日間模式下局麻下無張力疝修補(bǔ)術(shù)77例報(bào)告

沈 湛，張 穩(wěn)，劉文生

日間手術(shù)為患者入院、手術(shù)和出院在一個(gè)工作日內(nèi)完成的手術(shù)[1]。目前許多歐美國(guó)家日間手術(shù)比例已經(jīng)高達(dá)60%[2]。日間手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)迅速、住院天數(shù)少、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。我院普外科2016年5月—2018年5月采用小切口無張力疝修補(bǔ)日間手術(shù)治療腹股溝疝77例，臨床治療效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組77例患者中男64例，女13例；年齡21～82歲，病程20天～40年；腹股溝斜疝68例，直疝7例，復(fù)合疝2例；合并慢性支氣管炎5例，前列腺增生6例，長(zhǎng)期便秘8例，糖尿病11例，高血壓病12例，同時(shí)具有以上二種或超過二種合并癥的患者9例。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組成人腹股溝疝可分成：Ⅰ型疝23例，Ⅱ型疝38例，Ⅲ型疝16例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 門診醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，并于門診進(jìn)行血尿糞常規(guī)、肝腎功能、降鈣素原、疝氣彩超、心電圖、胸片的檢查（60歲以上另外檢查肺功能及心臟彩超）。有合并慢性疾病者先予藥物調(diào)整，待檢查結(jié)果正常后再預(yù)約手術(shù)?；颊弋?dāng)日清晨辦理住院，立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如術(shù)前談話、備皮等。同時(shí)收集患者的一般情況（包括年齡、性別、病程）、疝氣類型、是否合并高血壓、糖尿病、前列腺增生、長(zhǎng)期便秘、慢性支氣管炎等。

1.2.2 麻醉方法 手術(shù)行開放手術(shù)，均采用利多卡因加羅哌卡因局部神經(jīng)阻滯麻醉方。術(shù)前30 min給予鹽酸哌替啶注射液50 mg肌注。

1.2.3 術(shù)中操作 （1）在內(nèi)環(huán)至外環(huán)連線皮下、皮內(nèi)做淺層麻醉。（2）為麻醉髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，在腹外斜肌腱膜后方注射麻醉藥劑10 mL，為了促進(jìn)麻醉藥物的彌散再輕揉該部位2 min。（3）打開腹股溝管后，在恥骨結(jié)節(jié)水平位圍繞疝囊頸注射麻醉藥物，在髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)處潑灑麻醉藥物。術(shù)中根據(jù)患者耐受情況酌情增加麻醉，總劑量不得超過40 mL。

1.2.4 手術(shù)方法[4]患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以局部浸潤(rùn)麻醉后，取患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm到患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)為切口長(zhǎng)4 cm左右，逐層切開皮膚、皮下脂肪組織到腹外斜肌腱膜。打開腹外斜肌腱膜，向兩邊游離，打開提睪肌，游離并提起精索，尋找并打開疝囊確診。小的疝囊將其游離到頸部，大的疝囊則距疝囊頸部約4 cm處截?cái)?，遠(yuǎn)端分離切除，近端游離疝囊至內(nèi)環(huán)口，高位結(jié)扎加縫扎，游離至高位。然后游離腹膜前間隙，將選取好形狀的補(bǔ)片塞入缺損口修補(bǔ)腹膜前間隙，并縫合固定于內(nèi)環(huán)口。平補(bǔ)片則繞精索固定，下方縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)膠合于腹股溝韌帶，上膠合固定于腹內(nèi)斜肌，精索處若有少許滲血，予電凝止血，查無活動(dòng)性出血且清點(diǎn)器械紗布數(shù)目無誤后，關(guān)閉腹外斜肌腱膜至外環(huán)口留一小指間寬。逐層縫合皮膚及皮下組織。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測(cè)血氧血壓6 h，予止血、止痛輸液治療。術(shù)后2 h即可下床活動(dòng)，6 h后流質(zhì)飲食。同時(shí)沙袋壓迫陰囊6 h。第2天清晨，若患者無特殊不適即可辦理出院。出院后門診隔日換藥時(shí)隨訪，一周后電話或微信隨訪。

2 結(jié)果

本組患者全部順利完成手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間35～55 min，平均45 min。術(shù)后門診換藥觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)切口及陰囊血腫2例，予以換藥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后訴疼痛5例，予以一般鎮(zhèn)痛藥物止痛后好轉(zhuǎn)。術(shù)后切口感染4例，予以抗炎、換藥等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)1例。本組患者均麻醉滿意，手術(shù)順利，5例延遲出院。所有患者術(shù)后均無尿潴留的發(fā)生，無心血管等重要臟器并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)患者實(shí)施6～12個(gè)月的電話或門診隨訪，有效隨訪77例患者，復(fù)發(fā)1例。見表 1、圖 1～6。

