分級(jí)診療背景下醫(yī)療資源配置思考

周曄玲

[摘 要] 實(shí)行分級(jí)診療是對(duì)醫(yī)療資源配置與利用的重構(gòu)，有利于促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化，也是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的必然要求。自2009年我國(guó)正式提出建立分級(jí)診療制度以來，醫(yī)療資源配置不充分、不平衡的問題仍然比較突出。通過對(duì)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人力資源、物力資源配置及資源利用效率方面的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源配置與分級(jí)診療的目標(biāo)要求仍存在一定差距，應(yīng)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，加快制度創(chuàng)新，拓寬資源配置鏈條，推進(jìn)資源整合共享，以實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的政策目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 分級(jí)診療;醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);衛(wèi)生資源配置

[中圖分類號(hào)] R197.1 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ?[文章編號(hào)] 1673-8616（2020）04-0027-10

一、問題的提出

近年來，隨著我國(guó)推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及推進(jìn)公立醫(yī)院改革等深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全面實(shí)施，廣大人民群眾健康保障水平得到大幅度提升，疾病負(fù)擔(dān)得以緩解。居民人均預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率等指標(biāo)接近或優(yōu)于發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平。但是，伴隨著我國(guó)老齡化、城鎮(zhèn)化加速經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型，居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求增長(zhǎng)迅速，呈現(xiàn)出多層次、多樣化等特點(diǎn)。當(dāng)前居民在看病問題上與過去相比發(fā)生了很大的變化，出現(xiàn)了新的特征，既不是過去整體上“缺醫(yī)少藥”的問題，也不是簡(jiǎn)單的“看病貴，看病難”的問題，而是醫(yī)療資源配置不平衡、不充分帶來的新情況、新問題。一方面，現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理，不能有效滿足群眾劇增的預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理等需求;另一方面，群眾就醫(yī)看病過度集中在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)不僅占用了大醫(yī)院大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也引起群眾就醫(yī)不便，導(dǎo)致醫(yī)療成本增高，而相當(dāng)部分基層醫(yī)療資源卻出現(xiàn)閑置。

為解決我國(guó)醫(yī)療資源配置不平衡、不充分的問題，早在2009年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就作出了要逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的政策安排。2015年，國(guó)家又專門就推進(jìn)分級(jí)診療制度出臺(tái)指導(dǎo)意見，目的是要通過加快實(shí)施分級(jí)診療制度，調(diào)整醫(yī)療資源配置方式，推動(dòng)使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，解決資源配置不平衡問題。在國(guó)家政策的強(qiáng)力推動(dòng)下，各地紛紛開展試點(diǎn)，形成了以慢性病為突破口的廈門模式、以構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體為切入點(diǎn)的北京模式、以診療病種為抓手的攀枝花模式、以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)的上海模式、以醫(yī)保政策引導(dǎo)的西寧模式等多種代表性模式[1]，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的合理配置及分級(jí)診療的推廣起到了積極的推動(dòng)作用。但從全國(guó)的情況來看，分級(jí)診療的實(shí)施成效與最初確定的目標(biāo)還有較大差距。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2019年11月，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)101.4萬個(gè)，其中醫(yī)院3.4萬個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)96.0萬個(gè)，其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2.0萬個(gè)[2]。2019年1—11月，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療達(dá)77.5億人次，其中，醫(yī)院34.0億人次，同比增加5.4%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)40.4億人次，同比僅增加0.5%[3]。僅占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)3.4%的醫(yī)院，診療人次卻占到總診療人次的43.9%，而占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)94.7%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總診療人次卻只有52.1%。從增速上來看，醫(yī)院診療人次增加比例是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的10倍以上?？梢姡嗟尼t(yī)療服務(wù)需求仍有向大醫(yī)院集聚的趨勢(shì)，分級(jí)診療制度仍處于探索和攻堅(jiān)階段。本文按照實(shí)施分級(jí)診療制度對(duì)醫(yī)療資源配置的要求，從人力資源配置、物力資源配置及資源利用效率方面著手對(duì)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這兩個(gè)重要主體的資源配置狀態(tài)不平衡的問題進(jìn)行剖析，并提出針對(duì)性改革的對(duì)策和建議。本文在研究思路上力求闡明分級(jí)診療與醫(yī)療資源配置的關(guān)系，通過相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)比分析供需層面的深層次問題，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置提供一個(gè)新的研究視角;在研究結(jié)論上不局限于就理論談理論，而是緊密結(jié)合實(shí)際和筆者從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的切身體會(huì)，針對(duì)當(dāng)前分級(jí)診療實(shí)踐中存在的問題提出建設(shè)性意見。

