正向行為支持理念下自閉癥兒童自傷行為干預(yù)案例研究

劉春生 李磊

摘? ? 要?正向行為支持是在功能性行為評估技術(shù)的基礎(chǔ)上，采用強(qiáng)化方法發(fā)展個體積極行為，通過系統(tǒng)地改變影響行為問題發(fā)生的環(huán)境，長期、有效地預(yù)防或減少行為問題，增加適宜行為，提高個人及家庭生活質(zhì)量的一套方法。研究表明，實施正向行為支持，通過前事控制、生態(tài)環(huán)境改善、行為教導(dǎo)、后果處理以及其他個體背景因素介入等策略干預(yù)自閉癥兒童自傷行為，效果較為顯著。

關(guān) 鍵 詞 正向行為支持;自閉癥;自傷行為;行為干預(yù)

中圖分類號 G41

文獻(xiàn)編碼 A

文章編號 2095-1183（2020）08-00-04

一、問題的提出

自閉癥，是一種社會溝通和交往缺陷，以刻板、重復(fù)行為和狹隘興趣為核心特征。[1]在自閉癥兒童中，自我傷害、敵意、刻板行為、破壞行為是最常見的問題行為。[2]由于自閉癥兒童存在社會溝通和交往缺陷，因此，他們往往會采取一些不恰當(dāng)?shù)男袨閬肀磉_(dá)需求或進(jìn)行情緒宣泄。如何妥善應(yīng)對自閉癥兒童的問題行為，幫助其更好地學(xué)習(xí)和生活，一直是特殊教育工作者和家長比較關(guān)心的問題。本研究的個案為青春期自閉癥男孩，存在咬手自傷行為。如不能及時給予科學(xué)有效的處理，不僅容易對學(xué)生的身心造成傷害，而且還會影響其社會交往與溝通等能力的發(fā)展，以至影響未來的生活質(zhì)量。

二、研究設(shè)計

（一）個案基本情況

張同學(xué)，男，2006年5月出生，2周歲半時，因服用神經(jīng)系統(tǒng)藥物致昏迷三四個小時后去醫(yī)院搶救。醒來后，語言功能基本喪失，與其交流，僅有不明顯的身體動作反應(yīng)。近兩年，被南京腦科醫(yī)院確診為自閉癥，并伴有智力障礙。目前就讀于某特殊教育學(xué)校。在學(xué)校，與班上同學(xué)無互動交流，與老師的交往僅限于被動接受或聽從簡單的口語指令。在家里，主要由其母親照顧，與家人無語言交流，自我控制能力差，會主動做一些家務(wù)，如幫助家里分發(fā)碗筷、擦桌子等。

（二）主要問題行為描述

在課堂中基本能自我控制，不影響他人上課，但有時會突然表現(xiàn)出自傷行為。自傷行為一般發(fā)生在被忽視、無事可做或出現(xiàn)令他不愉快的事情之后。自傷的表現(xiàn)主要是咬自己的手。手上經(jīng)常被咬得鮮血淋漓、傷痕累累。班級同學(xué)因其行為問題對他有一定的排斥和歧視。

（三）行為功能分析

本研究的工具包括鈕文英改編自Durand的行為動機(jī)評量表、ABC功能評量表、自編行為問題功能訪談表、ABC 行為觀察記錄表、強(qiáng)化物調(diào)查表等。

1.訪談法。本研究采用自編《家長、教師訪談記錄表》，與孩子的任課教師和父母進(jìn)行了訪談，了解了孩子的家庭背景、能力狀況、好惡情況、障礙及就醫(yī)情況、自傷問題行為的發(fā)生發(fā)展過程以及曾經(jīng)采取過的干預(yù)措施及效果等等。

2.觀察法。本研究通過《ABC行為觀察記錄表》，采用自然觀察的方法，在常態(tài)的學(xué)校環(huán)境中觀察該學(xué)生出現(xiàn)自傷問題行為的時間、地點、情境、對象、先兆行為、行為反應(yīng)以及行為的直接和間接結(jié)果等行為特質(zhì)，記錄發(fā)生自傷行為的持續(xù)時間、發(fā)生頻率、次數(shù)等行為強(qiáng)度情況。

