兒童咳嗽變異性哮喘中醫(yī)診治思路探討*

張 圓，劉 園，任 勤

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300193）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。隨著病情進展，CVA極易發(fā)展為典型哮喘，嚴重威脅患兒健康。在中國，兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究表明在引起兒童慢性咳嗽病因中，CVA占比為41.95%[1]。中國16個城市兒童哮喘患病率20年對比研究結果顯示中國城市14歲以下兒童哮喘患病率呈逐年增加的趨勢，為20年前的1.5倍，起病年齡有明顯后移的趨勢，即患兒在學齡前期及學齡期起病增多[2]。CVA具有病程長、病情易遷延反復、誤診率高等特點，如何優(yōu)化CVA的治療方案成為兒科醫(yī)務工作者目前面臨的重要問題。

1 CVA的病因病機

CVA在古醫(yī)籍無相對應病名記載。兒童CVA目前亦沒有統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標準，西醫(yī)學通過臨床癥狀特點、家族過敏性疾病病史及支氣管激發(fā)試驗、過敏原檢測等協(xié)助診斷。CVA是借助西醫(yī)學診療手段才深入認識的疾病，中醫(yī)無統(tǒng)一獨立的病名，辨證論治多參照中醫(yī)“哮證”，在中醫(yī)領域對其病因病機、辨證論治、體質因素等缺乏深入理論研究探討及治療經(jīng)驗。

根據(jù)張景岳所倡八綱辨證，以表里為綱，咳嗽可有外感及內傷之辨。西醫(yī)學研究表明，CVA和哮喘的發(fā)病機制相同，存在氣道慢性炎癥及氣道高反應性，認為CVA屬于咳嗽，但與咳嗽的病機轉變同中有異。孫玉琴等[3]在兒童CVA中醫(yī)證素與環(huán)境因素相關性研究中發(fā)現(xiàn)，證素“風”與新裝修、附近有工礦或灰塵大的生活環(huán)境及過敏史具有相關性。CVA除表現(xiàn)為久咳難愈外，常表現(xiàn)為陣咳、氣急、以干咳為主、突發(fā)驟止，常伴有鼻癢、咽癢，遇涼或刺激性氣味可誘發(fā)，符合“風性輕揚、風邪善行而數(shù)變、風邪為患可致瘙癢”的特點。CVA雖表現(xiàn)為少痰，但本質屬哮證，其發(fā)病機制是氣道慢性炎癥，故宿痰為其反復發(fā)作的“宿根”。由于CVA病程遷延，而“久病入絡”，或因咳久傷氣，或因宿痰伏肺壅塞氣機，氣滯血瘀；或因久咳傷陽，寒凝血瘀。痰瘀既是致病因素，又是疾病發(fā)展過程的病理產物，豐富了“無形之痰”的理論。在《素問·咳論》指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！笔状蚊鞔_指出五臟六腑功能受損為導致咳嗽的病因。小兒“肝常有余”的生理特點，外感風邪入絡，外風引動內風，并且肝邪犯肺，易致肺氣上逆作咳，即“木叩金鳴”；肺與大腸相表里，若大腸熱結便秘，腑氣不通，肺氣不降，而咳嗽氣逆；脾虛不能運化水濕，腎虛不能溫化津液，濕聚成痰，上漬于肺，壅塞肺氣而致咳嗽痰多；咳嗽病程遷延，久咳傷腎，腎氣虛攝納無權，肺氣失于宣降而咳。