二、分級(jí)診療的含義與醫(yī)療資源配置的要求

（一）分級(jí)診療的含義

隨著我國(guó)分級(jí)診療制度的推行，對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)也逐漸深入，陳燕華等（2016）認(rèn)為，分級(jí)診療是指通過優(yōu)化配置醫(yī)療資源，重構(gòu)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能定位和協(xié)作關(guān)系，將常見病、多發(fā)病、慢性病的診治留在數(shù)量眾多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而大型醫(yī)院、綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難病、急危重病的治療[4]。方鵬騫等（2014）認(rèn)為，分級(jí)診療的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置效益的最大化，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的途徑是通過醫(yī)療保障機(jī)制，引導(dǎo)居民按照一定的秩序合理就醫(yī)[5]。結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康部門的相關(guān)表述，概而言之，分級(jí)診療就是按照疾病的輕重緩急和治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，由不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)不同程度疾病的診療，做到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治及上下聯(lián)動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的有效配置。其實(shí)，分級(jí)診療也是當(dāng)今世界多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家推行的普遍做法。日本通過設(shè)定層級(jí)錯(cuò)位、功能協(xié)同的三級(jí)醫(yī)療圈，促進(jìn)醫(yī)療資源的適宜配置，并加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)，實(shí)行轉(zhuǎn)診激勵(lì)，使得雙向轉(zhuǎn)診率超過80%[6];美國(guó)沒有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行分級(jí)并且90%的醫(yī)院仍然提供門診，但通過建立完善的社區(qū)家庭醫(yī)生制度和設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例的差異來引導(dǎo)患者的就診習(xí)慣，大醫(yī)院基本沒有出現(xiàn)“門庭若市”的現(xiàn)象[7];德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行門診和住院相對(duì)分離，綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院內(nèi)不設(shè)立門診部，患者生病時(shí)只能到社區(qū)醫(yī)院首診，如確需住院，則由社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院[8];澳大利亞除實(shí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度外，還利用改良了的DRGs（Diagnosis Related Groups）付費(fèi)模式促使各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用最有效、最經(jīng)濟(jì)的治療方案救治患者，把打包付費(fèi)的費(fèi)用降到最低，從而產(chǎn)生最優(yōu)的費(fèi)用效率[9]。這些國(guó)家分級(jí)診療模式的重要特征，就是通過一系列的制度安排引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，促成以基層首診為核心的“守門人”制度和雙向轉(zhuǎn)診制度得以順利實(shí)施。特點(diǎn)有：一是以完善的醫(yī)療服務(wù)體系作為依托，強(qiáng)化各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，并建立與分級(jí)診療相適應(yīng)的嚴(yán)格的分級(jí)診療體系。如這些國(guó)家的大型的綜合醫(yī)院或者專科醫(yī)院一般都不設(shè)置普通門診，門診診療服務(wù)基本由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。二是通過國(guó)家醫(yī)療保障制度的強(qiáng)制性規(guī)范或醫(yī)保報(bào)銷比例的差異化，引導(dǎo)病人自下而上逐級(jí)就診，大醫(yī)院自覺轉(zhuǎn)診病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者不按規(guī)定程序就診將會(huì)降低醫(yī)保支付比例。日本還確定了地域醫(yī)院的支援醫(yī)院并設(shè)定轉(zhuǎn)診比例，一般上轉(zhuǎn)要多于下轉(zhuǎn)，達(dá)到規(guī)定的比例會(huì)獲得公共財(cái)政補(bǔ)貼。三是利用信息技術(shù)推動(dòng)資源共享和醫(yī)療資源下沉，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，如通過建立患者檔案、電子病歷及遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段推動(dòng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享，既減少患者在基礎(chǔ)檢查方面的支出，也避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。四是高度重視全科醫(yī)生的培訓(xùn)。英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)等國(guó)普遍實(shí)行家庭醫(yī)生制度，通過對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行嚴(yán)格的在校教育培養(yǎng)和持續(xù)的從業(yè)培訓(xùn)考核，并輔之以高薪酬，使得基層醫(yī)療的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量能對(duì)患者保持足夠吸引力，確實(shí)承擔(dān)起“守門人”的職責(zé)。

