我國特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品批準(zhǔn)情況分析與開發(fā)建議

（山東省藥學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250101）

特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（簡稱特醫(yī)食品），是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。特醫(yī)食品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下，單獨(dú)食用或與其他食品配合食用[1]。

2015年修訂的《食品安全法》第七十四條，明確特醫(yī)食品的“食品”身份，將其與保健食品、嬰幼兒配方食品作為特殊食品，實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管。2018年新修正的《食品安全法》重申上述條款。2016年3月7日，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊管理辦法》，自2016年7月1日起施行。2017年4月，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局成立特殊食品注冊管理司，負(fù)責(zé)特醫(yī)食品注冊管理。2018年9月，國家市場監(jiān)督管理總局將特殊食品產(chǎn)品注冊、生產(chǎn)經(jīng)營許可、日常監(jiān)管等職能集中起來，設(shè)立特殊食品安全監(jiān)督管理司，開啟了特殊食品全環(huán)節(jié)、統(tǒng)一監(jiān)管的新階段。本文簡述我國特醫(yī)食品分類與注冊管理制度，分析特醫(yī)食品批準(zhǔn)情況與開發(fā)難點(diǎn)，并提出開發(fā)建議。

1 我國特醫(yī)食品分類及其注冊管理制度

特醫(yī)食品是為無法進(jìn)食普通膳食或疾病狀況下，日常膳食無法滿足營養(yǎng)需求的人群，提供營養(yǎng)支持的特殊食品。根據(jù)使用人群的營養(yǎng)需求不同，我國特醫(yī)食品劃分為適用于0～12月齡的嬰兒特醫(yī)食品和適用于1歲以上人群的特醫(yī)食品，同時發(fā)布了相應(yīng)的通則，即《特殊醫(yī)學(xué)用途嬰兒配方食品通則》（GB25596-2010）與《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》（GB29922-2013）。此外，為了加強(qiáng)特醫(yī)食品的生產(chǎn)質(zhì)量管理，國家還頒布了《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品良好生產(chǎn)規(guī)范》（GB29923-2013）。

嬰兒特醫(yī)食品，是針對患有特殊紊亂、疾病或醫(yī)療狀況等特殊醫(yī)學(xué)狀態(tài)嬰兒的營養(yǎng)需求，設(shè)計(jì)制成的粉狀或液態(tài)配方食品。嬰兒特醫(yī)食品包括6種，即無乳糖或低乳糖配方食品、乳蛋白部分水解配方食品、乳蛋白深度水解配方食品或氨基酸配方食品、早產(chǎn)或低出生體重嬰兒配方食品、氨基酸代謝障礙配方食品和母乳營養(yǎng)補(bǔ)充劑[2]。

1歲以上人群特醫(yī)食品，包括全營養(yǎng)配方食品、特定全營養(yǎng)配方食品、非全營養(yǎng)配方食品[1]。其中，全營養(yǎng)配方食品，是指可作為單一營養(yǎng)來源滿足目標(biāo)人群營養(yǎng)需求的特醫(yī)食品。由于營養(yǎng)素指標(biāo)差異，1歲以上人群的全營養(yǎng)配方食品，又分為1～10歲人群與10歲以上人群全營養(yǎng)配方食品[1]。1～10歲人群全營養(yǎng)配方食品主要用于生長發(fā)育不良的少年兒童。特定全營養(yǎng)配方食品，是指可作為單一營養(yǎng)來源滿足目標(biāo)人群在特定疾病或者醫(yī)學(xué)狀態(tài)下營養(yǎng)需求的特醫(yī)食品。GB29922-2013附錄A列出了13種常見的特定全營養(yǎng)配方食品[1]。GB29922-2013問答中明確規(guī)定了其中8種特定全營養(yǎng)配方食品的可調(diào)整營養(yǎng)素含量技術(shù)指標(biāo)，包括糖尿病全營養(yǎng)配方食品，慢性阻塞性肺病全營養(yǎng)配方食品，腎病全營養(yǎng)配方食品，惡性腫瘤全營養(yǎng)配方食品，炎性腸病全營養(yǎng)配方食品，食物蛋白過敏全營養(yǎng)配方食品，難治性癲癇全營養(yǎng)配方食品，肥胖減脂手術(shù)全營養(yǎng)配方食品。另外5種特定全營養(yǎng)配方食品，包括肝病全營養(yǎng)配方食品，肌肉衰減綜合征全營養(yǎng)配方食品，創(chuàng)傷、感染、手術(shù)及其他應(yīng)激狀態(tài)全營養(yǎng)配方食品，胃腸道吸收障礙、胰腺炎全營養(yǎng)配方食品，脂肪酸代謝異常全營養(yǎng)配方食品，因營養(yǎng)素調(diào)整證據(jù)不充分，未規(guī)定調(diào)整范圍[3]。非全營養(yǎng)配方食品，又稱為組件類產(chǎn)品，包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、碳水化合物組件、增稠組件、電解質(zhì)配方、流質(zhì)配方和氨基酸代謝障礙配方。非全營養(yǎng)配方食品，只能滿足目標(biāo)人群的部分營養(yǎng)需求，不適于作為單一營養(yǎng)來源，可與普通食品或其他特殊膳食食品共同使用[1]。

