馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡貝縮宮素預(yù)防瘢痕子宮妊娠產(chǎn)后出血效果

賈源君 焦 娜

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (洛陽，471000)

近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)增加，瘢痕子宮數(shù)量隨之增多[1]，子宮瘢痕再妊娠可導(dǎo)致前置胎盤、子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血頻率增高，且降低常規(guī)縮宮素敏感性[2]。促進(jìn)子宮肌層收縮是臨床治療產(chǎn)后出血的主要手段，臨床可選擇手動(dòng)按摩子宮以刺激子宮收縮、縮宮素、米索前列醇、甲基麥角新堿和麥角新堿等[3]。目前，關(guān)于瘢痕子宮妊娠產(chǎn)后出血的治療策略尚未達(dá)成共識。馬來酸麥角新堿相比傳統(tǒng)麥角新堿不良反應(yīng)少，安全性及穩(wěn)定性更高，可興奮子宮平滑肌，促進(jìn)子宮收縮[4]。本研究探討馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡貝縮宮素在預(yù)防瘢痕子宮妊娠產(chǎn)后出血的治療效果及對產(chǎn)婦凝血功能影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月30日-2019年4月30日本院收治的計(jì)劃剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦150例，隨機(jī)數(shù)字表方法分為3組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往剖宮產(chǎn)史；②單胎妊娠；③年齡>18歲；④計(jì)劃37～42周終止妊娠；⑤對研究內(nèi)容及細(xì)節(jié)了解且自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病、子癇前期、肝炎和胎盤前置；②合并腫瘤、精神疾病、自身免疫性疾病和其他子宮疾?。虎燮蕦m產(chǎn)前凝血功能異常；④對研究中馬來酸麥角新堿和卡貝縮宮素過敏；⑤納入研究前服用糖皮質(zhì)激素、抗凝藥物和止血藥物。該研究已得到本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有產(chǎn)婦均于孕37～42周行剖宮產(chǎn)手術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉。馬來酸麥角新堿使用方法：采用三針注射法，分別于胎盤娩出后(第一針)、手術(shù)結(jié)束返回病房后(第二針)、剖宮產(chǎn)術(shù)后12h(第三針)肌內(nèi)注射0.2mg馬來酸麥角新堿?？ㄘ惪s宮素使用方法：于胎盤娩出后靜脈滴注卡貝縮宮素100μg(溶于500ml生理鹽水)持續(xù)靜脈滴注。對術(shù)中出血量>500ml者補(bǔ)充雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，對術(shù)后陰道出血量增加者補(bǔ)充COOK球囊植入、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞、注射卡前列腺素氨丁三醇等。胎兒娩出后，馬來酸組立即給予產(chǎn)婦10U縮宮素子宮體部注射并接受馬來酸麥角新堿三針注射法預(yù)防產(chǎn)后出血，卡貝組立即給予產(chǎn)婦10U縮宮素子宮體部注射并接受卡貝縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，聯(lián)合組接受馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡貝縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組療效：①顯效，術(shù)后子宮收縮明顯且術(shù)后2h出血量<100ml；②有效，術(shù)后子宮收縮且術(shù)后2h出血量100ml～200ml；③無效，術(shù)后子宮收縮不明顯且術(shù)后2h出血量>200ml?？傆行?顯效+有效。出血量：采用稱重法，術(shù)中出血量=(引流袋內(nèi)液體量×袋內(nèi)Hb濃度)/術(shù)前血紅蛋白(Hb)濃度+紗布數(shù)量×30 ml。術(shù)后出血量=術(shù)后24h墊單總重量-66×張數(shù)/1.05。術(shù)后子宮下降幅度：于術(shù)后1、3、5 d在產(chǎn)婦排空膀胱后按摩子宮，使用皮尺測量子宮收縮時(shí)子宮底到恥骨聯(lián)合上緣的距離。生化指標(biāo)：于剖宮產(chǎn)前和術(shù)后24h內(nèi)抽取外周靜脈血5ml離心，采用免疫比濁法檢測D-二聚體和纖維蛋白原水平，試劑盒來自美國斯密特生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

各組一般情況比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般情況比較

2.2 各組療效比較

聯(lián)合組總有效率高于另外兩組(P<0.05)，見表2。

表2 各組療效比較(例)