（二）醫(yī)療資源配置的要求

國(guó)內(nèi)外諸多探索和實(shí)踐表明，實(shí)行分級(jí)診療制度是一項(xiàng)龐大而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程，分級(jí)診療模式的建立與完善，必須通過系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)和制度創(chuàng)新平衡醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)療資源的有效配置和高效利用。國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確指出，我國(guó)分級(jí)診療的目標(biāo)是，到2020年全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，并從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量、試點(diǎn)地區(qū)縣域內(nèi)就診率、城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率、患者首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋率、上級(jí)醫(yī)院向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人數(shù)年增長(zhǎng)率、慢性病規(guī)范化診療和管理率等方面設(shè)定考核標(biāo)準(zhǔn)，促推醫(yī)療衛(wèi)生資源在各層級(jí)合理配置。從2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》中可以看到，國(guó)家明確了到2020年要實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置指標(biāo)。其中，人力資源方面，要求每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)要達(dá)到2.5人、注冊(cè)護(hù)士數(shù)要達(dá)到3.14人，醫(yī)護(hù)比要達(dá)到1∶1.25。為實(shí)現(xiàn)基本形成“首診在基層”的目標(biāo)，特別要求每千常住人口基層衛(wèi)生人員數(shù)要在3.5人以上，城鄉(xiāng)每萬名居民配備2～3名合格的全科醫(yī)生。物力資源方面，要求每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)要達(dá)到6張，其中醫(yī)院4.8張、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.2張。從國(guó)家層面確定的指標(biāo)要求來看，當(dāng)前我國(guó)圍繞實(shí)行分級(jí)診療制度推動(dòng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，就是要促進(jìn)各類要素合理流動(dòng)，提高資源使用效率，實(shí)現(xiàn)供需平衡，從而提高整體醫(yī)療保障水平。

三、我國(guó)分級(jí)診療中醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀及存在問題

當(dāng)前，我國(guó)將醫(yī)院劃分為三級(jí)，一級(jí)醫(yī)院主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)院主要包括市、縣醫(yī)院及省轄市的區(qū)級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院主要包括全國(guó)、省、市直屬的醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（本文主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）與二級(jí)以上醫(yī)院是實(shí)施分級(jí)診療制度的主體，本文主要針對(duì)上述兩者做比較分析，相關(guān)數(shù)據(jù)來源于對(duì)應(yīng)年份的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

（一）人力資源配置比較

衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)及包含其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)是體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源配置水平的重要指標(biāo)，這些指標(biāo)的增長(zhǎng)變化能較全面反映出不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源配置趨勢(shì)。從表1可以看到，2011—2018年，全國(guó)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從505.47萬人增加到780.96萬人，增長(zhǎng)54.50%，其中醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從370.55萬人增長(zhǎng)至612.92萬人，增長(zhǎng)65.41%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從134.92萬人增長(zhǎng)至168.04萬人，增長(zhǎng)24.55%。醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從130.68萬人增長(zhǎng)至205.35萬人，增長(zhǎng)57.14%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從56.71萬人增長(zhǎng)至68.84萬人，增長(zhǎng)21.39%。醫(yī)院注冊(cè)護(hù)士數(shù)從162.77萬人增長(zhǎng)至302.08萬人，增長(zhǎng)85.59%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從35.02萬人增長(zhǎng)至54.89萬人，增長(zhǎng)56.74%。2018年醫(yī)院醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.47，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比為1∶0.80。上述數(shù)據(jù)對(duì)比表明，醫(yī)院衛(wèi)生人力資源的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)速度。截至2018年底，我國(guó)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)為14.16萬，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.22人，已達(dá)到國(guó)家提出的2～3名的要求。

