髖外翻與髖內(nèi)翻復(fù)位植入股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

董銳， 金曉瑩， 汪華僑

滁州市第一人民醫(yī)院 1骨四科, 2手術(shù)室(安徽滁州 239000)； 3中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室(廣東廣州 510632)

隨著人口老年化和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率升高，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者逐年增多[1]；在治療方面盡早手術(shù)行內(nèi)固定治療已經(jīng)成為共識(shí)[2]；內(nèi)固定的選擇有側(cè)方固定和髓內(nèi)固定兩種方式[3]。近年來(lái)股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)由于操作簡(jiǎn)單、固定效果確切得到了廣泛應(yīng)用[4]。而目前擺在醫(yī)生面前的問(wèn)題是如何更加準(zhǔn)確地植入PFNA的頭內(nèi)釘，確保頭內(nèi)釘不退釘、不切出股骨頭、不移動(dòng)，獲得骨折端持久的穩(wěn)定作用，保證內(nèi)固定永久有效[5]。為達(dá)到良好的頭內(nèi)釘位置，通常采用的方法有盡量使頭內(nèi)釘釘尖處于股骨頭內(nèi)更深的位置、減少尖頂距(TAD)值等[6]。但在實(shí)際操作中，對(duì)于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤其是復(fù)雜性骨折，盡管使用各種定位方法，但是仍然會(huì)遇到置釘困難、頭內(nèi)釘位置差、術(shù)后內(nèi)固定失敗的問(wèn)題[7-8]，為解決這些問(wèn)題，我們總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，試驗(yàn)在髖外翻復(fù)位狀態(tài)下植入PFNA頭內(nèi)釘，并與同期在髖內(nèi)翻復(fù)位狀態(tài)下置釘?shù)幕颊咦鲗?duì)比。以期在復(fù)位頸干角這個(gè)手術(shù)環(huán)節(jié)找到優(yōu)化植入頭內(nèi)釘位置、提高手術(shù)療效的新方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)由同一組醫(yī)師采用閉合復(fù)位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療；(3)回顧性研究；(4)隨訪資料完整，隨訪時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并股骨頸骨折；(2)既往髖關(guān)節(jié)疾患，關(guān)節(jié)功能受限；(3)隨訪期間死亡的患者；(4)病理性骨折；(5)受傷時(shí)間超過(guò)3周的陳舊性骨折。

1.2 一般資料 2015年1月至2019年1月，在我科接受PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者215例，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，67例患者納入本研究。36例患者采用髖外翻復(fù)位(頸干角130～145°)定義為髖外翻復(fù)位組，31例患者采用髖內(nèi)翻復(fù)位(頸干角<120°)定義為髖內(nèi)翻復(fù)位組。兩組患者年齡、性別分布、骨折AO分型(Orthopaedic Trauma Association)和隨訪時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)攝患髖前后位X線片，并行CT三維重建，明確診斷并與轉(zhuǎn)子下骨折鑒別，術(shù)前在牽引床上給予閉合髖外翻復(fù)位或髖內(nèi)翻復(fù)位，“C”型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位效果。術(shù)中持續(xù)牽引下肢，使頸干角保持不變。

1.4 手術(shù)方法 患者平臥于手術(shù)牽引床，常規(guī)消毒術(shù)野，閉合髖外翻復(fù)位或髖內(nèi)翻復(fù)位骨折端，捫及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后，取其后上方位置做一縱行切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)骨質(zhì)，選取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏前側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，開(kāi)路器開(kāi)口，插入導(dǎo)絲至近端髓腔。用軟髓腔擴(kuò)大器順?biāo)枨粩U(kuò)髓后，透視下在髖外翻或髖內(nèi)翻復(fù)位位置上選取PFNA插入髓腔，保持約15°前傾角鉆入導(dǎo)針，測(cè)量長(zhǎng)度，并選取頭內(nèi)釘砸入，并收緊。安置遠(yuǎn)端鎖定鎖釘。逐層縫合切口。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后第1天給予被動(dòng)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后第2天行下肢肌肉主動(dòng)舒縮功能鍛煉，術(shù)后1周坐起，3周后下地扶助行器行無(wú)負(fù)重鍛煉，6周開(kāi)始逐漸行負(fù)重鍛煉。

1.6 隨訪及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后即攝髖關(guān)節(jié)前后位及側(cè)位X線片測(cè)量股骨距參考尖頂距(CalTAD)，術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查(隨訪方式為電話通知患者門(mén)診復(fù)診)，每次均行髖關(guān)節(jié)正位X線片檢查，并檢查關(guān)節(jié)疼痛、下肢腫脹情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 67例均順利完成手術(shù)。髖外翻復(fù)位組、髖內(nèi)翻復(fù)位組手術(shù)時(shí)間分別為60～120 min和60～180 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量分別為100～350 mL和100～400 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后療效指標(biāo)的比較 髖外翻復(fù)位組CalTAD優(yōu)于髖內(nèi)翻復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