特醫(yī)食品在國際上已有30多年的使用歷史，因產(chǎn)品本身問題出現(xiàn)的不良反應(yīng)很少。該類產(chǎn)品的使用風(fēng)險多來自于長時間誤用和濫用。為了規(guī)避這種風(fēng)險，法規(guī)規(guī)定特醫(yī)食品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下使用。

特醫(yī)食品并非新鮮事物。早在上世紀(jì)八、九十年代，特醫(yī)食品就以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑形式在國內(nèi)流通、使用，其生產(chǎn)與進(jìn)口主要被作為化學(xué)藥品進(jìn)行監(jiān)管。此外，還有一些市場份額占比較小的國內(nèi)品牌產(chǎn)品，如三九藥業(yè)、廣州力衡、西安力邦、浙江海力、廣州紐健、廣州邦世迪、上海冬澤、杭州紐曲星等，以勻漿膳、營養(yǎng)粉、固體飲料等普通食品形式，在大醫(yī)院營養(yǎng)科使用。由于當(dāng)時我國沒有此類產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，市場準(zhǔn)入與監(jiān)管缺乏法條依據(jù)，特別是以普通食品身份存在的產(chǎn)品，管理松散，質(zhì)量良莠不齊。

2015年修訂的《食品安全法》賦予特醫(yī)食品獨(dú)立身份與法律地位，是具有劃時代意義的重大事件。從此國內(nèi)外企業(yè)面對相同的市場準(zhǔn)入與監(jiān)管環(huán)境，迫使國內(nèi)特醫(yī)食品注冊企業(yè)研發(fā)、生產(chǎn)、檢驗(yàn)條件與能力升級。

2 我國特醫(yī)食品注冊批準(zhǔn)情況分析

2.1 批準(zhǔn)情況

截至2019年底，我國共批準(zhǔn)特醫(yī)食品44種。批準(zhǔn)數(shù)據(jù)匯總見表1。

表1 我國特醫(yī)食品批準(zhǔn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2.2 現(xiàn)狀分析

就批準(zhǔn)產(chǎn)品類別而言，6類嬰兒特醫(yī)食品、1～10歲與10歲以上全營養(yǎng)配方食品，均有批準(zhǔn)。44個獲批產(chǎn)品中，嬰兒特醫(yī)食品29種，占比近66 %，6類嬰兒特醫(yī)食品全涵蓋。29種批準(zhǔn)嬰兒特醫(yī)食品中，早產(chǎn)/低出生體重嬰兒配方食品最多，達(dá)到11種，其次為無乳糖/低乳糖配方，達(dá)到6種。1～10歲人群特醫(yī)食品4種獲批，其中3種為全營養(yǎng)配方食品，另一種為苯丙酮尿癥人群代謝障礙產(chǎn)品。10歲以上人群特醫(yī)食品11種獲批，其中全營養(yǎng)配方食品8種，非全營養(yǎng)配方食品3種。

