俞募配穴聯(lián)合短刺法對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨密度的影響

田春艷 ，鄧亞萍 ，張芳 ，管浩 ，李彩蓮 ，段曉榮

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿康復(fù)學(xué)院，昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，昆明 650500)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis， POP)是導(dǎo)致全球性老年人致殘率、致亡率和醫(yī)療費(fèi)升高的主要原因，所造成的危害僅次于心血管疾病，其以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加，易骨折為特征[1-3]，臨床常以全身疼痛、活動(dòng)障礙為主癥，嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量[4-5]?，F(xiàn)全球患病人數(shù)超過 2億，且并發(fā)骨折者就達(dá)130～160萬，相關(guān)的醫(yī)療支出更將達(dá)1萬億元[6]，隨著人口的老齡化的加劇，預(yù)計(jì)到2050年患病率將增加到2.12億[7]。因此尋求有效、安全、快速的減輕 POP患者疼痛，改善其生活質(zhì)量的療法是當(dāng)前臨床醫(yī)務(wù)工作者的主要任務(wù)[8-10]。筆者采用俞募配穴聯(lián)合短刺法對(duì)POP患者進(jìn)行治療，并以骨密度(bone mineral density， BMD)、視覺模擬量表(visual analogue scale， VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI) 、 焦 慮 自 評(píng) 量 表(self-ralting anxiety scale， SAS)、中醫(yī)癥狀評(píng)分等為觀察指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析臨床療效，并與阿侖膦酸鈉進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自昆明市中醫(yī)醫(yī)院針灸科及骨科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例POP患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為針刺組及藥物組，每組36例。研究過程中，共剔除/脫落7例受試者，針刺組完成有效病例 32例，藥物組完成有效病例33例。兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[11]《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》(第三稿，2014版)[12]關(guān)于POP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①T-值≤-2.5SD；②伴腰腿、背或全身廣泛性疼痛者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[13]

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴全身疼痛或腰腿疼痛者；②年齡 50～75歲，男女均可；③意識(shí)清楚，能夠積極配合臨床治療者；④簽署研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[14]

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；③不能自主活動(dòng)，長期臥床者；④伴嚴(yán)重的心、腦、腎、肺、肝等原發(fā)性疾病等；⑤近半年內(nèi)接受過影響骨代謝的藥物；⑥過敏體質(zhì)或?qū)Π鲮⑺徕c及碳酸鈣過敏者或不屬于阿侖膦酸鈉及碳酸鈣的適用人群者；⑦非原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥所引起的腰腿痛者，諸如腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫癥等。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療依據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)》[11]擬定。包括調(diào)整生活方式，①膳食指導(dǎo)，建議低脂，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；②日照指導(dǎo)，建議日照30 min，每周2次；③運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，規(guī)律的負(fù)重及肌肉力量練習(xí)，如慢跑、太極拳、舞蹈等；④生活方式指導(dǎo)，給予健康教育，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。

骨健康基本補(bǔ)充劑用碳酸鈣 D3(每片含碳酸鈣600 mg，維生素D3125國際單位)，每次1片，每日1次。

2.1 針刺組

取股Ⅲ針(張沛霖主任經(jīng)驗(yàn)穴)[14]、腎俞、京門、脾俞、章門、肝俞、期門、大杼、懸鐘、足三里、陽陵泉。

股三針:股Ⅰ針位于約平股骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)；股Ⅱ針約平股骨小轉(zhuǎn)子處；股Ⅲ針位于股Ⅰ針和股Ⅱ針連線中點(diǎn)。余穴根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB12346-90頒布的《針灸經(jīng)穴定位國家標(biāo)準(zhǔn)》的定位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定位。

背俞穴、大杼穴針尖向下斜刺進(jìn)針，深度 0.5～0.8寸；京門、章門穴針尖向外斜刺進(jìn)針，深度 0.5～1.0寸；期門穴針尖向外斜刺進(jìn)針，深度0.5～0.8寸；陽陵泉直刺進(jìn)針，深度1～1.5寸；懸鐘穴直刺進(jìn)針，深度0.5～0.8寸；足三里直刺進(jìn)針，深度1～2寸；股Ⅲ針直刺進(jìn)針，深度以針尖刺至骨面為準(zhǔn)。背俞穴及募穴得氣后行提插捻轉(zhuǎn)之補(bǔ)法并留針，股Ⅲ針行短刺法并留針。短刺法具體操作為右手拇指及食指持針柄，中指持針體，緩慢進(jìn)針，針先刺入皮膚及皮下淺層，而后稍稍搖動(dòng)針身再刺至骨膜，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)之補(bǔ)法，每次行三度，每度行九陽數(shù)，每隔10 min行針1次。手法輕緩，刺激量以患者能耐受為度?；颊呦茸恍贝瘫秤嵫?，然后醫(yī)生幫助患者安全帶針仰臥，于仰臥狀態(tài)下針刺募穴與股Ⅲ針及下肢穴位。