表1 患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況

圖1 局部麻醉

圖2 打開提睪肌

圖3 游離疝囊

圖4 放置補(bǔ)片

圖5 固定補(bǔ)片

圖6 縫合切口

3 討論

3.1 我院日間模式下無張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 我院采用的局麻下小切口無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種利用人工生物材料補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔來增強(qiáng)腹股溝管后壁的缺陷，以此治療腹股溝疝的手術(shù)方法?，F(xiàn)代外科學(xué)認(rèn)為，腹橫筋膜缺陷和恥骨肌孔的上下區(qū)解剖結(jié)構(gòu)薄弱是發(fā)生腹股溝部位疝氣的根本原因。1957年，法國(guó)醫(yī)生Henri Fruchaud (1894—1960)提出恥骨肌孔概念。恥骨肌孔的解剖學(xué)概念如下[5]：“恥骨肌孔是一個(gè)近四邊形的卵圓形裂孔，它的上界是腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的弓狀下緣，下界是恥骨支與恥骨梳韌帶，內(nèi)界是腹直肌，外界是髂腰肌?！爆F(xiàn)代腹股溝疝外科學(xué)認(rèn)為，任何腹股溝疝都是由恥骨肌孔的先天或后天組織薄弱所引發(fā)的，也正因?yàn)槿绱?，全部的腹股溝疝都可以通過修補(bǔ)恥骨肌孔來醫(yī)治。此種手術(shù)方式分離腹膜前間隙，容易掌握，由于修補(bǔ)損傷的范圍較大，因此對(duì)比其他術(shù)式，能夠有效地減少術(shù)后疝氣復(fù)發(fā)的可能性。

3.1.2 日間的手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 日間手術(shù)是指選擇具有一定的適應(yīng)癥的患者，在1～2個(gè)工作日內(nèi)安排患者的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫留觀，隨即辦理出院，患者不在醫(yī)院過夜的一種手術(shù)流程[6]。日間手術(shù)顯著地縮短了住院時(shí)間，提高病床使用率，節(jié)省衛(wèi)生資源。比較常規(guī)手術(shù)具有能夠早期正常生活、回崗工作、醫(yī)療費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)有效地避免了長(zhǎng)時(shí)間留院可能出現(xiàn)的一系列問題，如院內(nèi)感染等。也降低了患者及家屬的緊張情緒，得到醫(yī)生與患者的一致認(rèn)可。

3.1.3 麻醉方法的優(yōu)點(diǎn) 使用利多卡因加羅哌卡因聯(lián)合配伍的局部麻醉方法。利多卡因是酰胺類局部麻醉藥，具有起效迅速，穿透力好，組織彌散性能強(qiáng)的特點(diǎn)，缺點(diǎn)是其具有一定的心臟毒性。羅哌卡因則具有起效相對(duì)較慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，此外，羅哌卡因還兼具麻醉作用和鎮(zhèn)痛作用。兩者結(jié)合使用達(dá)到了既能起效迅速，又能延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間，既能局部浸潤(rùn)麻醉，又能鎮(zhèn)靜止痛的效果。且兩者藥品聯(lián)合使用，可減少利多卡因的用量，一定程度上減輕利多卡因?qū)夏晷难芗膊』颊叩牟涣挤磻?yīng)，更為安全可靠。此外，局部麻醉還具有安全、快速、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[7]。

3.1.4 補(bǔ)片優(yōu)點(diǎn) 運(yùn)用人工生物合成材料的補(bǔ)片進(jìn)行小切口無張力疝修補(bǔ)術(shù)，能夠大大減少傳統(tǒng)縫合手術(shù)因縫合部位張力增加而產(chǎn)生的疼痛，同時(shí)減小了血管、神經(jīng)損傷的可能性，縮短了手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，降低了復(fù)發(fā)的概率[8]。傳統(tǒng)縫合手術(shù)會(huì)形成較明顯的瘢痕反應(yīng)，壓迫腹股溝區(qū)域的血管、神經(jīng)和精索等產(chǎn)生術(shù)后疼痛。且寬大的補(bǔ)片可以同時(shí)封閉全部的恥骨肌孔，對(duì)腹股溝后壁區(qū)域進(jìn)行加強(qiáng)和修補(bǔ)，使復(fù)發(fā)因素降低。

