一站式復(fù)合手術(shù)在腦血管疾病治療中的應(yīng)用

陳發(fā)軍， 李貴福， 羅望池， 李鐵林

廣東省中醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東廣州 510120)

神經(jīng)外科目前手術(shù)診治模式由單一手術(shù)發(fā)展為微創(chuàng)介入治療，進(jìn)而融合外科和介入的特點(diǎn)向復(fù)合手術(shù)轉(zhuǎn)變。而復(fù)合手術(shù)(hybrid operation)是指將開顱手術(shù)及血管內(nèi)技術(shù)相結(jié)合的一種治療方法，可對(duì)腦血管疾病進(jìn)行一站式精準(zhǔn)診療，主要應(yīng)用在復(fù)雜腦血管病的治療中，有效改善了患者預(yù)后，解決了很多開顱或介入單一無法解決的復(fù)雜病變。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)缺乏大宗病例報(bào)告，可見散在病例報(bào)告，總體較傳統(tǒng)單純開顱手術(shù)及介入手術(shù)顯示出巨大優(yōu)勢(shì)。廣東省中醫(yī)院腦病中心于2017年3—12月應(yīng)用復(fù)合手術(shù)治療7例復(fù)雜腦血管病，效果確切?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3—12月廣東省中醫(yī)院腦病中心收治的腦血管病7例。其中男6例，女1例，年齡17～64歲。病種分布為動(dòng)靜脈畸形3例，Spetzler-Martin分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；頸內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤1例，瘤體約2 cm×3 cm；硬脊膜動(dòng)靜脈瘺1例，瘺口位于T7水平段；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)2例，均為右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤，其中1例動(dòng)脈瘤大小為4.4 mm×7.6 mm，另外1例動(dòng)脈瘤大小約5.7 mm×6.8 mm，均為寬頸動(dòng)脈瘤，瘤體有分支血管發(fā)出。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)通過CT、MRI、DSA等輔助手段，手術(shù)所見，術(shù)后病理結(jié)果(如果有)確診為腦、脊髓及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。(2)手術(shù)為首選治療方式。(3)在復(fù)合手術(shù)室行手術(shù)治療。(4)手術(shù)過程包含兩種及以上不同的手術(shù)方式。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有以下任何一項(xiàng)均被排除在研究之外：(1)手術(shù)治療未能完成。(2)在復(fù)合手術(shù)室行手術(shù)治療，但僅為單純的血管造影、介入治療等。(3)治療過程包含兩種及以上不同手術(shù)方式，但分期進(jìn)行。(4)臨床資料(包括住院病歷、影像學(xué)資料、手術(shù)記錄等)不完整。

1.4 手術(shù)方式 7例患者手術(shù)均在我院復(fù)合手術(shù)室(圖1)進(jìn)行，全麻后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，留置導(dǎo)管鞘，持續(xù)生理鹽水加壓滴注?？紤]術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，全身肝素化，需要行開放手術(shù)時(shí)，使用魚精蛋白中和肝素。所有開放手術(shù)均在顯微鏡下操作。動(dòng)靜脈畸形患者中，2例行腦血管造影術(shù)確認(rèn)畸形是否完全切除，1例患者先行彈簧圈+Onyx膠體栓塞術(shù)減少血流，再行血管畸形切除術(shù)。頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤患者瘤體較大，暴露困難，全麻前進(jìn)行了球囊閉塞實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)阻斷血流無影響后，予以結(jié)扎了頸內(nèi)動(dòng)脈。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺患者行脊髓血管造影定位后，再行瘺口切除術(shù)，并行脊髓血管造影確認(rèn)未見瘺口有殘余。2例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，使用SECPTER球囊阻斷血流，并回抽，使瘤體萎縮，再行夾閉術(shù)。1例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者，行腦血管造影見瘤頸處瘤體殘余，反復(fù)造影，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后瘤體仍舊殘余，予以Headway17微導(dǎo)管放入動(dòng)脈瘤內(nèi)，使用Microplex 1.5 mm×4 cm、1 mm×3 cm彈簧圈進(jìn)行了栓塞。另1例患者經(jīng)腦血管造影調(diào)整動(dòng)脈瘤夾2次后，造影后動(dòng)脈瘤未見顯影。手術(shù)結(jié)束時(shí)，常規(guī)中和肝素，拔除股動(dòng)脈鞘管。并行頭顱CT檢查確認(rèn)術(shù)野情況。

2015年7月投入使用，占地面積約100 m2，百級(jí)無菌。A：Siemens 64排CT；B：DSA Zeego(機(jī)器人)

