新型冠狀病毒肺炎中低風險地區(qū)手顯微外科診療策略*

劉英男, 魏瑞鴻, 譚周勇, 方錫池, 徐滔, 劉兆康, 溫桂芬, 黃曉清, 黃含, 柯燕娜, 莊永青△

深圳市人民醫(yī)院、暨南大學第二臨床醫(yī)學院、南方科技大學第一附屬醫(yī)院 1手顯微外科， 2手術室(廣東深圳 518020)

2020年1月20日，國家疾病預防控制中心宣布將新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理，全國各地相繼啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，并實施了嚴格的疫情防控措施[1]。廣東省于2020年1月23日啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應[2]，于2020年2月24日調整為重大公共衛(wèi)生事件二級響應[3]。截至本研究觀察完成時間，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一、二級響應已經(jīng)持續(xù)了近2個月時間，從目前的全球新型冠狀病毒疫情來看，這個重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應還將持續(xù)較長時間。如何在特殊時期兼顧新型冠狀病毒的防控和手顯微外科的診療工作是我們面臨的實際困難。而本院承擔著深圳及周邊地市手顯微外科患者的救治任務，尤其是急、重癥患者需要在短時間內做好新型冠狀病毒防控和救治工作，這無疑增加了疫情防控和診療工作的難度。為了做好手顯微外科患者的有效診治工作，尤其是特殊時期的斷指(肢)再植手術，我們進行了新型冠狀病毒知識的培訓和防疫診療工作的演練，制定并不斷改進疫情期間醫(yī)務人員防護方案和手顯微外科患者的診療策略，為在特殊時期及時、高效、安全地完成手顯微外科診療工作提供了保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月23日至3月18日，我院手顯微外科共接診門、急診患者921例次，男504例，女 417 例。年齡2～79歲，平均 (34.5±11.7)歲。其中急診開放性損傷317例，301例接受急診手術，余患者予消毒包扎處理，59例接受急診手術后入院治療；閉合傷87例，給予石膏或夾板外固定；余患者予保守治療。因病情需要住院患者共75例。就診時合并發(fā)熱患者5例。接診前篩查中，所有患者及陪同人員否認與確診新型冠狀病毒患者接觸史。

開放性損傷317例中，銳器傷(刀割、刺傷、玻璃瓷片傷等)207例，擠壓傷、重物砸傷共31例，機器傷(電鋸、壓面機、門夾傷、電動車等)71例，咬傷(人、狗及貓等)8例。

683例患者為2周內返回或前來深圳，其中來源于廣東省內其他地區(qū)596例，貴州省3例，江西省13例，湖南省22例，云南省12例，河南省16例，山東省10例，湖北省1例，黑龍江省1例，遼寧省2例，香港特別行政區(qū)6例，美國1例。

1.2 診療策略制定和急重癥患者合并新型冠狀病毒疑似感染的救治演習

1.2.1 防疫知識學習 除按照醫(yī)院要求學習相關新型冠狀病毒肺炎的防控知識外，組織全科人員及時學習國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[4-5]和《新型冠狀病毒肺炎防控方案》[6]，了解關于新型冠狀病毒最新的診療方案和防控方案，嚴格執(zhí)行廣東省醫(yī)療機構和院內防控方案，并結合科室實際工作情況具體實施防控方案。組織全科人員復習隔離衣、防護服等防護設備的正確穿脫，并進行實際的穿脫演練和考核。關注國家和省市政府部門最新的疫情通報和防疫政策。

1.2.2 制定手顯微外科疾病診療策略 根據(jù)廣東省重大公共衛(wèi)生事件的4個等級結合手顯微?？萍膊≥p重緩急程度，將疾病分類，在重大公共衛(wèi)生事件一級響應期間，僅開展手顯微外科急診、重癥、軟組織惡性腫瘤等危重癥的診療。在重大公共衛(wèi)生事件二級響應期間，增加周圍神經(jīng)損傷、軟組織潰瘍、糖尿病足、血透動靜脈內瘺等限期手術疾病的診治。

1.2.3 成立手顯外科防疫救治小組并開展演習 疫情防控初期，成立手顯微外科急重癥患者合并新型冠狀病毒疑似病例救治小組，每個小組由2名醫(yī)生、2名護士組成，在醫(yī)院院感專家的指導下，制定科室疑似患者救治應急預案，組織以救治手顯微外科急重癥合并疑似新型冠狀病毒感染患者為內容的演習2次，演習人員在三級防護下開展接診、體格檢查、術前準備、手術治療等工作。開展了醫(yī)務人員三級防護[7]下斷指(肢)再植等顯微手術演練(圖1)。