每周治療3次，4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

2.2 藥物組

空腹口服阿侖膦酸鈉(福善美，產(chǎn)品批號(hào) 8008811，國藥準(zhǔn)字J20130085)，每次10 mg，用200～300 mL白水送服，服藥后 30 min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位(站立或坐立)；其間應(yīng)避免進(jìn)食牛奶、果汁等任何食品和藥品。每日1次，4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 BMD

BMD采用美國GE公司生產(chǎn)的Lunar Produgy雙能X線骨密度儀，測定腰椎(L1-L4)BMD。由昆明市中醫(yī)醫(yī)院放射科完成。

3.1.2 VAS疼痛評(píng)分[15]

受試者在直線上畫線以表示其疼痛程度，評(píng)分者用直尺測出從零點(diǎn)至患者所劃點(diǎn)之間的距離，測出的數(shù)值即為疼痛的量化指標(biāo)。

3.1.3 SAS焦慮評(píng)分

采用焦慮自評(píng)量表(self-ralting anxiety scale，SAS)，該表具有 20個(gè)項(xiàng)目，采用 4級(jí)評(píng)分，正向題按1～4順序評(píng)分，反向題按4～1順序評(píng)分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加后乘以 1.25，結(jié)果取整數(shù)部分。50分以下為正常；50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

3.1.4 ODI功能障礙指數(shù)

采用漢化版 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index， ODI)，對(duì)患者的腰腿疼痛、個(gè)人日常生活自理、提舉重、行走、站立、坐立、睡眠狀況、社會(huì)生活、旅行9個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用對(duì)應(yīng)0～5分的6級(jí)評(píng)分法，分值越高，提示腰背功能障礙越重[16]。

3.1.5 中醫(yī)癥狀評(píng)分

采用骨質(zhì)疏松癥分級(jí)量化表，該量表包含腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢疼痛、下肢痿弱、步履艱難、目眩6個(gè)項(xiàng)目，采用無(2)、輕(2)、中(4)、重(6)4級(jí)評(píng)分法，總分36分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]進(jìn)行療效評(píng)估。采用尼莫地平法計(jì)算，公式為[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:中醫(yī)臨床癥狀消失或基本消失，癥候積分減少≥95%。

顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%，且＜95%。

有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%，且＜70%。

無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯無改善，甚至加重，癥候積分減少不足30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，用百分比（%）表示；等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料滿足正態(tài)性檢驗(yàn)時(shí)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或校正t’檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性檢驗(yàn)時(shí)，用中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(QL，QU)]表示，組內(nèi)比較用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較用Wilcoxon-Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后BMD比較

兩組治療前 BMD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具可比性。兩組治療后BMD與治療前相比有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后BMD比較 [M(QL,QU),g/m2]

3.4.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。兩組治療后VAS評(píng)分較治療前均下降(P＜0.01)，針刺組低于藥物組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 [M(QL,QU),分]

3.4.3 兩組治療前后ODI評(píng)分比較

兩組治療前ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。兩組治療后ODI評(píng)分均較治療前改善(P＜0.01)，針刺組低于藥物組(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后ODl評(píng)分比較 [M(QL,QU),分]

3.4.4 兩組治療前后SAS評(píng)分比較

兩組治療前SAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。兩組治療后SAS評(píng)分均較治療前改善(P＜0.01)，針刺組低于藥物組(P＜0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后SAS評(píng)分比較 [±s/M(QL，QU),分]

表5 兩組治療前后SAS評(píng)分比較 [±s/M(QL，QU),分]

注:與藥物組比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 Z/t P針刺組 32 55.81±9.86 26.44±9.861) -4.94 ＜0.01藥物組 33 55(49，60.50) 38(24，41.5) -5.15 ＜0.01

3.4.5 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

兩組治療前中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前下降(P＜0.01)，針刺組低于藥物組(P＜0.01)。詳見表6。

表6 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與藥物組比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P針刺組 32 16.44±3.72 6.09±2.201) 20.21 ＜0.01藥物組 33 16.91±4.39 8.91±4.12 82.21 ＜0.01

3.4.6 兩組臨床療效比較

針刺組總有效率為 93.8%，優(yōu)于藥物組的 72.7%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”范疇[17-18]，其病在骨。腎主骨生髓，腎氣盛髓充足則骨堅(jiān)，腎臟衰則骨懈墮，《靈樞·經(jīng)脈》:“足少陰氣絕，則骨枯。”肝主筋，肝氣衰則筋不能動(dòng)；脾主運(yùn)化在體合肉，脾健肌肉強(qiáng)壯，《靈樞·本神》:“脾氣虛，則四肢不用?！盵19]現(xiàn)代研究證實(shí)“脾腎”功能異?？捎绊戔}、磷代謝骨礦物質(zhì)的吸收，進(jìn)而使骨密度下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生[20-22]。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀，臟腑之間相互影響，《靈樞·決氣》:“谷入氣滿，淖澤注于骨?！蹦I臟正常運(yùn)行需脾所化生之水谷精微的濡養(yǎng)，先后天相互滋生則肌肉筋骨強(qiáng)?。粨?jù)中醫(yī)學(xué)“肝腎同源”理論，肝氣調(diào)達(dá)肝血儲(chǔ)存充足腎精得生，則骨骼發(fā)育正常。因此POP從中醫(yī)病因病機(jī)上分析，其病位在骨，主要責(zé)之于腎，與肝脾相關(guān)[23-24]。

