超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床麻醉教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用

李 奇，房尚萍，胡永初，周 苗，鄒 最*

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院麻醉科，上海 200003；2.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000；3.上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院麻醉科，上海 200433）

神經(jīng)阻滯是臨床患者局部區(qū)域麻醉常用的麻醉方法，也是麻醉臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。傳統(tǒng)臨床神經(jīng)阻滯操作依賴身體解剖標(biāo)志的定位和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是在麻醉醫(yī)生盲探性操作以及患者個(gè)體差異等多種因素下，一定幾率導(dǎo)致麻醉效果不佳，導(dǎo)致麻醉操作有關(guān)的并發(fā)癥等[1]。擁有安全、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)和可視化等優(yōu)點(diǎn)的超聲可視化技術(shù)，不僅能清晰辨別神經(jīng)、血管等其他周圍組織關(guān)系，而且實(shí)時(shí)三維成像術(shù)也可以顯示藥物沿血管神經(jīng)擴(kuò)散路徑。對(duì)麻醉穿刺進(jìn)針的方向、深度有較好的引導(dǎo)作用，使得藥物充分浸潤在需要阻滯的神經(jīng)，從而增加阻滯成功率，并可以安全小劑量的局麻藥實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)阻滯，降低麻醉并發(fā)癥[2-3]。超聲可視化技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)麻醉領(lǐng)域的不足，提高了神經(jīng)阻阻滯麻醉的可控性和安全性，在舒適化與精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代逐漸受到青睞。神經(jīng)阻滯技術(shù)在麻醉臨床教學(xué)當(dāng)中存在一定的優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床教學(xué)效果進(jìn)行觀察，充分探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床麻醉教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月～2019年12月上海長征醫(yī)院20名首次進(jìn)入麻醉科實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行研究，此前均未接受神經(jīng)阻滯的臨床培訓(xùn)。學(xué)生被依照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各有10人。試驗(yàn)組男4名，女6名；年齡23～25歲，平均（23.80±1.2）歲。對(duì)照組男5名，女5名；年齡22～25歲，平均（22.40±1.6）歲。兩組學(xué)生年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

神經(jīng)阻滯對(duì)象為本院上肢手術(shù)的患者，同時(shí)均與患者簽定知情同意書，神經(jīng)阻滯患者年齡18～50歲，體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2，術(shù)前無肺、心、肝、腎功能障礙者，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無既往發(fā)生局麻藥過敏，凝血功能正常、無全身或穿刺部位的感染，且同意并配合實(shí)習(xí)生在高年資副主任醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。采用隨機(jī)方式將需要神經(jīng)阻滯的患者分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。

1.2 臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)，試驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)，所有授課老師均為高年資副主任醫(yī)師，并于帶教前統(tǒng)一備課。

1.2.1 理論知識(shí)培訓(xùn)

對(duì)照組接受關(guān)于傳統(tǒng)盲探神經(jīng)阻滯的教學(xué)模式，試驗(yàn)組接受超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的教學(xué)模式。隨機(jī)分成兩組的實(shí)習(xí)同學(xué)，進(jìn)入麻醉科教學(xué)室，進(jìn)行基礎(chǔ)理論教學(xué)、多媒體科技教學(xué)、模擬教學(xué)，學(xué)習(xí)并掌握臂叢神經(jīng)的解剖學(xué)知識(shí)、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)理論、麻醉藥物選擇和使用、神經(jīng)定位和穿刺方法，以及神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥。試驗(yàn)組與對(duì)照組關(guān)于神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)理論知識(shí)相同。對(duì)照組學(xué)習(xí)并使用傳統(tǒng)解剖定位進(jìn)行神經(jīng)阻滯的臨床麻醉。試驗(yàn)組由副主任醫(yī)師教學(xué)超聲基礎(chǔ)知識(shí)，如超聲儀器分類、工作原理及操作方法等，進(jìn)行超聲下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的帶教。各組學(xué)習(xí)臨床床旁示教教學(xué)，由高年資副主任醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行規(guī)范操作，認(rèn)真觀看老師如何尋找進(jìn)針部位并穿刺,提出對(duì)操作過程中的問題，老師進(jìn)行針對(duì)性地進(jìn)行回答。

