(zhuǎn)化的風險越大[13]。

關(guān)于NLR與精神疾病，尤其是與抑郁癥之間的關(guān)系已有多項研究。NLR水平的升高與女性的抑郁癥狀獨立相關(guān)，而與男性的抑郁癥狀無關(guān)[14]。與正常人相比，抑郁癥患者的NLR和其他抗炎細胞因子(白細胞介素-10，C反應蛋白)水平升高[15]；并且NLR的增加也增加了抑郁癥患者的自殺傾向[16]；同樣中性粒細胞與淋巴細胞的比值在重度抑郁癥患者中高于自殺未遂的抑郁患者[17]。然而，到目前為止，國內(nèi)外很少有研究探討NLR與PSD之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1)一般資料：以2017年10月到2018年12月入住安徽理工大學第一附屬醫(yī)院淮南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者做為研究對象。

2)納入標準：腦卒中發(fā)病1周內(nèi)入院的患者并被連續(xù)招募且隨訪3個月。該病符合中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 相關(guān)診斷標準。并在所有患者入院后24h內(nèi)通過計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)報告進行了驗證。本研究經(jīng)安徽理工大學第一附屬人民醫(yī)院淮南市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有受試者在進入研究前都簽署了知情同意書。

3)排除標準： ①腦卒中前診斷為癡呆或有明顯認知功能障礙。②患者既往有精神疾病史。③原發(fā)性腦出血、意識水平下降、嚴重失語、重大內(nèi)科急性疾病(嚴重感染、自身免疫學疾病、惡性腫瘤)。④卒中發(fā)生前使用精神藥物的患者。⑤除腦卒中以外的嚴重急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

4)抑郁評估：對所有入組患者以門診或病房方式隨訪3個月，根據(jù)患者臨床癥狀按照DSM-IV(SCID-I-R)診斷標準診斷抑郁[18]，分為腦卒中后非抑郁障礙組和腦卒中后抑郁障礙組；并根據(jù)Hamilton抑郁量表(HAMD-17)行抑郁程度評價，其中17>HAMD評分值≥7為輕度抑郁，24>HAMD評分值≥17為中度抑郁，HAMD評分值≥24為重度抑郁；HAMD評分制<7為腦卒中非抑郁。

1.2 研究方法

1)臨床資料收集：記錄入院的急性缺血性腦卒中患者人口學資料，包括身高、體重、年齡、性別、受教育程度、家庭經(jīng)濟狀況、腦血管危險因素(如高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙、飲酒)、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分等體格檢查資料及隨訪發(fā)病3個月時殘疾狀況(Modified Rankin Scale，mRS)評分、影像學資料。

2)中性粒細胞/淋巴細胞計數(shù)：實驗對象在夜間禁食至少12h后，于第二天早上6∶ 00左右抽取靜脈血樣本3ml。儲存在一次性負壓真空血常規(guī)管(EDTA-K2抗凝)。充分混勻后用全自動五分類血液細胞分析儀(儀器及試劑購自邁瑞南京生物技術(shù)有限公司)測定中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)，以中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)之比計算NLR值。

需要注意的是，從去年下半年開始，蛋雞補欄量開始增多，雖然目前受到季節(jié)性波動、飼料成本、瘟疫、期貨等多重因素影響，蛋價依然穩(wěn)步增長，但長遠看，仍有下跌的預期。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS23統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料表示為均數(shù)±標準差(x±s)或中位數(shù)(四分位間距)，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)，正態(tài)分布兩組間計量資料采用兩獨立樣本t檢驗。將非正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為中位數(shù)和四分位數(shù)范圍，并用Mann-Whitney-U檢驗評估各組間的統(tǒng)計學意義。分類變量用頻率(百分比)表示，組間差異的統(tǒng)計學意義用卡方檢驗進行分析。相關(guān)分析采用皮爾遜相關(guān)。兩組間計數(shù)資料采用卡方檢驗，多因素Logistic回歸分析卒中后抑郁的危險因素(年齡、經(jīng)濟水平、獨居、同型半胱氨酸、NIHISS評分、mRS評分、NLR)。通過受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析比較NLR的敏感性和特異性。

