箱庭療法干預(yù)輕度抑郁青少年的個案

林雅芳 張日昇

〔摘要〕本文通過個案研究探討了箱庭療法對輕度抑郁來訪者的咨詢過程和有效性。咨詢師對一名輕度抑郁高中生進(jìn)行14次箱庭咨詢，分析后發(fā)現(xiàn)，來訪者的箱庭咨詢經(jīng)歷了問題呈現(xiàn)、自我探索、抗?fàn)?、解決整合四個階段。輔導(dǎo)效果表明，輕度抑郁青少年可以借助箱庭表達(dá)抑郁情緒，聚焦自我探索，通過關(guān)注作品中的積極因素，最終解決了人際關(guān)系和自我成長的問題。因此箱庭療法可以作為抑郁青少年的一種治療方法。

〔關(guān)鍵詞〕抑郁;箱庭治療;自我探索

一、引言

青少年抑郁（adolescents with depressive disorder）是指青少年期出現(xiàn)，以憂郁為主的顯著而持久的悲哀、不幸和煩躁的情緒、行為和身心不適的癥狀。我國約有43.2%的中學(xué)生存在輕度抑郁，與成年抑郁表現(xiàn)不同的是，青少年抑郁的表現(xiàn)主要為易激惹，學(xué)習(xí)成績下降和拒絕上學(xué)。本研究采用箱庭療法對一名輕度抑郁高中女生進(jìn)行輔導(dǎo)，然后分析咨詢過程和效果，探討緩解青少年抑郁的新方法和新思路。

二、心理評估與確定咨詢方案

（一）心理評估

咨詢師在某重點(diǎn)高中心理咨詢中心接待來訪者H，通過前三次咨詢，了解H相關(guān)背景信息、病程發(fā)展和主訴問題。

1.背景信息

H是一名高二文科學(xué)生，16周歲，獨(dú)生女，父母均為工人，家境一般，父母均較少表達(dá)親密行為。高一入學(xué)后因新生適應(yīng)問題及與同伴Z的關(guān)系糾結(jié)引發(fā)抑郁，在家休整了兩個月，之后被某精神科醫(yī)院確診為中度抑郁，服藥一個月后好轉(zhuǎn)。次年5月份復(fù)發(fā)，復(fù)診為輕度抑郁發(fā)作。能夠正常上課，按時完成各項作業(yè)。醫(yī)囑建議配合心理咨詢。

2.主訴問題

情緒不穩(wěn)定，呈周期性反復(fù);易激惹;思維不清晰，常有愧疚情緒;注意力不集中;有自殺傾向但沒有自殺行為。處理與母親和在校唯一好友Z的關(guān)系時，經(jīng)常感覺到無助和無希望感，導(dǎo)致與人交往時過分擔(dān)憂。

3.問題評估

采用抑郁自評量表（SDS）對H進(jìn)行心理測試，得分經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后為57分。通過主訴發(fā)現(xiàn)，H抑郁情緒明顯，易激惹;自我評價較低;社會功能受到部分影響;食欲減退，月經(jīng)不規(guī)律，此結(jié)果與對教師和家庭的訪談一致。根據(jù)DSM-Ⅳ對抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的診斷結(jié)果和訪談結(jié)果，本研究認(rèn)為H患有輕度抑郁障礙。

（二）確定咨詢方案

個體與生俱來具有獲得幸福的本能和不斷成長的潛力，因此咨詢不僅需改善癥狀，更應(yīng)關(guān)注來訪者積極的表達(dá);心理咨詢的最終目標(biāo)不僅是減輕或消除癥狀，而是實(shí)現(xiàn)自性，幫助患者發(fā)展人格。人格問題解決了，癥狀的消除就是自然而然。箱庭療法提供“自由與受保護(hù)的空間”，在這個空間里來訪者擁有創(chuàng)造性表達(dá)無意識的可能性，在此基礎(chǔ)上來訪者實(shí)現(xiàn)自性，解決自身的人格問題，則癥狀亦隨之消除。箱庭療法可激發(fā)來訪者的自我治愈力，幫助挖掘其內(nèi)外積極資源，治愈心理疾病。