2.3 各組出血量比較

各組術(shù)中出血量比較無差異(P>0.05)；術(shù)后2h、24h出血量聯(lián)合組<馬來組<卡貝組(P<0.05)。術(shù)前各組Hb無差異(P>0.05)，術(shù)后24h 聯(lián)合組Hb高于另外兩組(P<0.05)。見表3。

表3 各組不同時(shí)間出血量及Hb比較

2.4 各組子宮下降幅度比較

術(shù)后1d、3d、5d，聯(lián)合組子宮下降幅度均大于另外兩組(P<0.05)，見表4。

表4 各組術(shù)后不同時(shí)間子宮下降幅度比較

2.5 各組凝血指標(biāo)比較

治療前各組D-二聚體、纖維蛋白原無差異(P>0.05)；治療后24h，聯(lián)合組D-二聚體低于另外兩組，纖維蛋白原高于另外兩組(均P<0.05)，見表5。

表5 各組術(shù)后24h凝血功能指標(biāo)比較

2.6 各組不良反應(yīng)比較

馬來酸組發(fā)生惡心1例、頭暈1例、心悸1例、高血壓1例，卡貝組發(fā)生頭暈1例、嘔吐1例、心悸2例，聯(lián)合組發(fā)生頭痛1例、頭暈1例、高血壓2例、心率過緩1例。均自行好轉(zhuǎn)，各組不良反應(yīng)發(fā)生率(8.0%、8.0%、10.0%)無差異(P>0.05)。

3 討論

產(chǎn)后出血是圍產(chǎn)期產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[5]。子宮瘢痕再妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量和術(shù)后出血量增加[6]。對子宮瘢痕再妊娠產(chǎn)婦，臨床多推薦聯(lián)合藥物治療?？ㄘ惪s宮素為人工合成的多肽類激素，比普通縮宮素具有子宮收縮力更強(qiáng)、半衰期更長等優(yōu)勢，是臨床常用的預(yù)防產(chǎn)后出血藥物，其療效和安全性已被大量研究證實(shí)[7]。但臨床多于胎兒娩出后持續(xù)靜脈滴注，靜脈開放時(shí)間長，產(chǎn)婦不適感較大，對子宮下段收縮效果欠佳；馬來酸麥角新堿三針法分別于胎盤娩出后、手術(shù)結(jié)束后、剖宮產(chǎn)術(shù)后12h使用，非持續(xù)使用，可能無法保證預(yù)防產(chǎn)后出血的效果。兩者聯(lián)合使用可保證子宮持續(xù)收縮，馬來酸麥角新堿對子宮下段平滑肌作用更強(qiáng)，與卡貝縮宮素對子宮下段收縮效果欠佳形成互補(bǔ)，提高了止血效果[8]。本研究顯示，聯(lián)合用藥可提高治療有效率，降低術(shù)后2h、24h出血量，不良反應(yīng)發(fā)生率與單用組無差異，提示馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡貝縮宮素預(yù)防術(shù)后出血的效果更佳。本研究還證實(shí)，馬來酸麥角新堿三針法單藥使用較卡貝縮宮素在預(yù)防瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦術(shù)后2h、24h出血量方面效果更好，與徐京晶等[9]研究結(jié)果相符。

本研究治療后與另外單獨(dú)用藥的兩組比較，聯(lián)合組D-二聚體更低，纖維蛋白原更高，術(shù)后1d、3d、5d子宮下降幅度更大，提示馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡貝縮宮素可更好地促進(jìn)產(chǎn)后子宮恢復(fù)，改善凝血功能。陳元花等[10]研究顯示，馬來酸麥角新堿聯(lián)合用藥可改善剖宮產(chǎn)后凝血功能；陳錳等[11]研究認(rèn)為縮宮素聯(lián)合卡貝縮宮素可降低凝血酶原時(shí)間，具有較高凝血功能。但其具體機(jī)制仍需研究。

總之，馬來酸麥角新堿聯(lián)合卡貝縮宮素可有效預(yù)防瘢痕子宮再妊娠術(shù)中及產(chǎn)后出血，且可促進(jìn)子宮下降，改善凝血功能。