3.2 手術(shù)的注意事項(xiàng) （1）術(shù)前采用通俗易懂的語言和病人及其家屬談話，詳細(xì)交代日間手術(shù)的流程及手術(shù)的注意事項(xiàng)。（2）把握標(biāo)準(zhǔn)，不盲行日間手術(shù)，同時(shí)積極治療容易引起腹內(nèi)壓升高的疾病，如便秘，腹水，慢性支氣管炎等。根據(jù)患者有無高危易感因素術(shù)前討論是否預(yù)防性使用抗生素。（3）術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作，詳細(xì)了解腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，避免手術(shù)過程中損傷到血管、輸精管和神經(jīng)（尤其是髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)）。（4）補(bǔ)片植入前在切口前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)個(gè)人的情況進(jìn)行修剪，以不影響精索血供為標(biāo)準(zhǔn)，使通過補(bǔ)片的中心圓孔除精索外只能容納一血管鉗尖。植入時(shí)應(yīng)緊貼腹橫筋膜，充分展開平鋪，并且一次到位，避免多次調(diào)整。（5）換藥及隨訪時(shí)注意觀察切口及陰囊有無積液、血腫，患者有無切口感染及術(shù)后劇烈疼痛，并及時(shí)針對(duì)出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行處理。

3.3 并發(fā)癥及處理

3.3.1 切口及陰囊血腫 主要原因是手術(shù)過程不精細(xì)，手術(shù)中不能完全止血或在剝離疝囊時(shí)出血。預(yù)防措施如下：手術(shù)過程中操作者需輕柔操作，盡量避免使組織血管受到損害，如發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)、徹底止血；術(shù)后當(dāng)日使用500 g沙袋壓迫陰囊6 h止血；當(dāng)出血量過大而形成血腫時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)穿刺抽吸出血液直至血腫消失并加壓包扎，同時(shí)對(duì)患者運(yùn)用止血及抗菌藥物；嚴(yán)重出血產(chǎn)生廣泛組織淤血者，可在適當(dāng)情況下手術(shù)探查止血。

3.3.2 切口感染 主要原因有人體自身解剖結(jié)構(gòu)的腹股溝區(qū)域貼近會(huì)陰，會(huì)陰部皮膚細(xì)菌較多且排泄時(shí)易受到感染。高齡患者居多，其中常伴有慢支、糖尿病之類感染危險(xiǎn)因素。補(bǔ)片對(duì)人體而言屬于異物，因手術(shù)過程中操作不當(dāng)也可引發(fā)感染。預(yù)防措施為在術(shù)前1～2日根據(jù)患者自身情況進(jìn)行術(shù)前討論，具有高位感染因素的患者可預(yù)防性使用抗生素。外科手術(shù)需注意無菌操作原則的實(shí)施。人工補(bǔ)片需要充分展開平鋪，手術(shù)后常規(guī)換藥，若發(fā)現(xiàn)切口感染則對(duì)癥使用抗生素控制感染，如膿腫形成則需要切開引流及時(shí)排膿，若形成慢性瘺道者經(jīng)久不愈則需要進(jìn)行二次手術(shù)。日間模式僅能縮短患者的住院時(shí)間，并未能降低切口感染幾率。

3.3.3 術(shù)后疼痛 主要原因有手術(shù)過程中對(duì)腹股溝區(qū)域神經(jīng)的牽拉、挫傷痛，電凝止血灼傷痛。當(dāng)將人工生物材料補(bǔ)片縫合到恥骨結(jié)節(jié)上時(shí)由于其骨膜富含神經(jīng)纖維也會(huì)產(chǎn)生疼痛。又或是補(bǔ)片因卷曲或過大邊緣受到擠壓產(chǎn)生瘢痕反應(yīng)，壓迫周圍神經(jīng)組織。預(yù)防措施為術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)神經(jīng)防止意外切斷或灼傷，根據(jù)個(gè)人情況適當(dāng)?shù)卣{(diào)整補(bǔ)片大小和形狀，補(bǔ)片通過精索的中心圓孔不能過于狹窄，否則會(huì)壓迫精索內(nèi)生殖股神經(jīng)。治療可采用理療或封閉療法，若治療無效或是劇烈疼痛的患者再考慮手術(shù)探查。

3.3.4 復(fù)發(fā) 主要原因有疝的種類、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、補(bǔ)片過大或卷曲、傷口感染及腹內(nèi)高壓等。預(yù)防措施為術(shù)前明確手術(shù)指證，術(shù)者完善理論和實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中選擇合適大小和形狀的補(bǔ)片，完全覆蓋整個(gè)恥骨肌孔并牢固固定，術(shù)后積極治療引起腹內(nèi)高壓的原發(fā)性疾病如長(zhǎng)期便秘、肝硬化引起的腹水、慢性支氣管炎等。

腹股溝疝是普外科的常見疾病，成人必須經(jīng)過西醫(yī)手術(shù)治療才能徹底根治，與傳統(tǒng)腹股溝疝氣縫合修補(bǔ)術(shù)相比，小切口無張力疝修補(bǔ)日間手術(shù)具有操作安全簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)迅速，住院天數(shù)少，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低等明顯優(yōu)點(diǎn)，是治療腹股溝疝可供選擇的安全而可靠的方法，易被患者及家屬所接受。