所有患者均獲得骨性愈合，影像學(xué)檢查明確骨折愈合平均時(shí)間髖外翻復(fù)位組短于髖內(nèi)翻復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后3個(gè)月時(shí)髖外翻復(fù)位組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于髖內(nèi)翻復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，髖外翻復(fù)位組VAS評(píng)分小于髖內(nèi)翻復(fù)位組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3和圖1～3。

表3 兩組患者術(shù)后療效指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折成功的解剖基礎(chǔ) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折融合率很高，但后期的功能預(yù)后很差[9]。手術(shù)治療作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折最重要的方法，治療的目的是在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)術(shù)前功能和活動(dòng)能力。近年來(lái)，由于具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)和較低的損傷性，臨床越來(lái)越多地使用PFNA髓內(nèi)固定[10-11]，PFNA固定骨折成功的最重要因素是股骨頭處的頭內(nèi)釘位置[12]。所以，將頭內(nèi)釘置于滿意的股骨頭內(nèi)的位置，是手術(shù)醫(yī)生最關(guān)心的事情[13-14]。根據(jù)Stiehl等[15]的觀點(diǎn)，股骨頸的下方是高密度的骨小梁結(jié)構(gòu)，比股骨頸的其他部位更能抵抗負(fù)荷應(yīng)力；股骨近端Ward三角是由股骨近端由3支骨小梁系統(tǒng)相互交叉形成，第1支從股骨頭上方負(fù)重部分至股骨距內(nèi)側(cè);第2支骨小梁系統(tǒng)從股骨頭圓韌帶凹處至股骨大轉(zhuǎn)子，呈拱形橋狀;第3支骨小梁系統(tǒng)從大轉(zhuǎn)子外側(cè)至股骨距下方，上述3支骨小梁系統(tǒng)在股骨頸中部交叉形成一個(gè)三角形狀相對(duì)的骨小梁真空區(qū)域即Ward三角；置入PFNA時(shí)應(yīng)避免頭內(nèi)釘位于Ward三角內(nèi)，尤其對(duì)于Singh指數(shù)低于4級(jí)以下的老年骨質(zhì)疏松癥患者，股骨頭及股骨頸的中部及上方骨質(zhì)呈“雞蛋殼”樣改變：只有表面一層脆性的薄層骨質(zhì)，內(nèi)部中空骨松質(zhì)缺失，所以在術(shù)中固定期間將刀片釘定位在股骨頭的下半部和股骨頸的下方(即Ward三角的第2個(gè)和第3個(gè)骨小梁系統(tǒng))對(duì)于PFNA頭內(nèi)釘獲得足夠的把持力、穩(wěn)定的固定效果是有利的。

3.2 髖外翻復(fù)位的技術(shù)特點(diǎn) 那么，如何將刀片釘定位于股骨頭內(nèi)滿意的位置，各種觀點(diǎn)眾說(shuō)紛紜，但是至今為止沒(méi)有一種確切可靠的方法得到臨床驗(yàn)證[16]。為此，我科在總結(jié)以往髓內(nèi)固定經(jīng)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，髖內(nèi)翻復(fù)位時(shí)PFNA頭內(nèi)釘往往位于股骨頭及股骨頸內(nèi)不滿意的位置，而PFNA頭內(nèi)釘位置滿意的病例往往頸干角處于髖外翻狀態(tài)。我們查閱既往文獻(xiàn)[17]，進(jìn)行這項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，比較在髖外翻與髖內(nèi)翻兩個(gè)復(fù)位狀態(tài)下置釘位置和療效的差別，而研究的結(jié)果也證實(shí)了我們的猜想:使用髖外翻復(fù)位能夠使置釘更加準(zhǔn)確方便，我們的經(jīng)驗(yàn)是髖外翻復(fù)位狀態(tài)下，大多情況下置入頭內(nèi)釘一次性成功，無(wú)需反復(fù)透視下調(diào)整頭內(nèi)釘?shù)奈恢?，這樣既節(jié)省手術(shù)時(shí)間也減少對(duì)股骨頭骨質(zhì)的損傷，并減少出血。