根據(jù)H的問題表現(xiàn)及其產(chǎn)生原因，本研究將箱庭療法作為H的輔導(dǎo)方法，咨詢過程中不僅聚焦于來訪者的抑郁情緒，更需挖掘來訪者的積極資源，在積極層面改善其心理癥狀。

三、咨詢工具及程序

（一）箱庭治療工具

沙箱（2個）：規(guī)格為57×72×7（cm），內(nèi)壁涂成藍(lán)色，內(nèi)部裝上半箱沙子。

玩具模型：含人物、動物、植物、建筑物、生活用品、交通運(yùn)輸類、宗教類、石頭貝殼等類別。

數(shù)碼相機(jī)：用來記錄來訪者制作的箱庭作品。

箱庭治療過程記錄紙：記錄箱庭作品的制作過程，作品特征（主題、自我像、沙的使用、空間配置、流動性），對作品的解釋及與咨詢師的互動情況。

（二）咨詢師和督導(dǎo)

咨詢師為臨床與心理咨詢方向博士，具有12年的心理咨詢經(jīng)驗(yàn)，接受過系統(tǒng)的心理咨詢和箱庭療法培訓(xùn);咨詢期間持續(xù)接受個體督導(dǎo)。

（三）咨詢效果評估

咨詢效果主要通過咨詢前后的對比評估綜合得出，包括：（1）咨詢前后對H進(jìn)行抑郁自評量表的問卷評估;（2）咨詢前后，對H的老師、H的家長進(jìn)行訪談，從H的學(xué)校和家庭方面了解客觀的咨詢效果;（3）在咨詢的過程中和咨詢結(jié)束后， 對H制作的系列箱庭作品進(jìn)行評估;（4）咨詢的中后期，通過來訪者自陳問題癥狀和主觀感受進(jìn)行咨詢效果的評估。

（四）咨詢程序

H的箱庭治療從某年10月持續(xù)到次年5月，歷時近6個月（寒假暫停），每周一次，每次50分鐘。本研究在H所在的學(xué)校完成。

四、咨詢過程及咨詢效果

（一）咨詢過程

咨詢整體過程見表1。前三次咨詢?yōu)榻⒆稍冴P(guān)系、知情同意及資料搜集。在首次訪談中了解到H曾經(jīng)有過自殺、離家出走的念頭，因此除學(xué)校規(guī)定的知情同意書之外，針對H的情況制定并與H及其父母簽訂了安全協(xié)議書，主要包括（1）對重大決定打破保密原則，需父母知情決定;（2）按醫(yī)囑定期檢查，如需服藥按醫(yī)囑要求服用;（3）咨詢期間不得做出自殺、自傷、離家出走等行為，如有問題需電話聯(lián)系咨詢師緊急求助。（4）咨詢師認(rèn)為必要時需將H咨詢中危機(jī)部分上報學(xué)校相關(guān)部門。

H咨詢的第四至十七次為箱庭咨詢，共14次，制作作品14個。

箱庭治療通常具有明顯的階段性，來訪者一般要經(jīng)歷混亂、抗?fàn)帯⒔鉀Q三個階段，每一階段可能只出現(xiàn)一次甚至不出現(xiàn)，也可能持續(xù)出現(xiàn)多次。通常在系列的箱庭治療結(jié)束后，咨詢師對箱庭作品做出階段劃分，且可以根據(jù)來訪者的作品特征進(jìn)行命名。結(jié)合H對作品的闡釋，本研究將 H的14次箱庭治療（全程心理咨詢的第4～17次）劃分不同階段（表2）。

在問題呈現(xiàn)階段，H的前3次箱庭治療分別呈現(xiàn)了她生活中面臨的三個問題：學(xué)業(yè)上的無力和迷茫，家庭關(guān)系疏離及同伴交往中想要朋友又不喜歡被掌控的困境。這也是影響她情緒問題的三個主要原因?？柗驈?qiáng)調(diào)了首次箱庭作品的意義，她認(rèn)為首次箱庭作品通常會反映來訪者的問題的本質(zhì)。從作品上看，圖1“沙漠之洲”中一家人手拉手站在一起，體現(xiàn)了H對家庭成員間親密關(guān)系的渴望，然而沙漠中缺乏滋養(yǎng)的荷花、孤單的小男孩和矮小的風(fēng)車也展示了H對當(dāng)前現(xiàn)狀的無力感;圖2“不和諧的統(tǒng)一”則充滿了不和諧：海水枯竭后沙漠上的魚，沒有高樹不得不低下頭覓食的長頸鹿，都展示了H內(nèi)心對現(xiàn)實(shí)的掙扎和無力的妥協(xié)，而沙箱中央的水果和天使又使H的作品充滿了希望。

