高血壓病人如何麻醉

劉斌

近年來，高血壓發(fā)病率持續(xù)上升。高血壓除了會影響患者的日常生活，還會給患者的手術麻醉帶來一定的影響。麻醉科醫(yī)生經(jīng)常會遇到高血壓患者的麻醉問題。手術前，醫(yī)生要加強高血壓患者血壓的有效控制，只有將血壓控制在合理正常范圍內(nèi)，才能極大程度地降低心血管事件的發(fā)生概率。

據(jù)不完全統(tǒng)計，血壓范圍超過160/70mmHg的患者，死亡率要遠遠高于血壓范圍低于130/80mmHg的患者。高血壓患者動脈血管功能會出現(xiàn)不同程度的下降，尤其是彈性蛋白的缺失、膠原改變以及鈣沉積病變，造成收縮壓上升、主動脈僵直。同時，迷走神經(jīng)的反應及副交感神經(jīng)控制也會有所影響。隨著血壓的升高，患者會出現(xiàn)心臟肥厚與瓣膜疾病。因此，高血壓患者在手術麻醉過程中，會出現(xiàn)高血壓現(xiàn)象，可以通過及時的降壓治療，保持術中水壓平穩(wěn)。

影響術前麻醉的因素包括以下方面。①硬化的心血管;②降低的β受體反應;③受損的心率神經(jīng)反射控制。無論是靜脈麻醉藥物，還是揮發(fā)性麻醉藥，都會抑制交感神經(jīng)的傳出，不僅減少了血管張力，同時也降低了心肌收縮力。

術前評估

如果患者在術前已經(jīng)確診為高血壓，醫(yī)生在決定手術的具體時間時應綜合考慮高血壓患者病癥的緊急程度。在此基礎上，醫(yī)生通常要對患者進行綜合性評估，具體的評估項目包括五個方面。一是患者的病史或家族史，發(fā)現(xiàn)患者高血壓以及高血壓的相關病史;二是患者的社會史，比如患者有無吸煙酗酒的習慣，有無食用咖啡因等藥品的行為;三是重視體檢，主要檢查眼底鏡;四是對高血壓容易損害的靶器官功能進行科學評價;五是加強對高血壓相關的心血管危險性評估。大部分高血壓患者發(fā)生術中風險的主要原因是醫(yī)生未診斷或未控制血壓就直接開展手術活動。

現(xiàn)階段，高血壓患者趨于年輕化，40歲以下的高血壓患者中，有將近半數(shù)的人不知道自身疾病，知曉率低于45%，60歲以上高血壓患者的知曉率為85%，存在較大的差異。調(diào)查研究表明，收縮壓增高10mmHg與舒張壓增高5mmHg，腦卒中的發(fā)生率會增加50%;相比收縮壓120～130mmHg范圍內(nèi)患者，收縮壓在140～159mmHg范圍內(nèi)的患者發(fā)生冠心病概率要高出一倍以上。

麻醉處理

1.術前服用降壓藥，直至次日清晨?；颊咭獔猿址媒祲核?，直至手術當天的清晨。另外，醫(yī)生要充分考慮長效緩釋片對麻醉中血壓的作用。針對高危病人的缺血現(xiàn)象，醫(yī)生可以采取長效β1阻滯藥，不僅可以控制患者的血壓，還能極大程度地降低非心臟手術患者冠心病的發(fā)生概率，且?guī)缀鯖]有任何負面影響。

2.手術麻醉環(huán)境應保持安靜，降低自主神經(jīng)反射亢進。氣管內(nèi)插管或喉鏡檢查過程很容易造成患者心率加快、血壓上升，醫(yī)生要格外注意。針對有中風與心梗風險的患者，醫(yī)生要注意以下三個方面。①靜脈緩推利多卡因;②為了降低喉反射，防止喉痙攣，在插管過程中給予患者艾司洛爾;③為降低血流動力學反應，在插管過程中聯(lián)合使用艾司洛爾與尼卡地平。

3.麻醉過程對血壓進行雙向預防。阿片類和苯二氮卓類合并用藥，可以抑制交感，但容易出現(xiàn)低血壓，醫(yī)生在使用藥物時要謹慎。醫(yī)生要加強對麻醉藥的選擇，比如吸入麻醉能有效避免高血壓，而在維持過程中，盡量使用較低溶解度的麻醉藥。如果在手術環(huán)節(jié)患者出現(xiàn)高血壓癥狀，醫(yī)生對患者實施深度麻醉的同時，要給予鎮(zhèn)痛藥;當血壓無法控制時，采取硝普鈉靜脈滴注的方式;如果高血壓問題依然沒有得到有效控制，可以采取艾司洛爾靜注的方式。而全麻配合硬膜外阻滯，能有效控制血壓。

針對高血壓患者的麻醉，醫(yī)生要將血壓控制在合理范圍內(nèi)，同時，還要加強對患者血壓的雙向控制，不僅防止高血壓，還要加強對低血壓的控制。高血壓患者的麻醉重難點在于防止手術過程中心率的波動以及血壓的劇烈變化。這對麻醉醫(yī)生提出了很高的要求，麻醉不僅要滿足手術的需求，還要保證患者血壓與心率的平穩(wěn)。因此，在患者麻醉過程中，醫(yī)生一定要選擇合適的麻醉藥物，控制合理的用藥劑量，并做好術中準備，為患者手術的順利開展保駕護航。

（作者單位：綿陽富臨醫(yī)院;

四川中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬綿陽富臨醫(yī)院）