3.行為功能分析。行為功能分析是通過收集問題行為發(fā)生的前因、行為和后果等信息，探析行為的前因、后果之間的聯(lián)系，從而發(fā)現(xiàn)影響行為的主要因素的過程，進(jìn)一步明確究竟哪些因素直接維持兒童問題行為的存在。[1]本研究采用了行為動機(jī)評量表、ABC 功能評量表等工具，并結(jié)合已進(jìn)行的訪談、觀察結(jié)果，對張同學(xué)的自傷問題行為進(jìn)行了行為功能分析。經(jīng)過分析，得知張同學(xué)自傷行為一般在以下情況下發(fā)生：（1）受到生理刺激而又被人忽視、無事可做的情況下，如上課沒人關(guān)注的時候;（2）做不同于別人的事情，令他感到不愉快的時候，如讓他在隊伍外面跑步、等會兒穿校服，等等。綜合有關(guān)信息和數(shù)據(jù)，判定張同學(xué)自傷行為的主要功能是：（1）通過自傷逃避內(nèi)在刺激。張同學(xué)正處于青春發(fā)育期，生理的沖動讓其難以自持，在生理刺激而又受到忽視、無事可做的情況下，便通過咬手的自傷行為來宣泄自己的情緒;（2）通過自傷逃避外在刺激。張同學(xué)無語言表達(dá)能力，當(dāng)老師要求其做異于別人的事情，引起本人的抗拒和不愉快時，便意圖通過咬手這樣的異常行為表達(dá)對老師的“不滿”，抗拒老師的“安排”。

（四）實施正向支持

正向行為支持是在功能性行為評估技術(shù)的基礎(chǔ)上，采用強(qiáng)化方法發(fā)展個體積極行為，通過系統(tǒng)地改變影響行為問題發(fā)生的環(huán)境，從而達(dá)到長期、有效地預(yù)防或減少行為問題，增加適宜行為，提高個人及家庭生活質(zhì)量的一套方法。[2]它有兩層含義：第一，提高個人生活質(zhì)量;第二，將問題行為降到最少。[3]與傳統(tǒng)的行為干預(yù)理論比起來，它具有著眼于持續(xù)長久的生涯效果、強(qiáng)調(diào)生態(tài)效度和社會效度、強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)改變和多方成員合作、強(qiáng)調(diào)預(yù)防和重視前奏干預(yù)、強(qiáng)調(diào)基于行為功能開展多要素干預(yù)等特點。[4]

1.確定目標(biāo)行為

在弄清了自傷行為產(chǎn)生的原因和行為功能后，行為干預(yù)小組制定了針對該生的行為干預(yù)計劃，將因生理刺激、無事可做和發(fā)怒等原因引起的咬手自傷行為作為該生需要干預(yù)的目標(biāo)行為，逐步引導(dǎo)培養(yǎng)其耐心等待、自我控制、合理溝通等正向行為，提高學(xué)生生活質(zhì)量，增強(qiáng)個體的社會適應(yīng)能力。

2.實施行為處理

（1）前事控制方面

前事控制策略是一種短期預(yù)防策略，作法為控制特定的立即前事和背景因素，一方面預(yù)防導(dǎo)致行為問題，另一方面增加引發(fā)正向行為的特定立即前事和背景因素。[5]從行為功能分析的結(jié)果可以看出，引發(fā)張同學(xué)咬手問題行為的立即前事和背景之一是其生理的沖動和課堂上受到忽視、無事可做。針對這一情況，行為干預(yù)小組為其制定了前事控制的干預(yù)措施。在調(diào)整情境因素方面：一是與家長和生活老師做好溝通合作，保持學(xué)生陰部的寬松和清潔衛(wèi)生，減少其由于陰部不適、不潔等原因造成的刺激沖動;二是將該生的座位調(diào)到講臺附近，使學(xué)生處于教師視野之內(nèi)，以便于在學(xué)生出現(xiàn)問題行為先兆時及時干預(yù)。在調(diào)整課程學(xué)習(xí)因素方面，主要是時刻關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，盡力為其安排感興趣的學(xué)習(xí)活動內(nèi)容，以吸引他的注意，保持學(xué)習(xí)活動飽滿充實，防止其產(chǎn)生無聊、乏味，出現(xiàn)咬手行為。在促使反應(yīng)中斷方面：一是在其上課時戴上厚質(zhì)的防護(hù)手套，以削弱其感覺刺激，防止其咬手行為的發(fā)生;二是發(fā)現(xiàn)其仍有咬手的先兆時，立即給予言語暗示提醒或安排其上講臺板演或進(jìn)行桌面操作等需用手完成的任務(wù)，必要時及時阻遏其危險的行為。