1.2.2 學(xué)生實(shí)踐操作

兩組同學(xué)在臨床實(shí)習(xí)過程中，操作前準(zhǔn)備麻醉機(jī)和急救藥品，與患者進(jìn)行充分的溝通?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后患者采用平臥位，面部朝向健側(cè)，兩肩之間墊薄墊，連接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心電圖、指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，并對(duì)上肢或者下肢開放靜脈通路。試驗(yàn)組患者手術(shù)側(cè)上肢緊貼軀干，頭略偏向?qū)?cè)。消毒鋪巾，臨床麻醉應(yīng)用便攜式超聲高頻探頭，無菌手套包裹涂有耦合劑的探頭凸面，將探頭置于肌間溝部位行斜向軸平描，三個(gè)類圓形低回聲區(qū)在胸鎖乳突肌下的前、中斜角肌之間被發(fā)現(xiàn)，此為目標(biāo)神經(jīng)干[4]。在探頭外側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)根據(jù)超聲圖像調(diào)整進(jìn)針角度和深度，直到目標(biāo)神經(jīng)干。當(dāng)針尖位于所需阻滯神經(jīng)處，回抽無血無空氣，在超聲掃描下注射藥物并觀察擴(kuò)散情況，按需要調(diào)整針尖，確保麻醉藥充分浸潤臂叢上、中、下三干，均注入20 ml(2%利多卡因復(fù)合0.75%羅哌卡)。對(duì)照組依照所學(xué)進(jìn)行傳統(tǒng)解剖定位的盲法穿刺，相同藥物劑量。每個(gè)麻醉實(shí)習(xí)生對(duì)3例患者進(jìn)行麻醉穿刺，完成后，觀察并記錄術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛率、麻醉并發(fā)癥、麻醉阻滯效果等重要相關(guān)信息。

1.3 評(píng)價(jià)方法

教學(xué)效果采用填寫滿意度問卷調(diào)查表的形式進(jìn)行評(píng)估，由帶教醫(yī)師和學(xué)生進(jìn)行雙向互評(píng)。實(shí)習(xí)學(xué)生滿意度問卷調(diào)查：教學(xué)方法對(duì)解剖理論學(xué)習(xí)的幫助度（10分），教學(xué)方法是否有利于臨床麻醉理解掌握（10分），教學(xué)的講課形式是否感興趣（10分），神經(jīng)阻滯操作的自我評(píng)價(jià)（滿分10分），神經(jīng)阻滯臨床效果的滿意度自我評(píng)價(jià)（10分）。帶教醫(yī)師滿意度問卷調(diào)查：教學(xué)方法是否有利于臂叢神經(jīng)準(zhǔn)確尋找（10分），教學(xué)方法對(duì)解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確辨別的幫助度（10分），學(xué)生神經(jīng)阻滯臨床操作的熟練度（10分），學(xué)生與帶教醫(yī)師溝通的互動(dòng)度（10分），對(duì)學(xué)生神經(jīng)阻滯的滿意度（10分）。滿意度問卷調(diào)查由不參與教學(xué)課程的醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，各組實(shí)習(xí)學(xué)生自我評(píng)、帶教醫(yī)師評(píng)價(jià)、綜合評(píng)價(jià)計(jì)算其平均值，并利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較教學(xué)效果的滿意程度。

觀察并記錄兩組操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間和注藥后15 min感覺阻滯程度評(píng)分（痛覺存在0分；觸覺存在、痛覺消失1分；觸覺消失2分）。術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛率、神經(jīng)阻滯成功率、神經(jīng)損傷以及刺破血管、胸膜等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用x2檢驗(yàn)。按檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在教學(xué)滿意度評(píng)分方面，實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)滿意度評(píng)分（40.2±3.22）顯著高于對(duì)照組（34.4±4.42），試驗(yàn)組帶教老師的教學(xué)滿意度評(píng)分（40.3±3.74）也顯著高于對(duì)照組（33.9±3.38），而且綜合評(píng)分亦是如此（80.5±6.81 vs 68.3±7.63），兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表1。

在麻醉效果方面，試驗(yàn)組的麻醉操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間和術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛率均低于對(duì)照組；試驗(yàn)組的神經(jīng)阻滯成功率高于對(duì)照組；但是注藥后15min感覺阻滯評(píng)分兩組間無差異。

在并發(fā)癥方面，試驗(yàn)組未出現(xiàn)刺破血管現(xiàn)象，而對(duì)照組出現(xiàn)3例意外刺破血管，均予重新定位后注藥并觀察；試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組：試驗(yàn)組術(shù)后局部腫脹1例，對(duì)照組術(shù)后局部腫脹8例，兩組均未發(fā)生刺破胸膜、神經(jīng)損傷等其他并發(fā)癥。

表1 教學(xué)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果（±s）

表1 教學(xué)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果（±s）

組別 實(shí)習(xí)學(xué)生評(píng)價(jià)結(jié)果（分） 帶教醫(yī)師評(píng)價(jià)結(jié)果（分） 綜合評(píng)分（分）對(duì)照組 34.4±4.42 33.9±3.38 68.3±7.63試驗(yàn)組 40.2±3.22 40.3±3.74 80.5±6.81 t值 -3.349 -4.012 -3.770 P值 0.004 0.001 0.001