1.3 接診區(qū)醫(yī)務人員防護 門診診室和病房正常工作區(qū)醫(yī)務人員采用一級防護標準；病房過渡區(qū)采用二級防護標準；急診診室和病房隔離區(qū)在重大公共衛(wèi)生事件一級響應下采用三級防護標準，在二級響應下采用二級防護標準。

我們在病房布置3個單人間為過渡區(qū)，用于收治新型冠狀病毒核酸結果未出但肺部CT結果不支持新型冠狀病毒感染的手顯微外科急重癥患者。1間單人病房為隔離區(qū)，用于收治手顯微外科急重癥合并可疑新型冠狀病毒感染患者。

手術間單獨布置兩間負壓層流手術間，用于手顯微外科急重癥未能排除新型冠狀病毒或合并新型冠狀病毒肺炎疑似患者的手術治療。

1.4 平診患者救治診療策略

1.4.1 術前防控 一律實行網(wǎng)絡預約掛號，所有人員(包括患者及陪人)需全程佩戴口罩，在進入醫(yī)院大門時進行首次體溫測量，進入門診樓時再次測量體溫，體溫正常才可取號就診?；颊哌M入診室后先進行新型冠狀病毒肺炎篩查，包括流行病學及體格檢查。

醫(yī)生詢問病史后進行相應專科檢查，對于非限期手術的手顯微外科疾病，諸如良性軟組織腫物、先天性畸形、腱鞘炎等向患者解釋病情，建議重大公共衛(wèi)生事件響應完全解除后再行治療。對于限期手術的手顯微外科疾病，諸如周圍神經(jīng)損傷、卡壓、惡性軟組織腫物、糖尿病足、軟組織缺損、軟組織感染等需行住院手術的患者及允許在院期間陪人1人，均需進行新型冠狀病毒咽拭子核酸檢查，檢查結果陰性后，7 d內可以安排住院手術。

注：A：三級防護下接診患者；B：病房隔離區(qū)域；C：隔離病房；D：患者診療；E：脫防護服；F:三級防護下顯微手術技術訓練

1.4.2 住院和術中防控 完善術前常規(guī)檢查，將胸片全部改行低劑量肺CT檢查，未發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染疑似病例，正常進行手術治療。

1.4.3 術后防護 大部分患者如神經(jīng)卡壓疾病、動靜脈內瘺成形、取栓術等術后第2天出院回家，少數(shù)患者如肢體惡性腫瘤切除、軟組織感染、糖尿病足截肢術等病例術后住院3～5 d。

住院期間患者均佩戴口罩，不允許探視，培訓患者陪人進行傷口換藥，觀察臨床癥狀與體征，每天監(jiān)測體溫、呼吸情況。

1.4.4 出院復診 出院后，患者居家治療，通過網(wǎng)絡醫(yī)院APP開展遠程門診和視頻復診，在疫情期間，為了方便患者就醫(yī)，鼓勵患者網(wǎng)上就醫(yī)，網(wǎng)絡醫(yī)院APP的遠程就診是免費的?；颊哂袊乐夭l(fā)癥或者拆線時通過網(wǎng)絡醫(yī)院APP預約到門診面診復診。

1.5 急診患者救治診療策略

1.5.1 術前防控 患者及陪同人員需全程佩戴口罩，在進入醫(yī)院大門時進行首次體溫測量，到達急診分診臺再次對患者進行測溫，并進行新型冠狀病毒流行病學篩查，體溫正常并且無新型冠狀病毒流行病學史才可掛手顯微外科急診就診。

如有發(fā)熱或新型冠狀病毒流行病學史者由分診臺人員引導到發(fā)熱門診進行新型冠狀病毒感染排查。本研究有5例急診合并發(fā)熱、1例患者陪人2周內有疫區(qū)(湖北武漢)旅居史，共6例由分診臺人員引導到發(fā)熱門診進行新型冠狀病毒感染排查，其中，2例手指(掌)離斷患者盡快返回急診就診，其他4例患者等新型冠狀病毒相關檢查結果排除新型冠狀病毒感染后重回急診正常診治。