（2）生態(tài)環(huán)境改善方面

生態(tài)環(huán)境改善策略是一種長期預(yù)防策略，作法是通過整體地改變大環(huán)境而帶動行為的改變。[6]從行為功能分析的結(jié)果可以看出，發(fā)生令張同學(xué)感到不愉快的事情即造成問題行為的原因。針對這一情況，行為干預(yù)小組主要從以下幾方面入手：一是提供溫暖支持的友好環(huán)境。班主任和任課教師以“溫暖大家庭”為目標(biāo)，努力建設(shè)友好互助的班集體，積極營造互相幫助、互相支持的班級人際環(huán)境。安排熱情開朗、喜愛交往的同學(xué)與張同學(xué)結(jié)對子、交朋友，逐步提升張同學(xué)在班級的歸屬感和與同學(xué)的親密關(guān)系，消減他在班級活動中的不安全感和對立情緒。二是準(zhǔn)備好新環(huán)境以支持個體的需求。尊重他的合理情緒要求，在班級活動中盡力不使其“脫離”班集體的氛圍，從事與眾不同的活動。確有需要采取不同要求、發(fā)生新的情況變化的，也讓別的同學(xué)做好“陪伴”，不讓其因異于別人而感到焦慮不安，進(jìn)而引發(fā)行為問題。

（3）行為教導(dǎo)方面

行為教導(dǎo)策略是訓(xùn)練個體漸進(jìn)地面對導(dǎo)致行為問題的前事，并且教導(dǎo)他以正向行為替代或控制行為問題。[7]行為教導(dǎo)的主要內(nèi)容包括替代技能、因應(yīng)技能（情緒調(diào)整技能、壓力因應(yīng)技能、自我控制技能、問題解決技能）和容忍技能和一般適應(yīng)技能（溝通技能、社會技能、自我決策技能、休閑技能、情況辨識技能）。[8]從對張同學(xué)的情況了解和行為功能表現(xiàn)來看，在上課出現(xiàn)生理刺激或受到忽視、無事可做的情況下，張同學(xué)自我控制能力較差，不能很好地管理自己的情緒行為。另外，因其語言能力欠缺，缺乏與他人溝通的能力，不能順暢地表達(dá)個人需求。在遇到不愉快的事情的時候，不會通過合理的途徑進(jìn)行宣泄或表達(dá)自己的情感需求，而是通過咬手的方式發(fā)泄自己的情感，“表達(dá)”自己的需求。針對這一情況，行為干預(yù)小組著重教導(dǎo)學(xué)生學(xué)會情緒調(diào)整、自我控制的因應(yīng)技能、耐心等待的容忍技能和適當(dāng)?shù)臏贤ā⑸鐣寄?。干預(yù)小組通過間歇增強(qiáng)的方法教導(dǎo)學(xué)生在課堂上耐心等待教學(xué)活動的進(jìn)行，培養(yǎng)學(xué)生的容忍技能;通過情緒調(diào)整、自我控制的因應(yīng)技能訓(xùn)練，幫助學(xué)生在發(fā)怒的時候?qū)W會用自我提醒、息怒技術(shù)和自我教育的辦法控制自己的情緒和行為;通過社會故事教學(xué)、功能性溝通訓(xùn)練，模擬問題情境下的溝通交往行為，幫助個體學(xué)習(xí)正向的溝通方法和技巧，提升個體的適應(yīng)和溝通能力。

（4）后果處理方面

后果處理策略是在行為問題出現(xiàn)之后，安排立即的后果，使行為問題無效，而使正向行為有效，能達(dá)到其功能。[9]要使學(xué)生咬手以達(dá)到逃避刺激的行為功能失效，可以采取的方法有以下幾種：一是減少問題行為的效能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)學(xué)生出現(xiàn)咬手自傷行為的時候，教師要立即做好個體的手部保護(hù)和傷口處理。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)事先制定的班規(guī)和與個體訂立的契約，對張同學(xué)的咬手行為采取剝奪其一定數(shù)量的增強(qiáng)物，可以是喜愛的物品、活動，或者是一定數(shù)量的代幣，使他認(rèn)識到咬手帶來的代價。二是提示正向行為。一旦發(fā)現(xiàn)學(xué)生因為生氣出現(xiàn)咬手行為后，立即以其能夠理解的微笑表情和動作提示其放松身體，平復(fù)心情，作出耐心等待、積極溝通等正向的行為表現(xiàn)。三是增加正向行為的效能。當(dāng)場表揚(yáng)表現(xiàn)好的榜樣同學(xué)，給予其具體明確的社會性增強(qiáng)，以便于個體的學(xué)習(xí)和模仿。