（二）物力資源配置比較

依據(jù)居民的住院需求、人口規(guī)模與結(jié)構(gòu)等設(shè)置的病床位數(shù)是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模及提供衛(wèi)生服務(wù)能力的重要指標(biāo)。從表2可以看到，2011—2018年全國(guó)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床位數(shù)由491.85萬張?jiān)鲩L(zhǎng)至808.49萬張，增長(zhǎng)64.38%，其中醫(yī)院床位數(shù)由370.51萬張?jiān)黾拥?51.97萬張，增長(zhǎng)75.97%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)由121.34萬張?jiān)黾拥?56.52萬張，增長(zhǎng)28.99%。表明醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均在持續(xù)擴(kuò)容，衛(wèi)生服務(wù)能力優(yōu)勢(shì)持續(xù)顯現(xiàn)，但醫(yī)院住院病員的承載量是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的4倍，說明目前雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的態(tài)勢(shì)仍未形成。

（三）醫(yī)療資源利用效率比較

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)和病床使用率是評(píng)價(jià)醫(yī)療資源配置效率的主要指標(biāo)，反映醫(yī)療資源是否得到充分有效的利用。如表3所示，2011—2018年全國(guó)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次從367187.2萬人次增長(zhǎng)到549242.7萬人次，增長(zhǎng)率為49.58%，其中醫(yī)院診療人次從225883.7萬人次增長(zhǎng)到357737.5萬人次，增長(zhǎng)58.37%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次從141303.5萬人次增加至191505.2萬人次，增長(zhǎng)35.53%。醫(yī)院診療人次增長(zhǎng)率明顯高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，表明目前居民就醫(yī)選擇仍傾向于醫(yī)院，這種狀況與分級(jí)診療、基層首診的政策指向有較大的差距。病床使用率是實(shí)際占用總床日數(shù)與期間實(shí)際開放總床日數(shù)的比值，如表3所示，2011—2018年，醫(yī)院病床使用率水平維持在84%～89%之間，而同期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率僅維持在 60% 左右，這表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的資源利用效率存在較大差距，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率相對(duì)較低，存在資源浪費(fèi)的問題。

（四）存在的問題及原因分析

從上文比較分析的情況來看，近十年來隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療資源配置量總體上也得到了較快的增長(zhǎng)，醫(yī)療資源利用率高的二級(jí)以上醫(yī)院供給增速較高，而資源利用率較低的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供給增速也相應(yīng)較低，這是符合市場(chǎng)供需規(guī)律的，但實(shí)際上卻偏離了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局的職能定位，帶來一系列就醫(yī)問題。從這一視角來看，目前的這種供需結(jié)構(gòu)不盡合理，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，供給側(cè)方面。本來以救治發(fā)病率低的疑難重癥為主要職能的、數(shù)量占少數(shù)的二級(jí)以上醫(yī)院，快速聚集了大量的人力資源、物力資源，而以治療發(fā)病率高的普通疾病為主要職能的、數(shù)量龐大且可及性更高的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，卻難以獲得更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。第二，需求側(cè)方面。病患就醫(yī)行為受醫(yī)療資源分布影響[10]，在缺乏有效的制度規(guī)制前提下，無論大病小病大多會(huì)自然選擇到布局大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的二級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)，造成各大醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則門庭冷清，帶來基層醫(yī)療資源閑置浪費(fèi)，使得資源配置面臨兩難的境地。究其原因，這與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理模式密切相關(guān)。在我國(guó)，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占絕大多數(shù)，這些機(jī)構(gòu)實(shí)行以行政化方式為主的管理模式，具有與政府機(jī)構(gòu)類似的行政級(jí)別，醫(yī)護(hù)人員大多實(shí)行事業(yè)編制管理，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于不同的管理層級(jí)，越是高級(jí)別的醫(yī)院越容易獲得人力、物力、財(cái)力等方面的支持，在醫(yī)護(hù)人員配備、醫(yī)療設(shè)施配置、科研發(fā)展等方面占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，久而久之就形成了以醫(yī)院為中心的醫(yī)療資源配置體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在這樣的體系當(dāng)中，醫(yī)療資源的分配與分級(jí)診療的政策初衷難以做到一致。一是二級(jí)以上醫(yī)院處于中心地位，享有醫(yī)療資源供給優(yōu)先權(quán)，在總體資源緊缺的情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以獲得急需的優(yōu)質(zhì)資源。二是醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬不同層級(jí)的主管部門，醫(yī)護(hù)人員受編制“綁定”，很難向下流動(dòng)，且上級(jí)醫(yī)院的人員待遇一般高于下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，人員向下流動(dòng)的意愿也不強(qiáng)。三是二級(jí)以上醫(yī)院憑借資源優(yōu)勢(shì)和良好的經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員和患者產(chǎn)生“虹吸效應(yīng)”，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)容易陷入“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源欠缺—就診病患減少—單位效益降低—無力補(bǔ)足資源”的惡性循環(huán)當(dāng)中，加劇基層困境。為此，必須著眼于分級(jí)診療的政策導(dǎo)向，打破以醫(yī)院為中心的配置模式，從提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平入手，推進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。