由于髂骨和臀中肌的阻擋，手術(shù)醫(yī)生通常將患肢內(nèi)收即髖內(nèi)翻狀態(tài)，以便于插入PFNA的主釘，尤其對(duì)于股骨距附近后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的不穩(wěn)定性骨折，在復(fù)位時(shí)頸干角處于髖內(nèi)翻狀態(tài)，導(dǎo)致植入頭內(nèi)釘失敗。為此，我們提出“飄移復(fù)位”的概念，即在髖外翻復(fù)位插入導(dǎo)絲針，改變牽引床的下肢牽引角度，使插入主釘時(shí)頸干角調(diào)整為髖內(nèi)翻復(fù)位狀態(tài)，拔出導(dǎo)絲針，再次調(diào)整牽引角度為髖外翻狀態(tài)即頸干角位于130～145°之間，置入頭內(nèi)釘，頭內(nèi)釘自主進(jìn)入骨質(zhì)致密的股骨頭股骨頸下方，完成內(nèi)固定植入。

注：A：采用髖外翻(頸干角140°)復(fù)位方法植入PFNA，術(shù)后第2天髖前后位片示頭內(nèi)釘位置佳；B：髖側(cè)位片示尖頂距較小，測(cè)量CalTAD為18 mm；C：術(shù)后1個(gè)月X線片示內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)；D：術(shù)后2個(gè)月X線片示有骨痂生長(zhǎng)；E：術(shù)后3個(gè)月X線片示頭內(nèi)釘無(wú)退釘、無(wú)切出；F：術(shù)后3個(gè)月X線片示內(nèi)固定無(wú)移動(dòng)、骨折線模糊

注：A：采用髖內(nèi)翻(頸干角110°)復(fù)位植入頭內(nèi)釘，術(shù)后第2天髖前后位片示內(nèi)固定位置不佳，頭內(nèi)釘位于股骨頭上方；B：術(shù)后第2天髖側(cè)位片示尖頂距較大，CalTAD為30 mm；C：術(shù)后6個(gè)月髖前后位X線片示內(nèi)固定松動(dòng)、頭內(nèi)釘退釘

注：A： 采用髖外翻復(fù)位方法固定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，CalTAD較小，頭內(nèi)釘位置佳;B： 采用髖內(nèi)翻復(fù)位方法固定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，CalTAD較大，頭內(nèi)釘位置差

3.3 頭內(nèi)釘位置評(píng)價(jià)指標(biāo)股骨距參考尖頂距 在評(píng)價(jià)PFNA頭內(nèi)釘在股骨頭內(nèi)位置優(yōu)劣的數(shù)據(jù)指標(biāo)方面，達(dá)成廣泛共識(shí)的是Baumgaertner等[18]提出了用TAD作為評(píng)估頭內(nèi)釘在股骨頭內(nèi)位置的方法，強(qiáng)調(diào)刀片釘在股骨頭的中央盡可能深，將25 mm定義為臨界值，>25 mm被認(rèn)為內(nèi)固定失敗的高危因素。盡管TAD作為頭內(nèi)釘切出的重要指標(biāo)，但是TAD有以下缺點(diǎn)[19-20]：(1)前后位攝片無(wú)法判斷頭內(nèi)螺釘在股骨頭內(nèi)的上下位置;(2)假設(shè)頭內(nèi)釘位于股骨頭中心位置，兩值相加掩蓋了側(cè)位上的過(guò)大尖頂距。近年來(lái)，以股骨距為基準(zhǔn)的股骨距參考尖頂距(CalTAD)的概念已經(jīng)出現(xiàn)，Kashigar等[21]報(bào)道了CalTAD與股骨近端髓內(nèi)釘股骨頭內(nèi)釘穩(wěn)定性的相關(guān)性，CalTAD在側(cè)位片上與TAD測(cè)量方法相同，但前后位不同，TAD測(cè)量股骨頭頂點(diǎn)到頭內(nèi)釘尖端之間的距離，而測(cè)量CalTAD需要沿股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)畫(huà)一條與股骨頭中心線相平行的線，測(cè)量頭內(nèi)釘尖端到此線的垂直距離即為CalTAD，其根據(jù)是刀片釘放置在股骨頸和股骨頭的下部在生物力學(xué)和臨床上更具優(yōu)勢(shì)。相比TAD，術(shù)中測(cè)量股骨距參考尖頂距能幫助判斷內(nèi)固定材料是否位于致密的骨小梁內(nèi)而不是骨小梁缺乏的Ward三角內(nèi)，使內(nèi)固定在骨質(zhì)內(nèi)獲得足夠的把持力在是髓內(nèi)固定成功的關(guān)鍵因素。所以，我們使用CalTAD作為衡量刀片釘在股骨頭內(nèi)位置的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 本研究的局限性 (1)本研究不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，僅對(duì)以往病例做回顧性分析，沒(méi)有前瞻性，可能產(chǎn)生偏差；(2)本研究樣本量較少；(3)由于隨訪率低，因術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采集不全致一部分病例不能納入研究。本研究的結(jié)論尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，并詳細(xì)跟蹤記錄術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)。