3 討 論

在精準(zhǔn)化和舒適化醫(yī)療的背景下，神經(jīng)阻滯對(duì)于合并多種疾病、不能耐受全身麻醉及椎管麻醉的患者存在極大的優(yōu)勢(shì)，一方面，神經(jīng)阻滯可以避免呼吸循環(huán)抑制帶來的損傷，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，另一方面，神經(jīng)阻滯可以降低鎮(zhèn)痛藥物總的使用量[5]。傳統(tǒng)麻醉穿刺需要借助于解剖定位，穿刺異感，而且失敗率高，氣胸發(fā)生率高，易刺破血管，這些都極大增加操作難度及危險(xiǎn)性，并且實(shí)習(xí)學(xué)生在進(jìn)行操作時(shí)多緊張狀態(tài)，當(dāng)面對(duì)體位限制以及解剖定位不清楚的患者，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺者更甚于此。當(dāng)神經(jīng)阻滯失敗，實(shí)習(xí)生自信心受挫，帶教醫(yī)師也倍感壓力。但是超聲技術(shù)可以斷層解剖學(xué)定位，麻醉醫(yī)生更加容易辨別神經(jīng)位置，注藥時(shí)還可根據(jù)藥液擴(kuò)散分布范圍及時(shí)微調(diào)進(jìn)針角度。而且超聲引導(dǎo)可以實(shí)現(xiàn)操作動(dòng)態(tài)可視化，安全可靠，極大的降低了傳統(tǒng)操作的各類風(fēng)險(xiǎn)，提高了穿刺精準(zhǔn)性和麻醉效果。與此同時(shí)，帶教老師更方便指導(dǎo)學(xué)生實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺進(jìn)針角度、方向和深度，進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，極大改善了教學(xué)困境。從前難以掌握的穿刺能力，在現(xiàn)代超聲的帶動(dòng)下，實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行穿刺時(shí)有章可循，信心倍增，提升了教學(xué)的滿意度。

本研究通過觀察超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在臨床教學(xué)中的教學(xué)效果，探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床麻醉教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。在研究中發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)組教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)阻滯組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超聲引導(dǎo)組操作時(shí)間更短,阻滯起效時(shí)間更短,術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛率更低，神經(jīng)阻滯成功率更高，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

從麻醉、醫(yī)生、患者三者角度看，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)于傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥有著積極的意義。麻醉醫(yī)生在超聲下更加直觀的了解區(qū)域解剖情況，并且能使實(shí)習(xí)學(xué)生在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)更加充分地掌握神經(jīng)阻滯知識(shí)與技能，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的教學(xué)方法得到了學(xué)生和帶教上級(jí)醫(yī)師的一致好評(píng)。將可視化超聲應(yīng)用到麻醉教學(xué)實(shí)踐，可以提高神經(jīng)阻滯教學(xué)的效果和質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)安全，為麻醉臨床教學(xué)工作提供新模式，更使麻醉專業(yè)學(xué)生更快地理解和掌握這項(xiàng)技術(shù)，為以后順利開展臨床麻醉工作奠定了堅(jiān)實(shí)穩(wěn)固的基礎(chǔ)，應(yīng)該得到廣泛普及。

隨著現(xiàn)代科技社會(huì)醫(yī)療的進(jìn)步與發(fā)展，超聲技術(shù)提高了穿刺的成像質(zhì)量，進(jìn)一步提高了定位的準(zhǔn)確性，更全面有效地確定藥物在神經(jīng)擴(kuò)散的狀況。同時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)模擬培訓(xùn)正在推動(dòng)，首先完善超聲基礎(chǔ)培訓(xùn)，然后可以進(jìn)入新型臨床模擬階段，主要包括標(biāo)準(zhǔn)化病人超聲下的圖像模擬訓(xùn)練和超聲下模擬物品穿刺過程訓(xùn)練。只有在超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉的知識(shí)和技能在模擬訓(xùn)練中明顯提高后，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技能才可以轉(zhuǎn)移到臨床實(shí)踐。同時(shí)，在模擬超聲引導(dǎo)區(qū)域麻醉課程可以加入虛擬游戲化操作培訓(xùn)，對(duì)學(xué)生掌握認(rèn)知技能和對(duì)提高患者安全性有著真實(shí)促進(jìn)作用，進(jìn)而增強(qiáng)模擬培訓(xùn)效果[6-7]。隨著人口老齡化發(fā)展的需求，相對(duì)其他麻醉方式，更加簡(jiǎn)便安全的超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯在不久的將來，定會(huì)得到充分發(fā)展利用，同時(shí)與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、信息數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療遠(yuǎn)程操控多學(xué)科多方向的融合發(fā)展，都對(duì)推動(dòng)現(xiàn)代科技醫(yī)療的發(fā)展至關(guān)重要。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯教學(xué)模式不僅利于帶教老師在教學(xué)中的有效指導(dǎo)，還可以增加學(xué)生的穿刺信心，從而進(jìn)一步提高教學(xué)效果。而且，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯簡(jiǎn)便易學(xué)、可靠明卻和精準(zhǔn)安全，可以充分高效減少阻滯失敗率和輔助鎮(zhèn)痛率，降低臨床阻滯時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，因此，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在麻醉臨床教學(xué)中具有很大的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。