中醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎病案分析1例

張 碩，張 磊，王樹(shù)苓，封繼宏，朱津麗，雒明池

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

2019年12月以來(lái)，中國(guó)湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎患者。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這個(gè)最新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒暫時(shí)命名為 2019-Novel Coronavirus（2019-nCoV），2020年2月11日WHO宣布將新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的疾病命名為Coronavirus disease 2019（COVID-19）。冠狀病毒是一種有包膜的、非節(jié)段的正單鏈RNA病毒，目前已知有26種[1]，共分為4個(gè)種屬（α、β、γ、δ），其中 α 和 β 可引起人類(lèi)疾病[2]。隨著疫情蔓延，中國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類(lèi)病例，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告（2020年第1號(hào)）》，將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施[3]。目前國(guó)內(nèi)疫情防控已取得很大成功，但海外疫情的蔓延形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻，WHO于6月9日發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，境外地區(qū)累計(jì)確診7 111 333例，死亡404 037例。目前除了南極洲外六大洲均有確診病例，新型冠狀病毒已在全球持續(xù)蔓延擴(kuò)散212個(gè)國(guó)家和地區(qū)，已經(jīng)成為危及全球的重大公共衛(wèi)生事件。

在疫情早期，中醫(yī)力量即全面介入，組建中醫(yī)病區(qū)，接管定點(diǎn)醫(yī)院，管理方艙醫(yī)院等。筆者作為國(guó)家中醫(yī)醫(yī)療隊(duì)及天津市第六批援鄂醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員，進(jìn)駐武漢市江夏區(qū)大花山方艙醫(yī)院，主要收治新型冠狀病毒感染肺炎輕型/普通型患者。在以張伯禮院士為核心的中醫(yī)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下，對(duì)艙內(nèi)大多數(shù)患者使用協(xié)定的通治方治療，以清肺排毒湯和宣肺敗毒方為主，少數(shù)人配合顆粒劑隨癥加減，輔以太極、八段錦和穴位貼敷等綜合治療康復(fù)措施，起到了積極的效果。江夏方艙醫(yī)院運(yùn)營(yíng)期間共收治564例患者，輕癥約71%，普通型29%。約30%的患者入院時(shí)存在乏力、氣短的癥狀，約40%的患者有咳嗽癥狀。經(jīng)治療后，患者體溫控制良好。99%患者體溫小于37℃，僅有1%的患者體溫高于37℃?；颊哂?jì)算機(jī)斷層掃描（CT）影像治療后顯著改善，臨床癥狀明顯緩解，咳嗽、發(fā)熱、乏力、喘促、咽干、胸悶、氣短、口苦、納呆等癥狀較治療前明顯改善?，F(xiàn)將筆者主管的1例患者治療經(jīng)過(guò)進(jìn)行匯報(bào)。

1 典型病案

患者男性，38歲，主因“間斷發(fā)熱、咳嗽10余日”入院?；颊?月3日出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫（T）最高：38.3℃，伴咳嗽，乏力，食欲不振，無(wú)發(fā)熱，無(wú)喘憋，于社區(qū)醫(yī)院查胸片未見(jiàn)異常，予口服中成藥治療（具體不詳），發(fā)熱癥狀有所減輕，咳嗽癥狀無(wú)緩解，2月4日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸CT檢查，報(bào)告提示：雙肺多發(fā)磨玻璃樣影，符合病毒性肺炎表現(xiàn)（未見(jiàn)CT片），新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，予口服奧司他韋（75 mg，每日2次），連花清瘟膠囊（4粒，每日3次），共治療5 d。患者上述癥狀稍有緩解，未再繼續(xù)服藥，2月16日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，查胸部CT：雙下肺感染性改變（未見(jiàn)CT片）。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）：5.1×109/L，中性粒細(xì)胞%（NE%）：74%，淋巴細(xì)胞（LY）：1.0×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）：43.75 mg/L。遂收入方艙醫(yī)院治療。入院癥見(jiàn)：低熱，T：37.4℃，咳嗽，少痰，色白質(zhì)黏，易咯出，乏力，無(wú)肌肉酸痛，舌紅，苔薄黃膩，脈弦，納少，寐欠安，二便調(diào)。入院西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。中醫(yī)診斷：疫病，證候診斷：濕毒郁肺。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，予“2號(hào)方（清肺排毒湯）”治療，組成：麻黃 9 g，炙甘草 6 g，苦杏仁 9 g，生石膏（先煎）20 g，桂枝 9 g，澤瀉 9 g，豬苓 9 g，白術(shù) 9 g，茯苓 15 g，柴胡 16 g，黃芩 6 g，姜半夏 9 g，生姜 9 g，紫菀 9 g，款冬花 9 g，射干 9 g，細(xì)辛 6 g，山藥12 g，枳實(shí)6 g，陳皮 6 g，藿香9 g。服法：每日 1劑，早晚兩次（飯后40 min）溫服。3 d為1個(gè)療程。2月19日患者發(fā)熱緩解，自訴咳嗽咯痰癥狀較前好轉(zhuǎn)不明顯，時(shí)有乏力，未訴其他明顯不適。舌紅，苔黃，脈滑。加用江夏方艙2號(hào)顆粒劑，組成：瓜蔞皮10 g，半夏 15 g，黃芩 10 g，百部 10 g，前胡 10 g，白前10 g，甘草 10 g，桔梗 10 g，荊芥 10 g，紫苑 10 g。服法：每日2次，沖服。3 d為1個(gè)療程。2月26日患者咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，未訴其他不適。舌紅，苔薄黃，脈滑。胸部CT（見(jiàn)圖1）：雙肺感染性病變，符合病毒性肺炎表現(xiàn)，繼續(xù)予當(dāng)前治療方案。3月2日查血常規(guī)：WBC：6.75×109/L，NE%：49.2%，LY%：36.2%，CRP：＜10 mg/L，D-二聚體：＜0.1 mg/L，胸部 CT（見(jiàn)圖2）：雙肺病毒性感染改變，較前（2月26日）呈吸收性改變。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性。治療方案同前。3月7日患者偶有咳嗽，未訴其他不適。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，胸部CT（見(jiàn)圖3）：考慮雙肺病毒性感染，與前（3月2日）相比，呈吸收期改變。經(jīng)專(zhuān)家組評(píng)估，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，于3月9日出院。