4種獲批的非全營養(yǎng)配方食品，江蘇恒瑞與英國SHS公司各2種。江蘇恒瑞的獲批產(chǎn)品為2種10歲以上人群的電解質(zhì)配方食品。SHS公司的2種獲批產(chǎn)品均為苯丙酮尿癥代謝障礙產(chǎn)品，分別為1～10歲人群的紐貝福和10歲以上人群的紐貝臻。該公司還有一種適用于0～12月嬰兒苯丙酮尿癥代謝障礙的紐貝瑞獲準(zhǔn)進(jìn)口，使得SHS產(chǎn)品覆蓋了苯丙酮尿癥代謝障礙的全生命周期。

特定全營養(yǎng)配方食品仍未見批準(zhǔn)，或許與配套文件發(fā)布推進(jìn)緩慢有關(guān)。2016年7月1日開始執(zhí)行的《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊管理辦法》規(guī)定：申請注冊特定全營養(yǎng)配方食品，需進(jìn)行臨床試驗(yàn)，提交臨床試驗(yàn)報告。臨床試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)按照特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范開展。2016年11月1日原國家食品藥品監(jiān)督管理總局正式發(fā)布了《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》。直至2019年10月11日，國家市場監(jiān)督管理總局才發(fā)布糖尿病，腎病和腫瘤臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則（2019年第43號公告）。

就注冊獲批企業(yè)而言，國內(nèi)企業(yè)獲生產(chǎn)批件16種[含雀巢健康（中國）1種]，占比36.4 %；國外企業(yè)獲進(jìn)口批件28種，占比63.6 %，占絕對優(yōu)勢。國內(nèi)外企業(yè)差距顯著。國外企業(yè)中，Nestle獲得9個進(jìn)口批件，加上雀巢健康（中國）獲得的1個國產(chǎn)批件，占獲批產(chǎn)品的22.7 %。其次是Abbott，獲得8個進(jìn)口批件。SHS與美贊臣分別有4個和3個產(chǎn)品獲批，韓國Pyeongtaek獲得2個批件，Wyeth與Milupa分獲1個批件。國內(nèi)企業(yè)中，青島圣元營養(yǎng)食品有限公司獲得5個批件，杭州貝因美母嬰食品有限公司有3個產(chǎn)品獲批，江蘇恒瑞與杜爾伯特伊利各獲得2個批件，天津澳新乳業(yè)、南通勵成生物與吉林麥孚各有1個產(chǎn)品獲批。

目前來看，特醫(yī)食品標(biāo)準(zhǔn)、檢測項(xiàng)目與生產(chǎn)條件等，與同屬特殊食品的嬰兒配方食品更接近，這或許是國內(nèi)乳品企業(yè)獲得特醫(yī)食品批件數(shù)顯著多于制藥企業(yè)的原因之一。制藥企業(yè)與醫(yī)療行業(yè)聯(lián)系緊密，對疾病了解更深入，在特定全營養(yǎng)配方食品研發(fā)方面更具優(yōu)勢。就批準(zhǔn)產(chǎn)品劑型而言，液體劑型4種產(chǎn)品，占比不及10 %。除江蘇恒瑞的2種電解質(zhì)配方外，液體劑型還有Abbott Laboratories的喜康寶貝育早產(chǎn)/低出生體重嬰兒配方奶和雀巢健康（中國）的佳膳佳立暢全營養(yǎng)配方食品，保質(zhì)期均為12個月。其余40種均為粉狀產(chǎn)品，保質(zhì)期18～36個月不等。

值得注意的是，特醫(yī)食品注冊管理辦法實(shí)施前，占據(jù)國內(nèi)90 %市場份額的費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥公司與紐迪希亞制藥（無錫）公司，仍未見獲得特醫(yī)食品批件。至2019年底，國家藥品監(jiān)督管理局的藥品項(xiàng)下仍可檢索到上述公司的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。按現(xiàn)行法規(guī)，這些產(chǎn)品多數(shù)屬于特定全營養(yǎng)配方食品。申請?zhí)囟ㄈ珷I養(yǎng)配方食品注冊，需進(jìn)行臨床試驗(yàn)。上述兩家公司未獲得特醫(yī)食品批件，究竟是受制于某些疾病的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則公布緩慢，抑或是臨床試驗(yàn)耗時長，尚不清楚。