綜上所述，CVA患兒常因外感風邪、異味刺激、過食酸甘生冷、情志過激等誘發(fā)，病變臟腑在肺、脾、腎、肝，病機關鍵在風、痰、瘀、虛互相影響，加之過敏體質，導致病程遷延。其發(fā)病的主要內在因素是風痰瘀內伏；過敏原刺激、氣候變化、寒熱失調等是發(fā)病的外因。病程分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期，急性期病位在肺和肝，可表現(xiàn)為風寒束肺、風熱襲肺等證候，慢性持續(xù)期病位在肺、脾、肝，可表現(xiàn)為痰濕阻肺、痰熱蘊肺諸證，可發(fā)生肺胃氣逆、木火刑金等演變；緩解期病位在肺、脾、腎，可出現(xiàn)肺脾氣虛、肺陰不足或腎虛失納、肺腎虧虛、肝腎陰虛等證候；且久病易出現(xiàn)痰瘀阻絡、風邪內伏。體現(xiàn)急則治其標、緩則治其本或標本兼治的治療原則。肺失宣降、肺氣上逆、風動痰滯是CVA的基本病機。

2 中醫(yī)治療

2.1 分期論治 CVA分期以哮證分期論治為理論基礎，參照全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）方案針對哮喘兒童分級管理的模式，提出了針對CVA的中醫(yī)藥分期管理的思路：1）急性發(fā)作期時明確寒熱之辨：祛風寒之藥如麻黃、紫蘇葉；祛風熱之藥如金銀花、連翹、牛蒡子、桑葉等，以期疏風宣肺降逆。2）慢性持續(xù)期：此期患兒多表現(xiàn)虛實夾雜的證候，風痰瘀為致病的病因，病位在肺、脾、肝。肝氣郁滯，疏泄失常，肝郁化火，木火刑金；或外風引動內風，內外交感，中醫(yī)常用疏肝理肺或清肝瀉肺為法，方劑常選過敏煎加味或瀉白散合黛蛤散化裁；脾虛痰盛，感受外邪，觸動伏痰，中醫(yī)治以健脾化痰、降逆止咳為法；或久病入絡，脾虛痰盛，痰瘀阻絡，中醫(yī)治以益氣健脾、化痰散瘀、降逆止咳為法。3）臨床緩解期常以辨體論治及臟腑論治相結合，以肺、脾、腎3臟調理為主。小兒為稚陰稚陽之體，肺、脾常不足，腎常虛，治以健脾化痰、益肺補腎為法。

2.2 從風、痰、瘀論治 《諸病源候論》曾有記載：“一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也?！逼渌枋龅娘L咳特點與CVA癥狀特點相符。結合CVA陣發(fā)性干咳、嗆咳、突發(fā)頓咳、咽癢、異味可引發(fā)的臨床癥狀，符合風邪為患的特點。風邪亦有外風、內風之分，外風亦有風寒、風熱之別。發(fā)病初期為風寒襲肺或肺經(jīng)蘊熱等實證，并風寒咳嗽用三拗湯、金沸草散加減，風熱咳嗽用桑菊飲加減。臨床上常用祝諶予之過敏煎為主方加減，過敏煎由防風、銀柴胡、烏梅、五味子和甘草組成。此方具有益氣固表、散風祛濕、柔肝息風、肅肺降逆的功效。在過敏煎基礎上酌加蟬蛻祛風解表，鉤藤息風止痙，疏散外風同時兼顧內風。臨證過程中，應重視辨證，避免干咳、咽癢，即陰虛的單一思維。對于陣發(fā)性痙攣性咳嗽、夜間頻咳或伴氣急胸悶、咳甚嘔吐者，非一般草木之品所能取效，常以小量蟲類藥以祛風解痙、止咳平喘，如地龍、蟬蛻、白僵蠶、全蝎等。