俞募配穴法是基于中醫(yī)陰陽學(xué)說理論與氣街理論產(chǎn)生的[25]。募穴在腹屬陰，俞穴居背屬陽，俞募配穴一前一后，一陰一陽，體現(xiàn)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“從陰引陽，從陽引陰”治法特點(diǎn)[26]。《靈樞·衛(wèi)氣》:“氣在胸者，止之膺與背俞；氣在腹者，止之背俞。”該配穴法通過胸腹氣街加強(qiáng)募穴-臟腑-俞穴的關(guān)系，且生理狀態(tài)下二者為臟腑之氣轉(zhuǎn)輸和會(huì)聚的處所，病理上是臟腑和體表病氣出入的部位[27]，因此俞募配穴靶向調(diào)節(jié)作用使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血快速調(diào)整[27]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，俞募配穴可發(fā)揮臟腑俞穴與募穴的協(xié)同作用[28]，通過對(duì)脊神經(jīng)節(jié)的控制而實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)臟及相應(yīng)體表的調(diào)控，以達(dá)到治療疾病的目的[27]。

短剌法為針灸古典針法“十二刺”中的一種，用以治療骨痹等深痛久痹。短是接近的意思，是指緩慢進(jìn)針后，在近骨之處行提插捻轉(zhuǎn)手法形如摩擦骨面，如《靈樞·官針》:“……短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也。”該法常用于催氣、導(dǎo)氣，有擴(kuò)大針刺感應(yīng)作用。POP病在骨髓，短刺法直刺骨面，具有直達(dá)病所之意，符合《素問·調(diào)經(jīng)論》:“病在骨，調(diào)之骨”的針刺原則。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，短刺法可通過調(diào)控骨細(xì)胞凋亡來修復(fù)損傷[29]，其遠(yuǎn)期止痛效果優(yōu)于常規(guī)針刺[30]。股Ⅲ針是張沛霖主任經(jīng)驗(yàn)穴，本法所行九陽數(shù)其理論依據(jù)為《周易理論》，九為陽數(shù)屬補(bǔ)，旨在取虛則補(bǔ)之之意，前期研究發(fā)現(xiàn)短刺股Ⅲ針對(duì) POP患者疼痛及功能障礙的改善程度優(yōu)于常規(guī)針刺[31]。

雙能X線吸收骨密度測定(DEXA)具有精度高、輻射小等優(yōu)勢，是診斷骨質(zhì)疏松癥及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)[32]，因此本研究以DEXA作為觀察指標(biāo)，使研究結(jié)果更加客觀科學(xué)可信；疼痛是 POP患者最主要的臨床癥狀，也是患者就診的首要原因，疼痛常常導(dǎo)致患者翻身、負(fù)重、日?；顒?dòng)等功能障礙，因此 VAS疼痛評(píng)分及ODI問卷表能反映患者臨床癥狀的改善程度。POP患者容易因疼痛、疾病認(rèn)知有限、疾病周期長、骨折風(fēng)險(xiǎn)等因素產(chǎn)生焦慮情緒[33]，而研究發(fā)現(xiàn)焦慮情緒對(duì)POP的癥狀和生活質(zhì)量具有負(fù)面影響[34]。因此本研究采用 SAS焦慮量表作為觀察指標(biāo)之一，更加符合當(dāng)下生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，能比較全面評(píng)價(jià) POP的針刺療效。研究結(jié)果顯示，針刺組與藥物組對(duì)患者BMD改善不明顯，其原因可能是骨代謝所需時(shí)間長，而本研究觀察周期太短，治療方式對(duì)POP患者BMD的改變未能在短期內(nèi)明顯呈現(xiàn)；針刺組 SAS、ODI、中醫(yī)癥候改善程度明顯優(yōu)于藥物組；針刺組總有效率(93.8%)優(yōu)于藥物組(72.7%)。

綜上，俞募配穴聯(lián)合短刺法短期內(nèi)在一定程度上能提高POP患者的BMD，但因?yàn)楣谴x周期較長，觀察周期較短，其改善程度未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在減輕患者的疼痛、改善患者的焦慮狀態(tài)及功能障礙方面療效顯著。該療法操作簡便，臨床療效肯定，值得臨床運(yùn)用。本研究尚有以下不足，骨密度一般需要1年以上有明顯變化，而本研究僅觀察了3個(gè)月，未能準(zhǔn)確反映治療方式對(duì)骨密度的影響；本研究因是針刺與藥物進(jìn)行對(duì)照，無法實(shí)行盲法，研究結(jié)果可能會(huì)受到患者心理因素偏倚的影響。