2.3 難點(diǎn)分析

特醫(yī)食品行業(yè)是一個涉及食品科學(xué)、臨床營養(yǎng)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、食品加工技術(shù)、食藥機(jī)械自動化控制技術(shù)與食品安全檢測技術(shù)的多學(xué)科交叉產(chǎn)業(yè)。由于我國特醫(yī)食品法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和生產(chǎn)規(guī)范近幾年才逐步完善，國內(nèi)特醫(yī)食品企業(yè)無論在產(chǎn)品研發(fā)基礎(chǔ)條件、生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施、檢驗(yàn)條件硬件建設(shè)方面，還是從原料、產(chǎn)品配方設(shè)計(jì)、生產(chǎn)工藝過程控制到成品質(zhì)量控制等軟件能力建設(shè)方面，與國外先進(jìn)企業(yè)相比，均存在一定差距。

2.3.1 軟硬件能力建設(shè) 2016年7月開始執(zhí)行的《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊管理辦法》突出了生產(chǎn)企業(yè)的主導(dǎo)作用，規(guī)定國內(nèi)產(chǎn)品注冊申請人應(yīng)當(dāng)是生產(chǎn)企業(yè)，并對研發(fā)、生產(chǎn)能力與檢驗(yàn)?zāi)芰μ岢鲚^高要求。申請人應(yīng)設(shè)立特醫(yī)食品研發(fā)機(jī)構(gòu)并配備專職的產(chǎn)品研發(fā)人員，研發(fā)機(jī)構(gòu)中應(yīng)當(dāng)有食品相關(guān)專業(yè)高級職稱以上或相當(dāng)專業(yè)能力的人員。申請人必須自建生產(chǎn)線，配備食品安全管理人員和食品專業(yè)技術(shù)人員，執(zhí)行特醫(yī)食品良好生產(chǎn)規(guī)范，健全食品安全管理體系[4]。核查機(jī)構(gòu)對申請人的研發(fā)能力、生產(chǎn)能力、檢驗(yàn)?zāi)芰Φ惹闆r進(jìn)行核查，并出具核查報告。2019年1月29日，國家市場監(jiān)督管理總局發(fā)布《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品生產(chǎn)許可審查細(xì)則》，規(guī)定生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照批準(zhǔn)注冊的產(chǎn)品配方、生產(chǎn)工藝等技術(shù)要求組織生產(chǎn)。僅有包裝場地、工序、設(shè)備，沒有完整生產(chǎn)工藝條件的，不予生產(chǎn)許可[5]。

特醫(yī)食品的主要劑型有兩類，即固體劑型與液態(tài)乳劑。固體劑型以粉劑為主，也有企業(yè)在研究細(xì)顆粒劑[6]。粉劑生產(chǎn)工藝有干法工藝與干濕法復(fù)合工藝兩種[7]。干法工藝指將粉狀原料通過物理混合的方式，得到營養(yǎng)素分布均勻的粉狀產(chǎn)品生產(chǎn)工藝。干濕法復(fù)合工藝，是指熱穩(wěn)定原料通過溶解、均質(zhì)、殺菌、濃縮、噴霧干燥工藝制成粉狀基料，再通過干法混合混入熱敏營養(yǎng)成分的生產(chǎn)工藝[8]。特醫(yī)食品，特別是嬰兒特醫(yī)食品粉劑營養(yǎng)成分、生產(chǎn)條件與嬰兒配方奶粉接近[8]，因此可使用嬰兒配方奶粉設(shè)備生產(chǎn)特醫(yī)食品粉劑。這也是青島圣元與杭州貝因美等研發(fā)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理體系完備的嬰兒配方奶粉企業(yè)，研制、注冊特醫(yī)食品粉劑先人一步的原因。

目前，國內(nèi)沒有生產(chǎn)特醫(yī)食品乳劑產(chǎn)品的專業(yè)成套設(shè)備供應(yīng)。計(jì)劃注冊生產(chǎn)乳劑特醫(yī)食品的企業(yè)，可借鑒藥用乳劑乳化設(shè)備、食品飲料高壓均質(zhì)設(shè)備與乳品超高溫瞬時滅菌設(shè)備，組合裝配生產(chǎn)線。但調(diào)試難度大，周期長。