自我探索階段，H的作品表達(dá)了她在自我探索中遇到的問題，包括對家庭關(guān)系、同伴關(guān)系的探索以及自我的初步確立。圖3“魔衣櫥——另一個世界”是H對自己感知到的現(xiàn)實(shí)世界的一種隱喻，在別人眼中美好的現(xiàn)實(shí)世界，打開另一扇門之后，出現(xiàn)了更多原始的欲望，夾雜著現(xiàn)實(shí)中的困擾：沙箱下方的老虎和獅子作為對立的玩具，表面上看代表H與好友的對立，實(shí)際上是H在探索自己對友誼的定位和期待。本階段最后一次作品（圖4）中出現(xiàn)的對象依次是：爬行動物—哺乳動物—公共汽車—火車—飛機(jī)，終點(diǎn)的一對“新人”象征了H從自我探索中獲得的新生，實(shí)現(xiàn)了新生力量與現(xiàn)實(shí)不滿之間的抗?fàn)庍^渡。沙箱中間山頂上的章魚就像是一個神通廣大的天神，周圍寶石燦爛，動物和人都在向它朝拜，也是H對自己力量的驚奇的體驗(yàn)和感嘆。

抗?fàn)庪A段集中表現(xiàn)H在家庭內(nèi)部的抗?fàn)幰约芭c好友Z之間的抗?fàn)?。圖5是H與好友合作的作品，這次制作開始讓H很不舒服，好友Z看似迎合H的每一個玩具和動作，實(shí)際上破壞了H原本的構(gòu)想。出乎意料的是，在最后一次擺放玩具時，H主動用紙巾連接起了象征著兩個人的玩具，這讓H意識到，她一直排斥的這段關(guān)系，其實(shí)也在無意識中深深地吸引著她。H通過制作“被馴服的動物”“被煮熟的貓”來表達(dá)自己在家庭中的無力和抑郁。圖6中“恐怖的毒蛇”和“變不成王子的青蛙”凸顯了她對母親的固執(zhí)的失望，也體現(xiàn)了她和母親之間的矛盾和抗?fàn)?。通過討論沙盤制作過程中的故事來表達(dá)負(fù)性情緒和重建自我，H出現(xiàn)了將陰影部分整合到生活中的趨勢。

在整合階段，H的自我開始發(fā)生轉(zhuǎn)變，圖7中 H的作品開始呈現(xiàn)出美麗的海洋，在海洋里各種生物在自由地徜徉，尤其是代表自己的玩具也在里面體驗(yàn)到了自由和快樂，并且從天使身上吸取到了神秘的力量。最后的作品（圖8）和第一次的主題相呼應(yīng)，一家人再次手拉手出現(xiàn)，并且共同看向H制作的美麗場景，H也在咨詢中強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)實(shí)中的一家人在一起的快樂、幸福生活。作品中曾經(jīng)在沙漠中掙扎的小魚又回到了海洋里，小鳥也找到了可以自由飛翔的天空，這也體現(xiàn)出，H找到了協(xié)調(diào)人際關(guān)系的規(guī)則，解決了生活中的問題。

（二）咨詢效果

1.量表前后測結(jié)果比較

對H的量表得分進(jìn)行前后測評估，抑郁自評量表得分從57分下降到35分，由咨詢前的輕度抑郁降低為咨詢后的不顯著。

2.教師、家長訪談

對H的教師和家長進(jìn)行訪談，教師反映H在課堂上更加活躍，與咨詢前相比，人際關(guān)系有了明顯改善;家庭中H愿意與母親進(jìn)行溝通，能夠主動積極地完成家庭作業(yè)，比咨詢前更快樂和勤奮。