（5）其他個體背景因素介入方面

對自閉癥兒童的問題行為的處理除了偏向行為、認(rèn)知行為和生態(tài)模式的行為干預(yù)方法外，還需要綜合運(yùn)用人本、心理教育與認(rèn)知模式的干預(yù)方法，才能收到更好的效果。針對張同學(xué)的因為青春期發(fā)育的生理刺激導(dǎo)致咬手自傷的行為，行為干預(yù)計劃還通過青春期性心理教育，豐富學(xué)生的課余生活，引導(dǎo)學(xué)生參加消耗能量的體育活動，與朋友愉快互動等，幫助學(xué)生轉(zhuǎn)移青春期性沖動;針對其任性易怒的非理性情緒，通過認(rèn)知矯正的方法，對其進(jìn)行理性情緒治療，幫助他認(rèn)識到自己“不符合我意愿的就是不好的”的非理性信念，逐步建立起合理的認(rèn)知和行為反應(yīng)模式。

三、結(jié)果分析

通過一段時期的干預(yù)，張同學(xué)的咬手自傷行為總體上得到減少，同時耐心等待、自我控制、合理溝通等正向行為的數(shù)量逐步增加。干預(yù)前，張同學(xué)的課堂咬手行為約為3次/天;實施干預(yù)措施后，張同學(xué)的咬手行為減少，約為1.6次/天;結(jié)束干預(yù)后，咬手行為總體下降，平均約為1.2次/天。

從統(tǒng)計結(jié)果和上圖中我們可以看到，與干預(yù)前相比，實施干預(yù)后張同學(xué)的咬手自傷行為總體呈下降趨勢，顯示行為干預(yù)措施取得了一定的效果。然而，在實施干預(yù)后的第四天和第七天不良行為有重新爆發(fā)的趨勢。之后，隨著干預(yù)的繼續(xù)進(jìn)行，咬手行為逐漸減少。在干預(yù)第十一天后，張同學(xué)的咬手自傷行為逐漸穩(wěn)定在1次/天。撤銷干預(yù)后，張同學(xué)的咬手行為呈現(xiàn)波浪狀反復(fù)，但與干預(yù)前相比，其總體問題行為已明顯減少。

四、討論

本個案采用正向行為支持對自閉癥兒童咬手自傷行為進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童的咬手自傷行為在實施正向行為支持干預(yù)后顯著減少，并在結(jié)束干預(yù)后，張同學(xué)的咬手自傷行為仍然顯著少于干預(yù)前。這說明正向行為支持有利于減少自閉癥學(xué)生的問題行為。值得注意的是，在實施問題行為干預(yù)的過程中，張同學(xué)的自傷行為次數(shù)并沒有一直在平穩(wěn)降低，而是經(jīng)歷了一個短暫的爆發(fā)期。在這個短暫的爆發(fā)期內(nèi)，張同學(xué)的自傷行為不降反升。這可能與前面提到的正強(qiáng)化程度不夠，無法吸引個體改變不良行為有關(guān)。在及時調(diào)整為負(fù)強(qiáng)化策略后，干預(yù)效果才有了根本性的改善。行為原理也表明，新的接近目標(biāo)的行為就是在消退舊的已經(jīng)習(xí)得的行為的基礎(chǔ)上通過消退爆發(fā)實現(xiàn)的。因此，在干預(yù)過程中遇到這種爆發(fā)現(xiàn)象，無須驚慌焦慮，只要對干預(yù)過程本身和自閉癥學(xué)生保持信心，繼續(xù)堅定不移地進(jìn)行干預(yù)，就一定會取得預(yù)期的效果。另外，自閉癥兒童問題行為干預(yù)是一個系統(tǒng)的、需要團(tuán)隊互相配合的工作，在進(jìn)行自閉癥兒童問題行為干預(yù)時，需要家長、任課教師、班主任等人員相互配合，密切協(xié)作。只有這樣，才能在最大程度上形成正向支持的合力，激發(fā)學(xué)生的行為改變動機(jī)，減少其問題行為，強(qiáng)化其正向行為，最終促進(jìn)學(xué)生生活適應(yīng)力的提高。

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責(zé)任編輯? ?徐向陽