2.3.2 原料與配方設(shè)計(jì) 特醫(yī)食品標(biāo)準(zhǔn)涉及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)，營養(yǎng)成分達(dá)40多種?！短厥忉t(yī)學(xué)用途配方食品注冊申請材料項(xiàng)目與要求（試行）》（2017修訂版）規(guī)定，特醫(yī)食品中“不得添加標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的營養(yǎng)素和可選擇成分以外的其他生物活性物質(zhì)”[9]。因此，使用成分復(fù)雜的新食品原料和藥食同源中藥材研制特醫(yī)食品，是不符合要求的。特醫(yī)食品生產(chǎn)原料要選擇營養(yǎng)素單一、營養(yǎng)成分明確的食品原料、食品輔料、營養(yǎng)強(qiáng)化劑和食品添加劑，并符合相應(yīng)食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)。特醫(yī)食品企業(yè)要對產(chǎn)品配方中的原輔料進(jìn)行多批次檢驗(yàn)，并建立原料供應(yīng)商審計(jì)制度，確保原料質(zhì)量穩(wěn)定。

配方設(shè)計(jì)是特醫(yī)食品產(chǎn)品開發(fā)的難點(diǎn)之一。配方設(shè)計(jì)者不僅要精通營養(yǎng)學(xué)與食品加工技術(shù)，還要通曉臨床營養(yǎng)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)知識，關(guān)注臨床需要。配方設(shè)計(jì)既要了解各種原料的營養(yǎng)特點(diǎn)、加工特性及相互影響，如礦物質(zhì)會加速不飽和脂肪的氧化和維生素衍生與降解，還要針對不同疾病人群的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)素需求設(shè)計(jì)產(chǎn)品。國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐重治療輕營養(yǎng)，臨床營養(yǎng)學(xué)人才缺乏，科研水平與發(fā)達(dá)國家差距大，制約我國特醫(yī)食品行業(yè)發(fā)展。短期內(nèi)國內(nèi)特醫(yī)食品生產(chǎn)企業(yè)仍將處于仿制進(jìn)口產(chǎn)品階段。

2.3.3 生產(chǎn)技術(shù)與工藝 如前所述，目前國內(nèi)批準(zhǔn)的特醫(yī)食品以粉劑為主，國外上市產(chǎn)品液體乳劑近50 %。這固然與飲食習(xí)慣（國外耐涼食、國內(nèi)喜熱飲）有關(guān)，也與國內(nèi)企業(yè)乳劑生產(chǎn)技術(shù)不成熟密不可分。如何保證乳劑在12個月的保質(zhì)期內(nèi)油水不分層與各營養(yǎng)成分的穩(wěn)定性，是國內(nèi)特醫(yī)食品產(chǎn)業(yè)面臨的巨大挑戰(zhàn)。多次循環(huán)高壓均質(zhì)工藝，可減小分散相（油相）粒徑。配方添加增稠劑，可提高乳劑混懸穩(wěn)定性。超高溫瞬時滅菌，可減少蛋白質(zhì)變性與高溫下油相微粒聚集。滅菌后高壓均質(zhì)，利于增加乳劑穩(wěn)定性。

固體粉劑生產(chǎn)的技術(shù)難點(diǎn)，在于維生素、微量元素等微量營養(yǎng)素混合不均勻、礦物質(zhì)沉降及產(chǎn)品沖調(diào)分散性差。這是干法生產(chǎn)工藝的共性問題。干濕法復(fù)合工藝生產(chǎn)固體粉劑，工藝復(fù)雜，也存在熱敏性原料最終混入時的不均勻缺陷。作者認(rèn)為可采用分別制備細(xì)顆粒，最后混合的方式，解決上述問題。首先將部分可溶性礦物質(zhì)與可溶性膳食纖維混合溶解，作為黏合劑，攪拌下噴霧至不溶性膳食纖維中，制成細(xì)顆粒；不溶性礦物質(zhì)與部分預(yù)膠化淀粉混勻，吸附脂肪與脂溶性維生素后，用淀粉糊作黏合劑，制成細(xì)顆粒；水溶性維生素、短肽或氨基酸與益生元等混合溶解后，攪拌下噴霧至蛋白粉中，制成細(xì)顆粒；干燥后按比例混合。細(xì)顆?；旌瞎に嚥粌H可減少靜電吸附，解決粉劑產(chǎn)品包裝過程中流動性不佳的問題，還可改善沖調(diào)分散性，避免結(jié)塊。針對礦物質(zhì)沉降問題，還可選用輕質(zhì)碳酸鈣等低密度原料，減小原料間密度差。為減少某些維生素與不飽和脂肪酸氧化，產(chǎn)品可采用單餐量真空包裝形式；同時避免因大包裝產(chǎn)品在儲藏、運(yùn)輸過程中發(fā)生礦物質(zhì)沉降所致的營養(yǎng)素攝入不均衡。