患者進入診室后再次進行新型冠狀病毒肺炎流行病學史確認，填寫完畢后醫(yī)生進行相應?？茩z查，對于需行急診手術的患者，除了例行的化驗檢查，還需進行新型冠狀病毒抗體IgG、IgM、咽拭子核酸檢測、低劑量肺CT檢查除外肺部病變[8-9]，待化驗檢查回報無異常后患者進行急診手術等待流程。

1.5.2 術中防控 根據(jù)接診期間收集的患者新型冠狀病毒流行病學史和臨床表現(xiàn)，將急診手術的防護分為一級防護、二級防護、三級防護，具體如下。

1.5.2.1 一級防護 此類患者為無新型冠狀病毒流行病學史，體溫正常，所有新型冠狀病毒檢測陰性的患者。

1.5.2.2 二級防護 患者或陪人有新型冠狀病毒流行病學接觸史，體溫及術前檢測不支持新型冠狀病毒疑似感染診斷的患者。急診安排在負壓手術室進行，手術操作人員、巡回護士和麻醉醫(yī)生佩戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防濺屏、一次性隔離衣、一次性工作帽、鞋套。手術室環(huán)境物表消毒、醫(yī)療廢物處置、重復使用醫(yī)療器械、醫(yī)用織物和患者轉運流程按日常流程開展。

1.5.2.3 三級防護 該級別用于體溫升高，或有新型冠狀病毒流行病學史，或手術前新型冠狀病毒核酸或其他檢測結果未出的患者。此類患者及新型冠狀病毒疑似患者的手術在負壓/感染手術間內進行，術者穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防濺屏、一次性防護服外套無菌手術衣、雙層無菌手套和鞋套。需按順序穿戴：著刷手衣褲，外科手消毒，戴一次性工作帽，戴醫(yī)用防護口罩及護目鏡(或防濺屏，只能在穿防護服后佩戴)，穿防護服(必要時加防濺屏)，鞋套，手衛(wèi)生，戴第一層無菌手套，一次性無菌手術衣，戴第二層無菌手套。脫防護服地點在手術間和緩沖間。因咽拭子核酸檢測結果白天需4 h出結果、夜間需8 h出結果，對于需要盡快手術的急重癥患者，本組斷指(肢)再植2例、糖尿病足并膿毒血癥休克3例、下肢急性動脈栓塞2例，雖低劑量CT掃描結果不支持新型冠狀病毒肺炎診斷，但按照廣東省衛(wèi)健委202052號文件[10]《廣東省新冠肺炎防控指揮辦醫(yī)療救治組關于印發(fā)醫(yī)療機構普通門診新冠肺炎感染防控等工作指引的通知》，我們仍然按照新型冠狀病毒感染疑似病例，按照三級防護標準，在負壓手術間進行急診手術，我們向醫(yī)院報備并通知相關科室如醫(yī)務科、院感科、麻醉科、病房等，術后患者入病房過渡區(qū)。

1.5.3 住院和患者術后防護 大部分急診手術的患者術后立即離院回家，急重癥患者如斷指、斷肢再植術后、嚴重創(chuàng)傷、糖尿病足合并膿毒血癥、急性下肢動脈栓塞等病例術后收入病房。術后需入院治療患者中，發(fā)熱患者入隔離病房，新型冠狀病毒核酸檢測結果未出患者入病房過渡區(qū)，待體溫正常及新型冠狀病毒所有檢測結果正常后轉入普通病房。住院防護和出院復診與上述平診患者方式相同。

1.5.4 斷指再植手術 在未有新型冠狀病毒核酸檢查結果前均按照新型冠狀病毒感染疑似患者診療管理。1例發(fā)熱合并手指(掌)離斷患者，1例陪人2周內有疫區(qū)(武漢)旅居史的斷指患者，因肢體再植時間要求，無法等待新型冠狀病毒核酸檢查結果，低劑量肺CT掃描不支持新型冠狀病毒感染診斷，依據(jù)廣東省防疫要求，2例再植患者均按照新型冠狀肺炎疑似病例急診手術防護流程，由我科醫(yī)生在三級防護下進行斷指再植手術，術后患者入我科單獨隔離病房。

2 結果

2.1 新型冠狀病毒肺炎重大公共衛(wèi)生事件響應期間手顯微外科診療情況 (1)在廣東省一級重大公共衛(wèi)生事件響應期間，診療門診患者107例次，急診患者126例次，住院患者24例，其中平診患者3例，急診患者21例，完成手術80臺。(2)自2月24日改為二級重大公共衛(wèi)生事件響應至3月18日，診療門診患者497例次，急診患者191例次，住院患者51例，其中平診患者13例，急診患者37例，完成手術237臺，2例按照新型冠狀病毒感染疑似患者診療管理在三級防護下進行斷指再植手術。(3)住院患者住院時間(6.5±2.4)d。醫(yī)務人員及家屬均未發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染。