四、分級(jí)診療背景下優(yōu)化醫(yī)療資源配置的對(duì)策

（一）推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉，增強(qiáng)基層首診能力

基層首診可以解決大量病患便捷就醫(yī)的需求，也是集約利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的首選。當(dāng)前，造成居民舍近求遠(yuǎn)看病就醫(yī)的主要原因是基層首診的能力不足，而制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療能力的主要因素是醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理水平和醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的配備。隨著國(guó)家加大對(duì)基層衛(wèi)生事業(yè)的投入，基層醫(yī)療資源無論是人力還是物力在數(shù)量上都有了較大改觀，但在質(zhì)量上與城市醫(yī)院相比仍存在較大差距。從人力上來看，高職稱、高水平的醫(yī)生占比不高，尤其是適應(yīng)基層診療特點(diǎn)能提供全科診療服務(wù)的全科醫(yī)生數(shù)量不足，僅約為美國(guó)的1/2、英國(guó)的1/5 [10]。從物力上來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療設(shè)施設(shè)備仍然比較簡(jiǎn)陋，還不能較好地滿足居民日益增長(zhǎng)的多元化醫(yī)療保健需求。因此，當(dāng)前醫(yī)療資源配置的重點(diǎn)應(yīng)該是向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輸送更高水平的醫(yī)護(hù)人員和更加優(yōu)質(zhì)的診療設(shè)施設(shè)備。第一，加快事業(yè)單位分類改革步伐，改革公辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事業(yè)單位編制管理制度，給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“單位人”松綁，實(shí)行更加靈活的用人機(jī)制;改革醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬制度，提高基層醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位的吸引力，促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員向基層流動(dòng)。第二，改革全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，完善全科醫(yī)生招生培養(yǎng)體系，參照師范院校培養(yǎng)定向基層中小學(xué)校教師的做法，在醫(yī)學(xué)院校定向培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生供給數(shù)量。第三，各級(jí)財(cái)政應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入，更新醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，改善基層醫(yī)療條件。同時(shí)，大型醫(yī)院在區(qū)域范圍內(nèi)形成壟斷從而擠壓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生存空間[11]的問題，也應(yīng)引起各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生主管部門的足夠重視，可以考慮適度控制大型公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)模，將節(jié)省下來的資源投向基層。第四，在基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域加大簡(jiǎn)政放權(quán)力度，有序推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化進(jìn)程，鼓勵(lì)和支持符合條件的組織或全科醫(yī)生個(gè)體開辦全科診所，適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制促進(jìn)基層診療服務(wù)水平的提升，就近為居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)服務(wù)。

（二）調(diào)節(jié)患者就醫(yī)秩序，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道