3 開發(fā)建議

按照現(xiàn)行政策，特醫(yī)食品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下使用。所以，醫(yī)院是特醫(yī)食品的主要使用場所。因此，針對發(fā)病率高、患者營養(yǎng)不良比率高、住院治療比率高的特定全營養(yǎng)配方食品，市場空間更大。如前所述，申請注冊特定全營養(yǎng)配方食品，需進(jìn)行臨床試驗(yàn)。2016年11月1日開始執(zhí)行的《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，特醫(yī)食品臨床試驗(yàn)應(yīng)采用隨機(jī)對照試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)用對照樣品應(yīng)當(dāng)是已獲批準(zhǔn)的同類別特定全營養(yǎng)配方食品。如無該類產(chǎn)品，可選擇已獲批準(zhǔn)的全營養(yǎng)配方食品或相應(yīng)類別的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。為充分評估試驗(yàn)用產(chǎn)品安全性，試驗(yàn)組研究例數(shù)不少于100例。試驗(yàn)觀察時間不少于7天。觀察指標(biāo)包括安全性（耐受性）指標(biāo)、營養(yǎng)充足性和臨床效果觀察指標(biāo)[10]?？梢娺M(jìn)行特醫(yī)食品臨床試驗(yàn)花費(fèi)不菲。

申請注冊全營養(yǎng)與非全營養(yǎng)配方食品，無需進(jìn)行臨床試驗(yàn)，可縮短研發(fā)周期，降低研發(fā)費(fèi)用。因此，特醫(yī)食品開發(fā)建議首選不需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)的全營養(yǎng)與非全營養(yǎng)配方食品；次選住院治療病例多、營養(yǎng)不良發(fā)生比率高的特定全營養(yǎng)配方食品；適時開發(fā)老年人全營養(yǎng)配方食品。針對發(fā)病率高、住院比例低的糖尿病與肥胖人群，建議開發(fā)輔助降血糖與減肥保健食品。

3.1 全營養(yǎng)與非全營養(yǎng)配方食品

吉林麥孚開發(fā)的麥孚暢清，是一種低膳食纖維全營養(yǎng)配方食品，用于腸鏡檢查前與需要腸道準(zhǔn)備的外科手術(shù)前凈腸人群補(bǔ)充營養(yǎng)，值得關(guān)注。

非全營養(yǎng)配方食品無法獨(dú)立滿足目標(biāo)人群的營養(yǎng)需求，多數(shù)產(chǎn)品需在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師的指導(dǎo)下配合使用，但也有例外。如江蘇恒瑞獲批的兩個非全營養(yǎng)配方食品，都屬于手術(shù)前補(bǔ)糖鹽、凈腸的電解質(zhì)配方產(chǎn)品，使用時無需調(diào)配。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年全國手術(shù)量前100家醫(yī)院手術(shù)例數(shù)超過591萬例，排名第一的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院年手術(shù)量達(dá)25萬例，全年手術(shù)例數(shù)超過10萬例的醫(yī)院數(shù)量達(dá)到7家?？梢娙珖中g(shù)病例數(shù)量之多，這種手術(shù)前凈腸產(chǎn)品市場之大。類似產(chǎn)品還有流質(zhì)配方非全營養(yǎng)產(chǎn)品，用于術(shù)后病人與胃腸疾病患者。

3.2 腫瘤與腎病病人特醫(yī)食品

3.2.1 腫瘤特醫(yī)食品 我國是腫瘤高發(fā)國家。腫瘤治療方面，我國與發(fā)達(dá)國家營養(yǎng)治療的差距較大。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會《常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究，INSCOC》指出：我國67 % 住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良[11]。約20 %的惡性腫瘤病人直接死于營養(yǎng)不良[11]。因此，開發(fā)腫瘤病人用特醫(yī)食品，可改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，提高治療依存性，延長生存期。