1.5 術(shù)后治療 預(yù)防性抗感染、控制血壓及對(duì)癥支持治療。術(shù)后行頭顱CT檢查了解顱內(nèi)情況并評(píng)估患者神經(jīng)功能情況。

2 結(jié)果

3例動(dòng)靜脈畸形患者中有2例患者術(shù)前已于外院行栓塞治療，再次栓塞路徑困難，1例患者合并動(dòng)靜脈瘺，單純栓塞及單純開顱手術(shù)無法達(dá)到治愈且出血風(fēng)險(xiǎn)大；頸內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤1例，血管走形彎曲，無法栓塞。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺主要未確認(rèn)是否為單一瘺口及是否完全栓塞。大腦中動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜，瘤體較大，分支血管從瘤壁上發(fā)出。

術(shù)中DSA提示3例血管畸形完全切除，瘺口完全閉塞，頸動(dòng)脈瘤結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈后，未再顯影，動(dòng)脈瘤夾閉患者，瘤體無殘余，無死亡病例，切口感染，神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥，術(shù)中CT提示術(shù)野無滲血等。術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查CT術(shù)野無滲血等，神經(jīng)功能評(píng)估較術(shù)前無明顯神經(jīng)功能缺損傷加重情況。見表1及圖2、3。

表1 7例患者的臨床資料

注：A、B：DSA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤；C：術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤；D、E：術(shù)中栓塞動(dòng)脈瘤；F：栓塞后結(jié)果

注：A、B：DSA提示右側(cè)枕葉動(dòng)靜脈畸形；C：術(shù)中onyx+彈簧圈栓塞；D、E：術(shù)中切除畸形血管團(tuán)；F～H：術(shù)中復(fù)查DSA及CT效果

3 討論

復(fù)合手術(shù)，又稱雜交手術(shù)，是指在復(fù)合手術(shù)室中實(shí)現(xiàn)的將介入治療和顯微外科手術(shù)治療相結(jié)合的手術(shù)方式。最早的復(fù)合手術(shù)可以追溯到20世紀(jì)60年代開展的血管外科手術(shù)，隨后復(fù)合手術(shù)在心臟外科得到快速發(fā)展和應(yīng)用。2002年最早由Hjortdal等提出復(fù)合手術(shù)室的概念，應(yīng)用于先天性心臟病治療[1]。Murayama等[2]于2011年報(bào)道了復(fù)合手術(shù)室用于神經(jīng)外科手術(shù)。經(jīng)過多年的發(fā)展，復(fù)合手術(shù)主要應(yīng)用在動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、缺血性腦血管病及脊髓等復(fù)雜腦血管病的治療中，顯示出了很大的優(yōu)勢(shì)。

應(yīng)用復(fù)合手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一直是一個(gè)研究熱點(diǎn)。Yamakawa等[3]2012年首先報(bào)道在復(fù)合手術(shù)室行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂后行開顱手術(shù)，選擇5例患者中有2例患者死亡，1例重殘，因而作者認(rèn)為復(fù)合手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果是有待商議的。但隨著發(fā)展，這種狀況得到了明顯的改善，目前主要應(yīng)用在治療復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的治療中，即多為寬頸、梭形、巨型、微小、夾層、不規(guī)則形態(tài)，瘤頸鈣化，瘤壁上有重要的穿支動(dòng)脈等，無論手術(shù)夾閉瘤頸還是血管內(nèi)彈簧圈栓塞瘤體均有較大困難的動(dòng)脈瘤。國(guó)內(nèi)已有許多學(xué)者報(bào)道，仇漢誠(chéng)等[4]2014年3月報(bào)道國(guó)內(nèi)首例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈重塑復(fù)合手術(shù)，動(dòng)脈瘤大小約10 mm×14 mm，形態(tài)不規(guī)則，瘤體上有2根重要分支血管發(fā)出。單純介入及開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)均困難。出院時(shí)NIHSS 0分，MRS 1分。馮文峰等[5]2016年7月報(bào)道復(fù)合手術(shù)治療的12例為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，取得較好效果。本研究中2例動(dòng)脈瘤夾閉患者均復(fù)雜動(dòng)脈瘤，手術(shù)過程中我們應(yīng)用了球囊阻斷血流，并回抽，使得瘤體縮小，瘤頸暴露更容易，與傳統(tǒng)使用臨時(shí)阻斷夾比，減少阻斷血管暴露這個(gè)步驟，避免了周圍血管的損傷。術(shù)中的腦血管造影可以及時(shí)的觀察瘤頸的殘余情況，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。其中1例病例結(jié)合了介入栓塞，避免了反復(fù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，減少了血管壁的損傷?？傮w上使用復(fù)合手術(shù)后，一次性治愈動(dòng)脈瘤成為了可能。