在分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)中，居民根據(jù)自身患病的輕重程度需要選擇到不同功能定位和不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須根據(jù)患者病情程度實(shí)行上下轉(zhuǎn)診。但從實(shí)際情況來看，由于行政管控和利益調(diào)節(jié)機(jī)制不夠到位，患者根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)水平，往往會(huì)不假思索地跨等級(jí)選擇大醫(yī)院首診，而各級(jí)醫(yī)院作為“經(jīng)濟(jì)人”也會(huì)從自身利益最大化考慮，不能嚴(yán)格執(zhí)行上下轉(zhuǎn)診規(guī)定，不自覺上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)病人，帶來醫(yī)療資源配置失衡。暢通首診和轉(zhuǎn)診渠道是精準(zhǔn)配置醫(yī)療資源、推進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)到位的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，需要進(jìn)一步強(qiáng)化行政管控手段并輔之以利益引導(dǎo)。第一，在制度實(shí)施層面，省級(jí)層面應(yīng)根據(jù)國(guó)家分級(jí)診療政策規(guī)定和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合地方實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化首診、轉(zhuǎn)診、報(bào)銷等實(shí)施細(xì)則，著重從方便居民就醫(yī)、方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際操作、方便監(jiān)管部門監(jiān)督等方面考慮，優(yōu)化各個(gè)層面流程，簡(jiǎn)化各個(gè)環(huán)節(jié)手續(xù)，形成更加科學(xué)、更加便捷、更可操作的工作體系。第二，可根據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，在低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療能力充足的情況下，逐步取消高等級(jí)醫(yī)院普通門診服務(wù)，專注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的疑難重癥治療和科研實(shí)驗(yàn)，尤其是一些“熱門”的省級(jí)三甲醫(yī)院應(yīng)率先實(shí)施，倒逼普通病患者在基層首診。第三，積極利用醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)節(jié)功能。作為醫(yī)療資源的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)資金收繳、調(diào)度、支付對(duì)患者就醫(yī)的選擇和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目的開展等均可以起到“指揮棒”的作用[12]。當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)分級(jí)診療分流病患的作用還不夠明顯，主要是醫(yī)保報(bào)銷的差距沒有拉開，患者不按規(guī)定跨級(jí)首診和不按規(guī)定轉(zhuǎn)診的報(bào)銷比例仍然偏高。而對(duì)高等級(jí)的大醫(yī)院而言，一方面要擴(kuò)大診療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保范圍，方便居民就醫(yī)，另一方面又要適度限制普通病患者占用醫(yī)療資源，這一矛盾也沒有得到很好的解決。這些都需要通過進(jìn)一步完善醫(yī)保制度和對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行更加精細(xì)化管控來調(diào)節(jié)。第四，注重就醫(yī)文化的培育。培育形成居民良好的就醫(yī)習(xí)慣是推進(jìn)分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)性工作，需要一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過程。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者不按規(guī)定首診超過半數(shù)以上是因?yàn)閷?duì)分級(jí)診療這一制度的不了解和不理解[13]，說明政策宣傳和輿論引導(dǎo)還需要持續(xù)加強(qiáng)。