CVA起病因受外邪，觸動伏痰，痰阻氣道，肺失宣降而上逆所致。宿痰伏肺是久咳不愈和轉化為典型哮喘的病理基礎，治痰是CVA治療的重要法則之一。痰有寒痰、痰濕、熱痰、燥痰之分。臨床發(fā)現(xiàn)，CVA患兒以寒痰、痰濕證型更多見。治療以溫肺化飲以祛壅塞之痰，所謂“病痰飲者，當以溫藥和之”；健脾利濕以絕生痰之源。所以臨床上對痰飲治療應注重溫肺化飲及健脾化痰。筆者長期師從任勤教授，對于CVA外感風寒兼內有痰濕證，任教授常用杏蘇散化裁，收效甚佳。杏蘇散乃吳鞠通為治涼燥而設。但吳鞠通針對杏蘇散注解云：“……肺為燥氣所搏，……故寒飲停而咳也，……脈弦者，寒兼飲也……按杏蘇散，減小青龍一等?！北痉接勺咸K葉、半夏、茯苓、橘皮、前胡、苦杏仁、桔梗、枳殼、甘草等組成?？v觀其方，用藥以辛溫發(fā)散、燥濕化痰為主，非治涼燥之方，而是治療小青龍湯輕癥。對于寒飲咳嗽，常用苓甘五味姜辛湯化裁。對于痰熱咳嗽，以清金化痰湯化裁，常配以瓜蔞、海浮石、冬瓜子、魚腥草、膽南星、浙貝母等?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝??！碧惦S氣升，痰隨氣降，在治痰的過程中，一味止咳化痰難以取效，多配以理氣藥物，如杏蘇散中采用苦杏仁、前胡、枳殼、桔梗，苦杏仁肅肺止咳，前胡宣肺降氣，一宣一肅，調暢氣機；桔梗、枳殼辛開苦降，升降氣機，有“通肺利膈下氣”之效。治療痰濁壅肺，肺熱咳喘時，常以麻杏石甘湯配厚樸、旋覆花、代赭石，旨在痰隨氣降。

肺主氣，司呼吸，朝百脈，肺氣失于宣降，使百脈失暢而致久病成瘀，故治療久咳可加用活血化瘀藥，氣行血暢，有利于肺氣的宣降。常用的活血藥有桃仁、丹參、當歸、紅花、赤芍等，既能活血化瘀，又可止咳。

2.3 從臟腑論治 《黃帝內經(jīng)》首先提出五臟致咳的理論，后世醫(yī)家在《黃帝內經(jīng)》論述的基礎上，根據(jù)對咳嗽辨證施治的經(jīng)驗和認識，逐步豐富和完善了五臟論治咳嗽的理論。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾咳不甚，其大較也?！憋L善行而數(shù)變，CVA以外邪為誘因，慢性干咳為主癥，反復發(fā)作、驟發(fā)驟止為特征，與風邪致病特點極相符，因此，風邪是本病的主要致病因素之一。風有外風、內風之別，外風始受于肺，而內風始生于肝。外風經(jīng)口鼻或肌表而入，經(jīng)口鼻而入者，多先侵襲肺系，故臨床常以宣肺降逆、解痙止咳為治療大法。方選桑菊飲、三拗湯、止嗽散等，臨床可以根據(jù)寒熱證候不同靈活選用。內風的形成與肝密切相關，是肝失疏泄的必然結果。肝屬下焦，木郁化火，風助火勢，火隨風長，“風火”上襲于肺，木火刑金，肺陰被傷，肺失宣降；或外風引動內風，內外交感，則咳嗽氣急。如秦伯未所言：“治肺止咳，佐以調肝。”臨床常辨證選用柔肝息風之過敏煎，或地龍、白僵蠶、蟬蛻之諸搜風通絡，或在肅肺止咳的基礎上選用鉤藤、石決明、生赭石等平肝息風藥。脾位居中央以灌四旁，上可培土生金以生肺氣，下則滋養(yǎng)先天以益腎，又可生化氣血以養(yǎng)肝，脾健則五臟俱榮。小兒脾常不足，或乳食所傷，使脾失健運，水谷不能化生精微，久而痰濁內生，上貯于肺，壅阻氣道，肺失宣降而咳嗽。在治脾方面，認為治脾貴在運，而不在補。小兒只有脾胃健運，納化功能才會正常，治療應以健運脾胃為要。脾胃虛弱者也多表現(xiàn)虛實互見之證，應采用消補兼施，扶正祛邪的方法。以健脾化痰，消食化積為治則，方選二陳湯合三拗湯，佐以山楂、神曲、麥芽、雞內金等藥。以玉屏風散合痛瀉要方、四君子湯方化裁益氣固表以防復感?！俺蹩仍诜危每仍谀I”，肺為氣之主，腎為氣之根。若腎虛下元不固，腎失攝納，氣不歸根，則可上逆而咳。治療當以溫腎納氣，益肺平喘為法，臨床選方金匱腎氣丸化裁。若腎陰虧虛，虛火上炎，上肝入肺，灼傷肺陰，煎灼津液為痰，亦致咳喘不止，可酌情選用百合固金丸、六味丸等化裁。