術前篩查未發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎疑似或確診病例。

2.2 圍手術期情況 (1)18例0～Ⅰ類切口患者術后無傷口感染，301例Ⅱ～Ⅲ類切口手術患者，從受傷到手術時間4.5～14 h，平均(6.25±1.05)h，術后傷口感染3例，其中2例患者患有糖尿病，傷口感染考慮血糖控制欠佳；(2)成功完成醫(yī)護人員三級防護下手術7例，其中，斷指(掌)再植手術2例，術后核酸檢測結果為陰性，排除新型冠狀病毒感染，再植肢體成活良好。三級防護下斷指再植手術見圖2。(3)術后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，均再次行新型冠狀病毒核酸及肺部CT檢查，排除新型冠狀病毒肺炎，2例為傷口感染導致，1例黑色素瘤截足術后患者，術后第2天出現(xiàn)低熱，考慮為術后吸收熱。

2.3 出院復診情況 673例次通過網(wǎng)絡醫(yī)院APP平臺開展網(wǎng)上復診，患者滿意率100%。

3 討論

3.1 中低風險地區(qū)疫情防控知識持續(xù)學習和及時開展疑似病例手顯微外科急重癥救治演習的重要性 新型冠狀病毒肺炎傳染性極強，對于新型冠狀病毒的認知也經(jīng)歷了多個階段，國家衛(wèi)生健康委員會從2020年1月20日至3月7日，先后公布《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》共六版，《新型冠狀病毒肺炎診療方案》共七版，這些疫情防治知識是國家衛(wèi)生健康委員會根據(jù)疫情形勢和疾病的研究進展作出的權威指南，為國家做好新型冠狀病毒肺炎防控工作，切實維護人民群眾身體健康和生命安全發(fā)揮了重大作用。在湖北以外的中低風險地區(qū)，作為醫(yī)護人員不僅要及時學習上述文件，更要深刻理解并在實際工作中運用上述文件中的相關內容，做好本職工作，服務本?？苹颊摺１热缂訌娀颊呔驮\管理、加強患者對新型冠狀病毒的認識、加強醫(yī)務人員的防護培訓、交班內容增加患者流行病學史等內容。只有做好防控知識的不斷更新和學習，才能在正確的抗疫理論指導下，不斷增強戰(zhàn)勝疫情的信心，更好地從事本專業(yè)醫(yī)療服務活動。

注：A：離斷肢體近端；B：離斷手指；C：三級防護下顯微手術；D：完成再植術

國家衛(wèi)生健康委員會2020年1月22日公布的《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[11]中明確指出了，要求制定應急預案和工作流程、開展全員培訓、做好醫(yī)務人員防護。手顯微外科雖不是新型冠狀病毒肺炎診治的一線科室，但作為急診患者較多的科室之一，承擔了與急診科一樣的疫情亞一線的臨床工作，醫(yī)護人員感染的風險較高。王錕等[12]報道手術醫(yī)生為手外傷患者行急診手術后確診新型冠狀病毒肺炎。所以，開展手顯微外科急重癥合并新型冠狀病毒疑似病例救治演習十分必要。通過演習，可以讓醫(yī)務人員熟悉特殊時期的救治流程、規(guī)范穿脫防護設備、正確實施高風險操作，對應急預案和工作流程進行查漏補缺。經(jīng)過及時的演習，不僅可以使醫(yī)護人員更從容地開展疫情期間的手顯微外科?？漆t(yī)療工作，也可以為抗疫一線培養(yǎng)備用力量，在需要時赴新型冠狀病毒肺炎的一線開展疫情的救治工作。