復(fù)合手術(shù)治療動(dòng)靜脈畸形是國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的另一個(gè)熱點(diǎn)。采取傳統(tǒng)手術(shù)方法治療CAVM的殘留率為3.7%～27.3%，應(yīng)用介入治療的單次治愈率僅為10%～40%，復(fù)合手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是能夠100%的達(dá)到切除血管畸形的目的[6-9]。其適應(yīng)證初步可歸納為以下幾點(diǎn)：(1)急性期出血型腦動(dòng)靜脈畸形(CAVM)，血腫有明顯占位效應(yīng)或功能區(qū)壓迫癥狀，可以在清除血腫的同時(shí)一期切除病灶；(2)介入栓塞或常規(guī)手術(shù)后殘留病變，無法通過栓塞治療治愈或病變內(nèi)有出血高危因素的病例；(3)顱內(nèi)高級(jí)別或累及深部的CAVM，需要應(yīng)用術(shù)中造影定位或術(shù)中栓塞減少血流來輔助手術(shù)完成的病例[10-11]。本研究3例患者的治療過程中，復(fù)合手術(shù)凸顯出下列幾個(gè)特點(diǎn)：(1)病灶定位更容易。2例患者已經(jīng)在其他醫(yī)院使用onyx膠栓塞，另一個(gè)病例術(shù)中先行onyx膠+彈簧圈栓塞術(shù)，由于onyx膠及彈簧圈不透射線，因而可以在透視下定位病灶位置。(2)減少了術(shù)中大出血的可能。開顱前使用介入栓塞后，畸形團(tuán)供血?jiǎng)用}的閉塞，使得血供減少，畸形團(tuán)萎縮，出血較單純開顱手術(shù)，明確可控性更強(qiáng)。(3)畸形團(tuán)全切成為可能。反復(fù)腦血管造影，使得可以及時(shí)觀察畸形團(tuán)的殘余情況，切除殘余的畸形團(tuán)，達(dá)到治愈的目的[12-14]。

通過本研究，筆者深刻體會(huì)到復(fù)合手術(shù)的及時(shí)診斷作用是它的最大作用。通過即刻造影，我們可以及時(shí)觀察硬脊膜動(dòng)靜脈瘺的切除情況[15-17]?？梢詫?duì)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部巨大動(dòng)脈患者行球囊閉塞試驗(yàn)，使得頸內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)扎術(shù)能夠安全、可靠地進(jìn)行。由于配備CT的檢查，關(guān)顱后可直接觀察術(shù)野的情況，確認(rèn)是否存在新發(fā)術(shù)野血腫。實(shí)際上，這些是對(duì)患者情況及手術(shù)情況作出的及時(shí)診斷，傳統(tǒng)手術(shù)不具備的有點(diǎn)。

術(shù)中肝素化是復(fù)合手術(shù)應(yīng)用中一個(gè)問題，目前尚無確定規(guī)范可以遵循。我們采用術(shù)中肝素化，需要進(jìn)行開顱手術(shù)時(shí)，使用魚精蛋白進(jìn)行中和，目前未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥問題，但對(duì)這種做法的安全性需進(jìn)步研究。另外脊柱手術(shù)過程中，由于采用了后入路，完成造影后，需要變化體位，當(dāng)再次行血管造影時(shí)，又得將患者變換回原來的體位，使得手術(shù)變得相對(duì)繁瑣，這是復(fù)合手術(shù)應(yīng)用過程中，需要進(jìn)步研究的另一個(gè)問題[18-21]。

復(fù)合手術(shù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了從診斷到治療一站式服務(wù)，為患者制定個(gè)體化診巧方案；多種技術(shù)平臺(tái)的有效聯(lián)合使病變定位、手術(shù)操作更加精確，降低了手術(shù)損傷和風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了手術(shù)治療范圍，經(jīng)治患者大多數(shù)預(yù)后良好。與分次手術(shù)相比，一期復(fù)合手術(shù)避免了患者的多次麻醉與轉(zhuǎn)運(yùn)，減少了手術(shù)次數(shù)，縮短了總體住院時(shí)間，有效降低了治療費(fèi)用。復(fù)合手術(shù)技術(shù)目前在神經(jīng)外科主要應(yīng)用于煩內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈崎形、頸動(dòng)脈狹窄等血管性疾病以及腦膜瘤、血管外皮細(xì)胞瘤等血供豐富的神經(jīng)腫瘤，在搶救神經(jīng)外科急危重癥等方面具有潛在價(jià)值[22-27]。

總而言之，通過本組研究，應(yīng)用一站式復(fù)合手術(shù)方式治療復(fù)雜腦血管病是一種安全、有效的方法。