圖1 2月26日胸部CTFig.1 Chest CT on 26th February

圖2 3月2日胸部CTFig.2 Chest CT on 2nd March

圖3 3月8日胸部CTFig.3 Chest CT on 8th March

2 討論

新型冠狀病毒肺炎，屬于中醫(yī)“疫病”范疇?！拔逡摺钡母拍钍滓?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！眹?guó)家中醫(yī)藥高級(jí)別專(zhuān)家組在國(guó)家衛(wèi)生健康委第3版方案中提出本病的基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（第六版）》將感染的原因定義為“感受疫癘之氣”。目前中醫(yī)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的病邪性質(zhì)尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)[4-7]，但普遍認(rèn)為“濕、毒”是其核心病機(jī)[8]，濕毒疫是以濕毒為典型特點(diǎn)的疫病，起病緩慢而隱匿，自口鼻而入。外邪襲表，人身衛(wèi)表有抵御之力，據(jù)其衛(wèi)氣強(qiáng)弱則患病或有或無(wú)，感邪或強(qiáng)或弱，而人口鼻為孔竅之所，易受癘氣侵襲而染病，蓋此為疫病“無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病”的原因。清肺排毒湯是涉及數(shù)首經(jīng)方的合用，包括麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散、小柴胡湯。該患者時(shí)有低熱，方中麻黃、桂枝、柴胡、細(xì)辛可解表透熱；黃芩、射干清熱解毒利咽；紫菀、款冬花、半夏、苦杏仁以化痰止喘；患者服用清肺排毒湯3 d，低熱癥狀緩解，咳嗽緩解不明顯，加用江夏方艙2號(hào)顆粒劑，瓜蔞皮、紫苑、百部、前胡、白前以清肺止咳消痰。加用5 d后，患者未再咯痰，咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)?；颊吖沧≡褐委?0 d，發(fā)熱、咳嗽癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適癥狀。2月26日胸部CT示檢查示雙肺病毒性感染改變，3月7日復(fù)查胸部CT示明顯改善吸收。兩次咽拭子核酸檢測(cè)均為陰性，符合治愈出院標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷淌褂弥兴幹委煟坏Y狀明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)也有明顯改善，證明中醫(yī)藥是治療新型冠狀病毒肺炎的有效手段。

據(jù)統(tǒng)計(jì)目前約有10%新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)為重癥，重癥新型冠狀病毒肺炎治療難度大，病死率高。而在江夏方艙醫(yī)院總共收治的564名患者中，無(wú)1例轉(zhuǎn)為重癥，無(wú)1例死亡。張伯禮院士認(rèn)為，中醫(yī)藥可以全療程、全方位發(fā)揮作用，臨床發(fā)現(xiàn)其在改善患者癥狀方面效果較明顯，輕癥患者容易痊愈，中度患者向重癥轉(zhuǎn)化較少，對(duì)提高重癥患者存活率有作用，中西醫(yī)結(jié)合治療效果相對(duì)更好[9]。同時(shí)表明中醫(yī)通治對(duì)同一病因、相同癥狀的大規(guī)?；颊呤且环N現(xiàn)實(shí)的治療方法，內(nèi)治與外治相結(jié)合，治療及康復(fù)并舉，是積累的成功經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，中醫(yī)藥可能在新型冠狀病毒肺炎患者預(yù)后康復(fù)及防治核酸復(fù)陽(yáng)方面，也可發(fā)揮積極作用。