3.2 根據(jù)疾病急、重程度制定并不斷更新本專業(yè)疾病在疫情防控期診療策略 在中低風險地區(qū)，新型冠狀病毒疫情的防控期如何開展手顯微外科?？萍膊〉脑\療需要制定專門的診療策略，并且隨著疫情的進展不斷調整。目前廣東省還處在重大公共衛(wèi)生事件二級響應下，本組研究病例均是在廣東省因新型冠狀病毒肺炎啟動的重大公共衛(wèi)生事件一、二級響應下?？偨Y經(jīng)驗，展望接下來的疫情防控，對中低風險地區(qū)手顯微外科的診療策略提出以下建議：(1)在重大公共衛(wèi)生事件一級響應時期，僅開展手顯微外科急、重癥患者治療，如手足外傷、糖尿病足并膿毒血癥、骨與軟組織惡性腫瘤、急性血管損傷或栓塞類疾病的診治，盡可能不住院或者減少住院時間。(2)在重大公共衛(wèi)生事件二級響應時期，除了上述疾病，增加周圍神經(jīng)損傷或卡壓類疾病、肢體軟組織潰瘍、肢體軟組織感染、糖尿病足、尿毒癥血液透析通路建立等限期手術疾病的診治。(3)在重大公共衛(wèi)生事件三級響應時期，在上述疾病基礎上增加手足運動損傷類疾病、骨交界性或良性腫瘤等對患者生活質量造成明顯影響或潛在影響的疾病。(4)在重大公共衛(wèi)生事件四級響應時期，可以開展除軟組織良性腫瘤、手部先天性畸形以外的全部疾病的治療。

3.3 急診手術時限適當放寬對預后的影響 新型冠狀病毒疫情期間，因為救治流程的改變，術前檢測、檢查項目的增多和檢查結果的等待時間較長，增加了開放性損傷從受傷到手術的時間，本組平均(6.25±1.05)h，最長的14 h，術后傷口發(fā)生感染的情況與平時無明顯差異。我們認為這受益于醫(yī)務人員在急診患者就診時給予簡單傷口消毒、預防使用口服抗生素、急診手術時清創(chuàng)徹底等措施。我們建議，在重大衛(wèi)生公共事件一級響應期間，適當放寬急診手術時限，除了斷指、斷肢再植、下肢急性動脈損傷或栓塞、糖尿病足膿毒血癥合并感染性休克等急重癥，一般的開放性損傷可以先消毒包扎，等新型冠狀病毒相關檢驗、檢查結果排除新型冠狀病毒感染后再行急診手術。在等待期間，醫(yī)務人員對患者和家屬給予心理疏導和安慰也是十分必要的。

3.4 三級防護下顯微手術技能的訓練和斷指、斷肢病例的處理 顯微手術技術是手顯微外科醫(yī)師的基本功，在三級防護下，能否熟練地在顯微鏡下進行顯微手術操作是本次疫情期間手顯微外科醫(yī)師面臨的極大挑戰(zhàn)。在三級防護下，術者要面對體液的流失、防護鏡起霧引起的視線不清、精細操作能力下降和語言溝通效果下降等多種身心挑戰(zhàn)。如果沒有經(jīng)過專門的訓練，很難完成斷指、斷肢再植等顯微手術。本單位專門對3名年輕醫(yī)師進行了三級防護下顯微手術技能訓練，尤其是如何在穿戴防護衣、眼罩下使用手術顯微鏡，采用內涂防起霧劑，解決眼罩內層起霧、影響手術顯微鏡下視野的觀察。

1例斷指再植病例合并發(fā)熱，1例斷指(掌)再植病例的陪人有新型冠狀病毒疫區(qū)旅居時，因再植手術時間要求嚴格，無法等待核酸等排除新型冠狀病毒感染的檢測結果，按照廣東省防疫要求，從急診接診開始，全程按照新型冠狀病毒感染疑似病例對待，上報院感染科及醫(yī)務部，受訓練醫(yī)師在三級防護下進行了斷指再植手術，術后肢體成活良好。

3.5 特殊時期網(wǎng)絡醫(yī)院和視頻復診在術后康復中的應用 隨著網(wǎng)絡技術的高速發(fā)展，網(wǎng)絡醫(yī)院和網(wǎng)上診室是近年來新興的診療手段。在疫情期間，為響應黨和國家的號召，廣大民眾進行了較長時間的居家隔離，給患者的就診和復診帶來了不便。我們?yōu)榛颊咛峁┝艘咔槠陂g免費的網(wǎng)絡醫(yī)院和網(wǎng)上視頻診室，受到了患者的熱烈歡迎。通過網(wǎng)絡醫(yī)院和視頻復診，減少患者外出和人員的聚集，很好地幫助患者完成術后康復，減少疫情期間患者就醫(yī)不便帶來的術后并發(fā)癥，保證了手術治療效果。重大公共衛(wèi)生事件響應時期，充分利用網(wǎng)絡醫(yī)院和視頻復診，是解決手顯微外科患者就醫(yī)不便的良好辦法，值得推廣。