妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停的研究進展

秦婧

摘要睡眠呼吸障礙（SDB）與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的術(shù)語使用方面雖然有著各自的定義，但是由于疾病的癥狀相似，國內(nèi)外的文獻中也多有混淆。本文對妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停的流行病學研究、臨床研究的進展情況進行了綜述，以期為臨床診治提供幫助。

關(guān)鍵詞妊娠期;阻塞性睡眠呼吸暫停;流行病學

Clinical Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea During Pregnancy

QIN Jing

（Hubei Xiangyang City Gucheng County People′s Hospital Obstetrics and Gynecology，Xiangyang 441700，China）

AbstractAlthough the terms of sleep apnea（SDB）and obstructive sleep apnea（OSA）have their own definitions，because the symptoms of the disease are similar，there are also many confusion in the literature at home and abroadThis paper expounds the characteristics and effects of obstructive sleep apnea during pregnancy，so as to provide effective help for clinical diagnosis and treatment.

KeywordsPregnancy; Obstructive sleep apnea; Epidemiology

中圖分類號：R71425文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.06.081

睡眠呼吸障礙（SDB）是一種與睡眠相關(guān)的呼吸障礙疾病，它包括中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）以及相關(guān)的低氧血癥和通氣不足。SDB和OSA的主要臨床癥狀是睡眠打鼾且伴有呼吸暫停，是由于患者上呼吸道狹窄或阻塞造成的，過去醫(yī)學上也將其稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[1]。美國醫(yī)師學會在2014年制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南中建議，可將多導睡眠監(jiān)測結(jié)果作為診斷OSA的標準?；颊叩乃叻制诤退哧P(guān)聯(lián)事件可參照美國睡眠醫(yī)學的判讀手冊。目前臨床上對于該病的認識和治療都缺少理論支持，但是該病發(fā)生后帶給患者的風險卻不容忽視。本文對妊娠期OSA相關(guān)研究進展綜述如下。

1妊娠期OSA的流行病學特點

目前我國還未進行過關(guān)于OSA的大范圍流行病學調(diào)查，所以還無準確的患病率。若按照呼吸暫停通氣指數(shù)每小時超過5次作為判斷標準，美國2013年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，OSA在30～70歲女性人群中的發(fā)病率約為26%左右，其重度OSA的發(fā)病率病為3%。生育期的女性OSA的發(fā)病率要相對低于絕經(jīng)后的女性，但是妊娠會造成人體生理和解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，容易出現(xiàn)氣道黏膜水腫、充血等情況，另外膈肌的提高也會增加氣道阻力。孕婦在妊娠早期的睡眠時間會有所增多，但是睡眠質(zhì)量會下降，慢波睡眠逐漸減少。進入妊娠中期后，總體睡眠時間減少，夜間多次覺醒，快速嚴眼動睡眠降低。妊娠晚期夜間覺醒次數(shù)持續(xù)上升。這些原因都會增加妊娠期OSA的發(fā)生。但是實際的臨床檢查中，對于妊娠期OSA還缺少有效的篩查工具，醫(yī)生對其認識也明顯不足，低估了對孕婦的影響。

2妊娠期OSA對妊娠結(jié)局的影響

OSA容易造成患者出現(xiàn)冠心病、心律失常、腦血管疾病等多器官功能損害。大量臨床研究結(jié)果顯示，妊娠期OSA容易造成母嬰不良結(jié)局，尤其是妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病以及新生兒窒息。

何權(quán)瀛、劉國莉[2]的研究中提出，子癇前期的孕婦正常情況下夜間的血壓下降規(guī)律會小時，或出現(xiàn)白天夜間血壓差縮小的情況，病情嚴重的患者還會出現(xiàn)血壓節(jié)律“反杓型改變”，所以很多子癇前期孕婦都會出現(xiàn)夜間高血壓危象。這種情況與OSA類似，說明兩者之間存在關(guān)系。有多項前瞻性研究調(diào)查顯示，即便調(diào)整了孕前體質(zhì)、年齡、孕期體質(zhì)量等因素，妊娠期高血壓也與妊娠期OSA相關(guān);有薈萃研究發(fā)現(xiàn)，存在SDB或OSA癥狀及診斷的女性患者妊娠期糖尿病的發(fā)生風險是正常女性的3倍。有前瞻性實驗對OSA和妊娠期糖尿病之間的劑量效應進行了分析，發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病在正產(chǎn)孕婦中的發(fā)病率約為25%，在輕度OSA孕婦中的發(fā)病率為43%，在中度和重度OSA孕婦中的發(fā)病率高達63%。另外妊娠期OSA患者發(fā)生充血性心力衰竭、心肌病、子宮切除的風險都明顯增加。目前臨床上關(guān)于OSA對胎兒心率的影響有多重結(jié)果，但是大量報道均說明，母親發(fā)生OSA后，剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒生長受限的發(fā)生率會明顯增加。

3妊娠期OSA的臨床治療進展

產(chǎn)科醫(yī)生一旦確診孕婦為妊娠期OSA，應該立即幫助孕婦聯(lián)系具有睡眠專業(yè)的醫(yī)院，由產(chǎn)科醫(yī)生和睡眠專業(yè)醫(yī)生共同制定治療方案，提高孕婦和家屬的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，必要時可協(xié)同麻醉科、重癥醫(yī)學科進行多科合作。