2 結(jié)果

共篩選出376例急性缺血性卒中患者，312例符合研究條件，270例完成隨訪并納入研究。隨診患者中，其中男性患者148例，女性患者122例；高血壓187例(69.2%)，糖尿病84例(31.1%)。發(fā)病隨訪3個月時，診斷為抑郁癥的患者總數(shù)為116例(42.9%)。此外，急性缺血性腦卒中患者NLR水平與HAMD評分呈正相關(guān)(r=0.748，P<0.001)(見圖1)。

臨床基線特征顯示，與非PSD組相比PSD組在年齡、經(jīng)濟狀況差、獨居、關(guān)鍵部位(額葉、基底節(jié))梗死、NIHISS評分、mRS評分、NLR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在女性、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI指數(shù))、受教育程度(年)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B與非PSD組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中與非PSD患者相比，PSD患者的NLR顯著增加((5.32±2.23)比(3.54±1.45)，P<0.001)。具體內(nèi)容如表1所示。

總結(jié)了PSD患者危險因素的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，NIHISS評分、mRS評分、NLR均是PSD的獨立危險因素(P<0.001)，具體內(nèi)容見表2。

繪制了ROC曲線(見圖2)評估NLR、 NIHISS評分、 HCY作為卒中后抑郁的標記物的潛在價值。 NLR的曲線下面積(AUC)為0.849(95%CI：0.796～0.902)； HCY的曲線下面積(AUC)為 0.650(95%CI：0.585～0.720)；NIHISS評分曲線下面積(AUC)為0.739(95%CI：0.741～0.847)。研究表明，NLR診斷PSD的價值最高，NLR比值作為卒中發(fā)病3個月發(fā)生PSD的最佳臨界值為4.165，其敏感性為82.8%，特異性為83.8%，曲線下面積(AUC)為0.849(95%CI：0.796～0.902)。

圖1 NLR與HAMD評分的相關(guān)分析 圖2 預測卒中后抑郁的ROC曲線

圖2為預測卒中后抑郁的ROC曲線，NLR的AUC=0.849(95%CI，0.796～0.902，P<0.001)；NIHISS評分的AUC=0.739(95%CI，0.741～0.847，P<0.001)；HCY的AUC=0.650(95%CI，0.585～0.720，P<0.001)。

表1 PSD患者和非PSD患者的臨床基線特征

表2 PSD危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究是國內(nèi)第一次調(diào)查入院時NLR與卒中后抑郁關(guān)系的研究報告。研究中，報告了入院時的高NLR與卒中發(fā)病3個月的抑郁狀態(tài)有關(guān)。結(jié)果表明，NLR值可為PSD患者提供重要的預測信息。本研究發(fā)現(xiàn)42.9%的卒中患者在卒中發(fā)病3個月時被診斷為抑郁，與以前的研究結(jié)果是一致的[19]。此外，卒中后抑郁患者的病情加重，功能恢復較差，與先前的研究結(jié)果一致[20]。

多數(shù)研究者認為卒中后抑郁是生物學、社會學和心理學等多因素共同作用的結(jié)果。文獻[21]認為，獨居、關(guān)鍵部位梗死(額葉)、NIHISS評分、腦卒中的嚴重程度、吸煙是與卒中后抑郁相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，mRS評分、NIHISS評分是卒中后抑郁的獨立危險因素，與既往研究結(jié)論相符。

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，首發(fā)抑郁癥老年患者中性粒細胞與淋巴細胞比值升高，而復發(fā)抑郁癥患者中性粒細胞與淋巴細胞比值無明顯變化，兩者均高于健康對照組[22]。文獻[23]發(fā)現(xiàn)41名抑郁癥患者的NLR往往高于健康對照組。此外，雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者的中性粒細胞-淋巴細胞比例顯著高于雙相抑郁患者和重度抑郁患者[24]。然而，關(guān)于NLR與抑郁癥嚴重程度的關(guān)系的研究得出了不同的結(jié)論。文獻[25]發(fā)現(xiàn)較高的HAMD評分與抑郁癥患者的NLR值增加有關(guān)，而文獻[26]發(fā)現(xiàn)在不同程度的抑郁癥中檢測到的NLR沒有差異。