腫瘤病人特醫(yī)食品配方宜高脂肪低碳水，適量添加具有增強(qiáng)免疫力功能的精氨酸、谷氨酰胺、支鏈氨基酸和可減輕炎癥反應(yīng)的多不飽和脂肪酸。

3.2.2 腎病特醫(yī)食品 慢性腎病是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙病史在3個月以上的疾病。腎炎（如腎小球腎炎、腎盂腎炎）、糖尿病腎病與高血壓腎病為慢性腎病的主要病因。慢性腎病營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)能量消耗，其發(fā)生率透析前為60.1 %～86 %，血液透析患者發(fā)生率大于50 %，腹膜透析患者發(fā)生率60 %左右[12]。慢性腎病與營養(yǎng)不良可互為因果[13]。適宜的營養(yǎng)支持不僅能緩解慢性腎病癥狀（水腫、低蛋白血癥、高脂血癥與尿毒癥），延緩慢性腎病進(jìn)展，還可保護(hù)腎臟功能，提高生存質(zhì)量，延緩?fù)肝鰰r機(jī)，減少醫(yī)療費(fèi)用，延長預(yù)期壽命。

慢性腎病患者蛋白營養(yǎng)不良，必需氨基酸不足，非必需氨基酸過多，發(fā)生胰島素抵抗，糖耐量降低，甘油三酯升高，水、鈉、鉀、磷代謝紊亂。對慢性腎病患者，高蛋白營養(yǎng)會加速腎衰、尿毒癥與代謝性酸中毒等。高熱量可減少蛋白質(zhì)分解供能，減輕氮質(zhì)血癥。因此非透析腎病配方，宜高能量（≥35 kcal/kg·d-1）、高碳水（低生糖指數(shù)）、低蛋白（0.6～0.8 g/kg·d-1，優(yōu)質(zhì)蛋白50 %～70 %）、限制脂肪、低鈉、低鉀、低磷。α-酮酸可促進(jìn)必需氨基酸再合成，減輕氮質(zhì)血癥，其在延緩腎功能衰竭進(jìn)展中的作用優(yōu)于必需氨基酸[14]。對透析慢性腎病患者，為補(bǔ)充透析所致氨基酸、葡萄糖與維生素的損失，在足熱量（30～35 kcal/kg·d-1）前提下、宜高蛋白（1.2～1.3 g/kg·d-1，優(yōu)質(zhì)蛋白50 %以上）、高碳水，限制脂肪與膽固醇，控制水、鈉、鉀、磷，補(bǔ)充維生素。

3.3 老年人全營養(yǎng)配方食品

鑒于10歲以上人群全營養(yǎng)配方食品適用人群年齡跨度較大，《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則GB29922-2013》問答中指出，各企業(yè)可以結(jié)合臨床實(shí)際需要研發(fā)適合不同年齡段的產(chǎn)品，如產(chǎn)品標(biāo)識為適用于50歲以上、65歲以上人群，其技術(shù)指標(biāo)均應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)中10歲以上人群產(chǎn)品的要求[3]。

目前，國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)老年食品通則正在征求意見。參照老年食品通則標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)要求，針對老年人肌肉減少、骨密度與消化能力下降等特點(diǎn)，適時開發(fā)增加短肽與鈣含量的全營養(yǎng)配方食品，用于體弱、長期臥床患者，長期營養(yǎng)素攝入不足的老年?duì)I養(yǎng)不良人群，也是一個開發(fā)方向。當(dāng)然，也可申請注冊增強(qiáng)免疫力、增加骨密度的保健食品，但需要進(jìn)行保健功能試驗(yàn)。申請注冊全營養(yǎng)配方食品，不需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，成本較低。杜爾伯特伊利乳業(yè)公司獲批的欣活特殊醫(yī)學(xué)用途全營養(yǎng)配方粉，就是針對45歲以上人群腸胃功能減退，心腦血管病頻發(fā)，骨質(zhì)疏松等現(xiàn)狀研制的全營養(yǎng)配方食品。