（三）箱庭作品評估

我們可以從系列箱庭的發(fā)展觀察H內(nèi)心世界的發(fā)展，咨詢效果重點(diǎn)體現(xiàn)在箱庭作品的主題變化和隨著H自我成長帶來的成功解決問題的能力。

1.箱庭作品的主題分析

箱庭中的作品往往表現(xiàn)某一主題，R.R.Mitchell認(rèn)為主題可分為創(chuàng)傷主題和治愈主題兩類，隨著箱庭治療的進(jìn)展，H的癥狀逐步好轉(zhuǎn)，其箱庭主題也在不斷發(fā)生變化，創(chuàng)傷主題越來越少，而治愈主題則變得越來越多。綜觀H的系列箱庭發(fā)現(xiàn)，其自我探索主題貫穿始終（表3），尤其是體現(xiàn)在自我像的變化上，依次為海水的干涸—愛斯基摩人—缺乏情感體驗(yàn)的塔—體驗(yàn)各種情緒的動物—整合不同動物積極的一面—成為高興女神，這些變化也體現(xiàn)了H從創(chuàng)傷主題到治愈主題的轉(zhuǎn)變。

2.箱庭作品中的問題解決

H的初始箱庭表達(dá)了她生活中的三個問題：家庭關(guān)系的處理、與好友Z的同伴關(guān)系以及學(xué)習(xí)問題引發(fā)的自我成長的迷茫。（1）從作品和H的表述上看，H不斷在箱庭和現(xiàn)實(shí)世界中進(jìn)行探索，經(jīng)歷了“理想的家”“我們仨”，最后H制作了現(xiàn)實(shí)的、理想的家庭，表達(dá)了對家庭關(guān)系的滿意。咨詢前后對H的家長訪談也可以看出，家長對H從擔(dān)憂變?yōu)樾湃危彝リP(guān)系從缺少情感表達(dá)轉(zhuǎn)變?yōu)闇贤槙场?/p>

（2）H不僅在箱庭作品中接納了與好友Z之間的同伴關(guān)系，并自述能更好地理解好友之間表達(dá)友誼的差異;在咨詢結(jié)束后對老師的訪談中，老師肯定了兩個人在學(xué)業(yè)上相互鼓勵和促進(jìn)的轉(zhuǎn)變。（3）H的學(xué)業(yè)問題伴隨著作品中的自我探索得到了解決，現(xiàn)實(shí)中老師反映她的成績得到了改善，H和家長均表示對未來的學(xué)業(yè)規(guī)劃有了更清晰的思考。

（四）長期咨詢效果

在咨詢結(jié)束后的3個月、6個月分別進(jìn)行關(guān)于H咨詢效果的訪談，訪談結(jié)果顯示H在咨詢結(jié)束之后情緒穩(wěn)定，發(fā)展了一些穩(wěn)定的人際關(guān)系，主要體現(xiàn)在：和父親之間交流多了，除好友Z之外結(jié)交了其他新朋友，積極參加學(xué)習(xí)小組和興趣小組等;在期末考試中，H的綜合成績排名提高了18名，位于班級第二名。

五、討論

第一，箱庭治療能夠幫助抑郁青少年表達(dá)和直面導(dǎo)致抑郁問題的復(fù)雜議題。鑒于青少年處在自我同一性的探索階段，且面臨著青春期自我意識高漲帶來的與父母分離、同伴關(guān)系、關(guān)注自我的表現(xiàn)等，各種議題交織，導(dǎo)致青少年無法清晰地表達(dá)。與H制定咨詢目標(biāo)時，這一點(diǎn)體現(xiàn)得尤為明顯。箱庭治療通過玩具的象征意義可以打破語言的限制，用直達(dá)無意識的方式幫助抑郁青少年呈現(xiàn)和整理導(dǎo)致抑郁的復(fù)雜議題。咨詢結(jié)束后H的成績得到了大幅提升，與父母的關(guān)系也得到了改善，對未來的學(xué)業(yè)生涯和人際關(guān)系充滿了希望。