近年來，炎癥細胞因子是對疾病的診斷、預后和治療評估至關(guān)重要的血清生物標志物[27]。然而，檢測成本昂貴和結(jié)果難以獲得是定期監(jiān)測抑郁癥患者炎癥細胞因子水平的兩個重要障礙。白細胞計數(shù)被廣泛用作全身炎癥的標志物，價格低廉，易于獲得[28]127。白細胞亞型，如中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞，在許多慢性疾病中可能反映炎癥過程的不同方面。中性粒細胞是最豐富的白細胞類型，是啟動和調(diào)節(jié)特異免疫和非特異性免疫所必需的。中性粒細胞是最早對炎癥做出反應的免疫細胞，在調(diào)節(jié)免疫細胞向炎癥部位的運輸方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[28]125。重要的是，中性粒細胞的激活可以通過釋放活性氧(reactive oxygen species，ROS)產(chǎn)生氧化應激反應，這可能是抑郁癥的發(fā)病機制之一[29]，此外，氧化應激在重度抑郁障礙(major depressive disorder，MDD)的病理生理過程中起著至關(guān)重要的作用[30]。淋巴細胞是外周血白細胞的另一個重要組成部分，主要介導特異性免疫反應，與固有免疫密切相關(guān)。中性粒細胞計數(shù)高主要是炎癥的反映，而淋巴細胞計數(shù)低則表示總體健康狀況和生理壓力差[31]。本研究測量了作為全身炎癥標記物的NLR，該比值代表了兩種不同免疫途徑之間的關(guān)系。

急性缺血性腦卒中后炎癥反應被認為是參與腦缺血后損傷的重要病理過程[32]。在炎癥過程中，腦缺血組織釋放的趨化因子和細胞因子促進外周循環(huán)白細胞向缺血部位浸潤[33]244。研究表明，NLR可作為男性缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄程度的臨床預測指標[34]。在外周循環(huán)白細胞中，中性粒細胞被認為是缺血性腦損傷的重要介質(zhì)[35]。許多研究表明外周血中性粒細胞浸潤到缺血區(qū)加重了缺血性腦損傷[35]。更重要的是，在缺血性卒中的早期階段(24h內(nèi))，中性粒細胞被證明是基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP9)的重要來源。MMP9陽性的中性粒細胞浸潤與缺血性腦卒中的血腦屏障破裂、水腫和出血性轉(zhuǎn)化密切相關(guān)[36]。卒中后，除了中性粒細胞來源的MMP9外，中性粒細胞還會釋放細胞因子、趨化因子、粘附分子和不同的蛋白酶，從而導致血腦屏障破裂和出血轉(zhuǎn)化[37]。在炎癥反應過程中，淋巴細胞也浸潤缺血區(qū)，介導缺血性卒中后的缺血性腦損傷[33]249。雖然淋巴細胞在缺血性腦損傷中的作用是有爭議的[33]248。更多的實驗表明，一些特定的淋巴細胞亞型在缺血性損傷的炎癥反應中發(fā)揮關(guān)鍵作用，是急性缺血性腦卒中后主要的腦保護免疫調(diào)節(jié)劑[38]。因此，由于NLR在卒中和抑郁中的作用，NLR可能在PSD的發(fā)生中起著重要的作用。

4 結(jié)論

總之，PSD患者NLR明顯升高，且可作為一種潛在的生物標志物用于對PSD患者早期診斷、臨床干預具有重要價值。本研究有一定的局限性：首先，炎癥過程相對復雜，本文只用中性粒細胞與淋巴細胞的簡單比率來說明炎癥反應對卒中發(fā)病3個月時PSD的影響。其次，該研究是一項觀察性研究，樣本量相對較小。再者，研究將失語癥或病情嚴重的患者排除在外，可能低估了PSD的實際患病率。最后，NLR只測量一次(入院時)，在進一步的研究中有必要評估NLR在卒中后的變化情況，以提供更好的預后信息。