3.4 糖尿病與肥胖保健食品

進(jìn)入二十一世紀(jì)，我國糖尿病與肥胖發(fā)生率增加顯著[15]。糖尿病與肥胖都屬于生活方式疾病，其發(fā)生與發(fā)展主要與能量（來源于淀粉與飽和脂肪）攝入過多、膳食纖維攝入與運(yùn)動不足有關(guān)。延緩糖尿病與肥胖進(jìn)程需要長期干預(yù)，單一營養(yǎng)素或營養(yǎng)因子作用有限，全營養(yǎng)素與運(yùn)動共同干預(yù)效果更好。除非重病期，糖尿病與肥胖人群基本不住院。因此，預(yù)計(jì)在醫(yī)師與臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下使用的特醫(yī)食品，銷量有限。

輔助降血糖與減肥功能，都在保健食品的保健功能范圍之內(nèi)。參照糖尿病病人、肥胖與減脂手術(shù)病人的特定全營養(yǎng)配方食品的營養(yǎng)要求，研制、注冊保健食品，優(yōu)選復(fù)合營養(yǎng)粉、餅干等攜帶方便的常規(guī)食品形態(tài)。為防止脂類氧化與維生素流失，宜采用單餐量真空包裝。該類產(chǎn)品可在商超、藥店銷售，市場空間更大。

3.4.1 輔助降血糖保健食品 目前國內(nèi)批準(zhǔn)輔助降血糖保健食品功效成分以苦瓜、桑葉及其提取物為主。單一營養(yǎng)因子作用有限，效果不理想。某些號稱具降糖作用的高纖食品，為了掩蓋纖維素粗糙口感添加大量飽和脂肪，實(shí)為高飽和脂肪食品，不僅降糖效果不佳，還會加重高血糖人群的代謝紊亂，危害極大。

2型糖尿病的發(fā)生固然與遺傳、熬夜、精神壓力大、久坐不動等因素有關(guān)，但是患者膳食營養(yǎng)不均衡與體內(nèi)胰島素敏感性低也是血糖升高的主要原因。參照糖尿病人特醫(yī)食品的營養(yǎng)要求，作者使用低生糖指數(shù)大豆、綠豆或藕粉作為部分原料，制成低生糖指數(shù)產(chǎn)品；控制飽和脂肪供能比低于10 %；同時添加增強(qiáng)胰島素敏感性的鉻元素，輔以具調(diào)節(jié)腸道菌群的菊粉或低聚異麥芽糖，制成無糖高纖食品。上述產(chǎn)品可穩(wěn)定血糖、糾正代謝紊亂，適于高血糖人群長期食用，擬申請注冊輔助降血糖保健食品。

3.4.2 減肥保健食品 能量攝入小于能量消耗才能減肥。節(jié)食減肥會降低基礎(chǔ)代謝率、加速肌肉流失、有害健康。在控制能量攝入的前提下，運(yùn)動減肥才是正道。

有氧運(yùn)動同時補(bǔ)充丙酮酸鈣與左旋肉堿，利于分解脂肪為機(jī)體供能，更易于達(dá)成減脂目標(biāo)。減肥過程必然伴隨肌肉流失。補(bǔ)充短肽有利于修復(fù)運(yùn)動減肥所致的肌肉損傷，減少肌肉流失。補(bǔ)充谷氨酰胺可緩解運(yùn)動疲勞、增強(qiáng)免疫力；β-羥基-β-甲基丁酸鈣可促進(jìn)肌肉蛋白合成，利于增肌。作者參照肥胖與減脂手術(shù)病人的全營養(yǎng)配方食品營養(yǎng)要求，添加上述營養(yǎng)因子，研制高蛋白減脂增肌產(chǎn)品，申請注冊減肥保健食品，配合運(yùn)動，必能控制體重、增進(jìn)健康。

4 結(jié)論與展望

預(yù)計(jì)到2030年，國內(nèi)特醫(yī)食品市場份額將達(dá)到5000億。面對這一巨大市場，國內(nèi)特醫(yī)食品企業(yè)，特別是制藥企業(yè)，要加強(qiáng)研發(fā)，希望在特定全營養(yǎng)配方食品領(lǐng)域有所突破。