2.4 辨體論治 中醫(yī)體質是指群體或群體中的個體，在先天稟賦和后天各種外在因素及自身調節(jié)基礎上所形成的氣血陰陽和臟腑結構及功能的盛衰偏向并以此分析疾病的反應狀態(tài)、病變的性質與發(fā)展趨向，從而對疾病的預防治療養(yǎng)生等有指導意義。體質是辨證的基礎，體質決定臨床證候類型。同一致病因素或同一種疾病，由于患者體質各異，其臨床證候類型則有陰陽表里寒熱虛實之不同。同病異證的決定因素，不在于病因而在于體質。如傷寒論，其傳變途徑一般是由太陽而陽明再少陽，然后傳入三陰。有的患者從厥陰而熱化，有的患者卻從少陰而寒化。其原因在于從熱化者素體陰虛，從寒化者素體陽虛。小兒體質具有區(qū)別于成人的自身特點，錢乙將其概括為“臟腑嬌嫩，易虛易實，易寒易熱，小兒肺常不足，脾常不足，腎常虛，陰常不足”；臨床上參考“王琦中醫(yī)體質九分法”的體質分型方法[4]，結合小兒特殊的病理生理特點及CVA的臨床特點，認為兒童CVA常見體質包括：氣虛質（肺脾氣虛質、肺腎氣虛質）、痰濕質、血瘀質、陰虛質，以肺脾氣虛質、痰濕質、陰虛質較為常見。因小兒“肺常不足”“脾常不足”，不耐寒熱，養(yǎng)護失當，易受外邪，肺脾氣虛質最為常見，此體質小兒平素易汗出，面色晄白或萎黃，不耐寒熱，食欲欠佳，形瘦，舌淡，邊有齒痕。此類患兒咳嗽常表現(xiàn)為咳嗽病程遷延，痰色白質稀。治宜健脾益氣、宣肺止咳，方選玉屏風散合杏蘇散化裁。小兒脾常不足，加之生長迅速，常食不知饑飽，而形成痰濕體質，痰濕質患兒平素表現(xiàn)為形體虛胖、食欲差、易困倦、易發(fā)哮喘、泄瀉、濕疹等，痰濕體質易感受寒濕之邪，常在咳嗽發(fā)病后表現(xiàn)為咳嗽痰多，色白稀，舌淡胖苔白膩。治療當以急則散寒宣肺止咳，方選三拗湯、杏蘇散等，緩則佐以健脾化痰，方選參苓白術散化裁。小兒“陽常有余，陰常不足”，小兒為純陽之體，熱病失治或寒從熱化，耗傷肺陰，或平素嗜食辛香燥炙之品，發(fā)展為肺陰虛體質。此體質患兒常易見咽干口渴、五心煩熱、盜汗等癥。陰虛體質易感受溫熱之邪，咳嗽常表現(xiàn)為干咳，痰少喑啞，舌質紅，苔黃或少苔或花剝苔。急則治以宣散風熱止咳，方劑可選桑菊飲，待表邪漸解，治法則逐步轉為養(yǎng)陰潤肺止咳，方用沙參麥冬湯加減?；純核伢w稟賦不足，肺腎陰虛者可酌情加用六味丸。典型血瘀質的患兒臨床并不多見，基于久病成瘀理論，臨床上在CVA的治療中，常佐以活血化瘀藥物以期提高療效。對于血瘀質的患兒，常選用桃紅四物湯化裁。臨床運用辨體-辨病-辨證3者相結合的診療思維，在疾病急性期時以辨病為先，針對病機及所辨證型定主方，并結合患兒體質特點用藥。待病情緩解后，逐漸轉為以辨體為主，再結合辨證、辨病以鞏固療效，從而更有利于對疾病本質的全面認識與提高臨床診斷的準確度，亦符合中醫(yī)治未病的理論。