31基礎(chǔ)治療要從孕期體質(zhì)量管理、營養(yǎng)、運動等方面著手，采用側(cè)臥位睡眠的方式，適當將床頭抬高;叮囑產(chǎn)婦不要過度勞累，日間想要睡覺時盡量活動，不要侵占晚間的睡眠時間，從而提高睡眠質(zhì)量。若患者妊娠期前確診為OSA，要叮囑孕婦戒煙戒酒，慎重使用鎮(zhèn)靜催眠藥物或是容易加重病癥的藥物。

32口腔矯治器治療比較適用于輕度、中度的OSA患者，但是治療效果沒有持續(xù)正壓通氣效果理想，對于無法耐受持續(xù)正壓通氣治療的患者可以采用該方式進行替代治療。

33持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道就正壓通氣是一線治療方式，它屬于無創(chuàng)正壓通氣的一種。有小樣本前瞻性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于OSA記子癇前期孕婦采用持續(xù)正壓通氣治療能夠改善患者夜間的血氧飽和度，降低血壓水平，這對于減少子癇前期的風險和改善新生兒結(jié)局有重要促進意義，但是對孕婦無影響。使用持續(xù)起到正壓通氣治療的禁忌證和適應證應該由睡眠醫(yī)師決定，產(chǎn)科醫(yī)師與其共同進行治療隨訪工作。在治療過程中，患者可能會感到晨起鼻塞的癥狀，這時要安撫患者，提高患者家屬的依從性。持續(xù)氣道正壓通氣的壓力有人工和自動滴定2種模式，治療時可設置初始的壓力為4～6 cm H2O，不斷調(diào)定壓力，獲得最理想的壓力值[3]。由于OSA孕婦處于妊娠期，氣道阻塞癥狀隨時都會因為懷孕而加重，所以在妊娠24周時持續(xù)正壓通氣的壓力會上升。總而言之，采用持續(xù)正壓通氣治療妊娠期OSA并非是固定的，需要合理使用讓孕婦的妊娠期維持穩(wěn)定的氧合和通氣指數(shù)。

34外科手術(shù)治療正常情況下是不建議妊娠期OSA患者接受外科手術(shù)治療的，但是必須進行手術(shù)時可選擇扁桃體及腺樣體切除、減重代謝術(shù)、鼻腔術(shù)、單頜術(shù)、氣管切開術(shù)、舌下神經(jīng)刺激治療等。

35中度及重度妊娠期OSA的治療中度和重度妊娠期OSA患者并發(fā)心血管病、肺動脈高壓的風險較大，應時刻保持警惕，必要時采用超聲心動圖檢查，警惕妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的發(fā)生和預防。妊娠期OSA不屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)的手術(shù)指征，但是患者大部分都會合并多種并發(fā)癥需要接受剖宮產(chǎn)，這種情況下需要與麻醉醫(yī)師溝通患者圍手術(shù)期的注意事項，詳細制定血氧的監(jiān)測就時間、麻醉方式及藥物的選擇、體位選擇，同時還要考慮鎮(zhèn)靜藥物的使用風險等問題[4]。

妊娠期OSA產(chǎn)婦在分娩后需要哺乳，加上護理操作等對產(chǎn)婦的睡眠還是有很大的影響，所以很多患者會出現(xiàn)分娩后白天仍然嗜睡的情況，此時醫(yī)生要指導患者盡量與嬰兒共同作息。已經(jīng)有臨床研究發(fā)現(xiàn)妊娠期OSA患者在產(chǎn)后癥狀會有明顯的緩解或改善，研究人員認為這與體質(zhì)量和激素水平下降有關(guān)系。另外，持續(xù)正壓通氣治療在產(chǎn)后仍需堅持治療，等患者體質(zhì)量穩(wěn)定后進行多導睡眠監(jiān)測，結(jié)合監(jiān)測結(jié)果考慮是否繼續(xù)治療。

4總結(jié)

臨床上對于妊娠期OSA的認識還不夠充分，所以尚無標準的治療方式。但是由于該病涉及的學科較多，一旦發(fā)生會導致母嬰并發(fā)癥的風險增加，對于其生命安全有很大的影響。所以仍需警惕?，F(xiàn)階段臨床上仍然缺乏關(guān)于妊娠期OSA有效的篩查工具，在診斷方面帶給臨床醫(yī)師很大的挑戰(zhàn)。筆者建議在有條件的醫(yī)院內(nèi)科開展多學科聯(lián)合研究，明確OSA的發(fā)病機制、與并發(fā)癥之間的聯(lián)系等，還可以進行大樣本的前瞻性研究，充分了解持續(xù)正壓氣道通氣治療在母嬰中的收益，為治療該病提供理論支持。

參考文獻

[1]許琦，劉國莉，王山米.重視妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床診治[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2019，35（2）：106109.

[2]何權(quán)瀛，劉國莉.應重視妊娠期合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診治[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，42（7）：490491.

[3]何權(quán)瀛，劉國莉.妊娠期合并OSAHS要認識更要重視《妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床診治專家共識（草案）》解讀[J].中華醫(yī)學信息導報，2019，34（4）：21.

[4]徐暢，叢芳.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在妊娠期高血壓及胎兒低氧血癥發(fā)病機制中的研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2019，11（3）：218221.