（三）完善就醫(yī)保障政策，拓寬急慢分治路徑

實(shí)行急慢分治是平衡醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、使用，從而實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)的重要舉措。研究表明，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療服務(wù)種類、拓展服務(wù)功能、提高服務(wù)能力，是推進(jìn)急慢分治、將慢病診治留在基層的有效途徑。高和榮（2017）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)行國(guó)家基本藥物制度前的2004—2008年間，廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診人次呈逐年上升趨勢(shì)，而在2009年8月實(shí)行國(guó)家基本藥物制度以后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診人次卻開始下降[1]。分析其原因，主要是國(guó)家基本藥物制度規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄與二級(jí)以上醫(yī)院的用藥目錄存在較大差異，基層用藥目前種類偏少，尤其是一些治療常見病、慢性病的藥品沒有列入目錄當(dāng)中，相當(dāng)部分慢性病患者為了獲得這些藥品不得不舍近求遠(yuǎn)到上級(jí)醫(yī)院診療?？梢姡幤放鋫涫欠颀R全也是增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力的重要因素，可以有效地將為數(shù)眾多的慢性病患者留在社區(qū)診治，減少對(duì)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的擠占。因此，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估，根據(jù)基層診療能力及流行病學(xué)研究分析結(jié)果及時(shí)調(diào)整完善國(guó)家基本藥物制度，逐漸豐富基層用藥供應(yīng)種類和劑型，從而增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。周霞等（2017）學(xué)者的研究認(rèn)為，在社區(qū)實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化服務(wù)模式，可以提高社區(qū)老年慢性病管理的效率[14]。李正東等（2016）學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置針對(duì)老年人的醫(yī)務(wù)室、中醫(yī)保健室、康復(fù)功能室等，也是提高居民衛(wèi)生保健水平、減少病患外出就診的有效途徑[15]。因此，研究醫(yī)療衛(wèi)生資源配置應(yīng)該著眼我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)，更加關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站（所）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展，圍繞居民對(duì)衛(wèi)生健康的多樣性需求，找準(zhǔn)改善基層醫(yī)療條件、增強(qiáng)疾病診療能力與提高養(yǎng)老服務(wù)保障水平的切入點(diǎn)，不斷拓展其功能，豐富服務(wù)內(nèi)涵。

（四）推進(jìn)資源整合共享，破解“上下聯(lián)動(dòng)”難題

分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)是將分布在不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生資源有機(jī)地整合成一個(gè)整體，各自按職能分工密切協(xié)同、相互配合，高效率地為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。為解決醫(yī)療資源“碎片化”帶來的居民就醫(yī)困境，近年來各地在市域或縣域范圍內(nèi)紛紛探索推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體改革、醫(yī)療集團(tuán)改革等，但不少地方只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的物理整合，名義上是“聯(lián)合體”，是“集團(tuán)”，實(shí)際上各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于隸屬關(guān)系不同，相互間仍然存在利益分化，處于各自為戰(zhàn)的狀態(tài)，很難發(fā)揮醫(yī)療資源的整體效率，必須推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革[16]，通過改革建立緊密型醫(yī)聯(lián)體才更能有效地推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施[17]。所謂緊密型醫(yī)聯(lián)體，就是將不同等級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物等醫(yī)療衛(wèi)生資源整合成一體，進(jìn)行統(tǒng)一管理，實(shí)行利益捆綁，明確職能分工，從而實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。值得關(guān)注的是，在整個(gè)龐大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中，區(qū)域內(nèi)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要做到左右銜接、上下聯(lián)動(dòng)，必須依托現(xiàn)代信息化技術(shù)，著力構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心和信息服務(wù)系統(tǒng)，統(tǒng)一管理居民健康檔案、診療病歷、醫(yī)保狀況等患者信息，搭建預(yù)約診療、會(huì)診轉(zhuǎn)診、醫(yī)保兌現(xiàn)等工作平臺(tái)，真正實(shí)現(xiàn)信息共享，高效利用各類管理資源，為分級(jí)診療的有序開展提供信息支撐。同時(shí)，還應(yīng)注重對(duì)分級(jí)診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的各類信息數(shù)據(jù)的收集管理和挖掘應(yīng)用，通過大數(shù)據(jù)分析指導(dǎo)醫(yī)療資源更加科學(xué)合理配置。

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[責(zé)任編輯：楊 彧]

Abstract： The tiered diagnosis and treatment model is reshaping the allocation and use of medical resources. It helps to promote the equalization of basic medical services and is a prerequisite to achieve the strategic goal of Healthy China Initiative.Inadequate and imbalanced allocations of medical resources remain prominent since the tiered diagnosis and treatment model was first proposed in 2009 in China.It was found that there is still a gap between medical resources allocation and the objectives of tiered diagnosis and treatment model through the comparative analyses on human resources， material resources and resource utilization efficiency between hospitals and grassroots medical institutions.Therefore， efforts should be made to increase the supply of high-quality medical resources at grassroots medical institutions， speed up institutional innovation， broaden the allocation channels of resources and promote the sharing and integration of resources so as to achieve the policy objectives of tiered diagnosis and treatment model.

Key words： tiered diagnosis and treatment model; medical institutions; allocation of medical resources