3 外治法

《素問·四氣調神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！敝嗅t(yī)傳統(tǒng)的“治未病”思想，在慢性病的防治中有重要意義。目前針對兒童CVA的中醫(yī)外治療法主要有穴位敷貼、推拿、針灸、穴位埋線等，尤其推拿、敷貼及針灸療法避免了患兒因年齡小服藥依從性差對治療效果的不利影響，故穴位敷貼及推拿療法在兒科臨床應用更普遍。小兒CVA主要多由肺脾氣虛，衛(wèi)表不固，外邪乘虛而入，風寒入侵，肺氣不能通調而致，病久入絡。夏季三伏之時，氣候炎熱，人體的陽氣最旺盛，腠理開泄，全身經(jīng)絡最為通暢，皮膚毛孔最為疏松，此時將藥物貼敷在穴位上，所貼藥物的有效成分易由皮膚進入穴位，通過經(jīng)絡、氣血的運行到達相關臟腑而發(fā)揮作用，全面調整臟腑功能，提升正氣，從而達到防治疾病的目的。臨床運用穴位貼敷防治CVA，用“三九、三伏”貼貼敷肺俞、腎俞、脾俞、膏肓、大椎等穴位。明代醫(yī)家周于蕃所著《小兒推拿秘訣》中即有記載：“肺經(jīng)有病咳嗽多，可把肺經(jīng)久按摩?！苯暄芯堪l(fā)現(xiàn)，腸道菌群與過敏性疾病的發(fā)生密切相關。熊英等[5]在捏脊法對脾虛哮喘大鼠腸道菌群和肺部炎癥的影響研究中發(fā)現(xiàn)，捏脊法可有效改善脾虛哮喘大鼠的腸道菌群紊亂及炎癥狀態(tài)，這可能是捏脊法防治脾虛哮喘的重要機制之一。因小兒肝常有余的特點，對CVA合并抽動障礙的患兒，采用針灸治療，多針刺百會、四神聰、太陽、迎香、印堂、風池等穴位取效。

4 結語

中醫(yī)療法對于改善CVA患者咳嗽癥狀、減少復發(fā)、預防轉化為典型哮喘等方面具有明顯優(yōu)勢，但也存在問題：缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診斷及療效評價標準，對于CVA的中醫(yī)病名、證候分型仍然存在爭議，方藥作用機制的研究以及科研設計不夠嚴謹?shù)?。本文從臨床實際出發(fā)，探討了CVA的發(fā)病及病因病機，CVA因病程的不同階段以及患兒的不同體質有不同的病機特點，其中肺失宣降、肺氣上逆、風動痰滯的基本病機貫穿疾病始終，在辨證過程中須重視外感內傷，尤當辨外感導致內傷，抑或內傷基礎上的外感。急性發(fā)作期多以外感為主，多屬風邪犯肺應明確寒熱之辨。慢性持續(xù)期以虛實夾雜證候居多，外風引動內風，則肝肺同治，可辨證選擇過敏煎、黛蛤散等；痰濕多責之于脾，方劑選擇根據(jù)寒痰、痰濕、外感為主抑或內傷為主，可選方劑諸如杏蘇散、二陳湯、苓甘五味姜辛湯、參苓白術散等，臨床緩解期辨體論治結合臟腑論治，臨床可見肺脾氣虛證、脾虛痰濕證、肺陰虛證及肺腎氣虛證，方用玉屏風散、參苓白術散、四君子湯、百合固金丸、沙參麥冬湯等。