第二，用箱庭治療對抑郁青少年開展咨詢，自我探索貫穿了整個咨詢過程。最顯著的表現(xiàn)是箱庭作品中創(chuàng)傷主題和治愈主題往往交替出現(xiàn)，因此在箱庭治療中，要同時關(guān)注抑郁狀態(tài)的呈現(xiàn)和積極內(nèi)容的聚焦。咨詢關(guān)系在這種反復(fù)中起到了調(diào)節(jié)情緒和積極支持的作用。在H的生活中體驗(yàn)最明顯的是對人際關(guān)系的完美設(shè)想，在咨詢的過程中，咨詢師通過共情幫助H積極再體驗(yàn)和獲得穩(wěn)定的支持，使H最終以更客觀的視角看待自己的家庭關(guān)系。家長在訪談中也表示，H與之前相比更靈活，更懂得變通。這種情況也提醒箱庭治療師在分析抑郁青少年的作品時，不能僅根據(jù)主題分析，更要關(guān)注其背后傳遞的情緒和積極的賦義。

第三，箱庭治療對輕度抑郁青少年有較好的咨詢效果，能夠作為藥物治療的有效補(bǔ)充。盡管有些研究者認(rèn)為箱庭療法對抑郁來訪者的咨詢效果有待商榷，本研究發(fā)現(xiàn)輕度抑郁青少年可以將箱庭療法作為表達(dá)創(chuàng)傷的緩沖，也可以作為自我探索的有效工具，幫助其改善情緒，更好地實(shí)現(xiàn)社會功能。

參考文獻(xiàn)

[1]馮正直，張大均，楊國愉. 抑郁癥狀中學(xué)生的自動思維與血清細(xì)胞因子關(guān)系的研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，27（5）：454-458.

[2]茹思·安曼.沙盤游戲中的治愈與轉(zhuǎn)化：創(chuàng)造過程的呈現(xiàn)[M]. 蔡寶鴻等譯.廣州：廣東高等教育出版社，2006.

[3]徐潔，張日昇. 11歲選擇性緘默癥女孩的箱庭治療個案研究[J].心理科學(xué)，2008，31（1）：126-132.

[4]張日昇，箱庭療法[M].北京：人民教育出版社，2006.

[5]張雯，張日昇，徐潔. 強(qiáng)迫思維女大學(xué)生的箱庭療法個案研究[J]. 心理科學(xué)，2009，32（4）：886-890.

[6]周雅，劉翔平，蘇洋，冉俐雯. 消極偏差還是積極缺乏：抑郁的積極心理學(xué)解釋[J]. 心理科學(xué)進(jìn)展，2010，18（4）：590-597.

[7]Barbabara， Turner? B A. The handbook of sandplay therapy[M]. California：Temenos Press， 2005.

[8]Bradway K. Developmental stages in childrens sand worlds[M].San Francisco：C.G. Jung Institute， 1981.

[9]Chen Shunsen， Zhang Risheng. Expression and Construction：The Effective Mechanism of Sandplay Therapy[J]. Tokoyo：The Japan Association of Sandplay Therapy， 2009， 22（1）：75-82.

[10]CLAUDé KUKARD. Exploring the Use of Sandplay Psychotherapy in Overcoming a Language Barrier whilst Supporting a Young Vulnerable Child[D]. Pretoria：Educational Psychology at the University of Pretoria，2006.

[11]Jean Starling， Joseph M. Rey， Judy M. Simpson. Depressive symptoms and suicidal behaviour：changes with time in an adolescent clinic cohort[J]. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry， 2004（38）：732-737.

[12]Kalff D M. The archetype as a healing factor[J]. Psycho logia， 1966（9）：177-184.

[13]Maria Ellen Chiaia. History of sandplay and analytic work[J]. Journal of Sandplay Therapy， 2006， XV（2）：113-123.

[14]Pearson M & Wilson H. Sandplay & symbol work：emotional healing & personal development with children， adolescents and adults[J]. Melbourne. Australian Council for Educational Research， 2001（6）：24-26.

（作者單位：1.北京教育學(xué)院教育管理與心理學(xué)院，北京，100035;2.北京師范大學(xué)心理學(xué)部，北京，100035）

編輯/衛(wèi) 虹 終校/張國憲