不同術(shù)式治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床結(jié)局及并發(fā)癥

馬運娥 蔣鴻晶

1.山東省滕州市婦幼保健院(277599)；2.山東省滕州市中心人民醫(yī)院

子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。目前臨床常用子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡病灶切除術(shù)、宮腔鏡清宮術(shù)及腹腔鏡手術(shù)等[2]，根據(jù)患者病情及CSP分型選擇合適手術(shù)方式。隨著有生育要求的CSP患者增多，手術(shù)后再妊娠結(jié)局成為臨床關(guān)注重點，但目前3種手術(shù)方式對CSP治療后再妊娠結(jié)局的影響研究較少。因此本研究觀察不同治療方式對CSP妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)期結(jié)局影響。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性收集本院2016年8月30日—2018年8月30日收治的CSP患者臨床資料102例。選取標(biāo)準(zhǔn)：可獲得隨訪；無治療中斷；臨床病歷資料完整；符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2016年CSP診斷共識[3]；患者知曉研究并自愿參加；交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎癥等疾??；合并嚴(yán)重肝臟、腎臟、心臟及腦等基礎(chǔ)疾病者；術(shù)前感染、自身免疫性疾病、精神疾病者；合并惡性腫瘤。年齡(32.9±3.3)歲(23～38歲)，剖宮產(chǎn)(1.4±0.4)次，停經(jīng)(56.9±7.1)d，流產(chǎn)史22例；根據(jù)參考文獻(xiàn)[4]CSP分型為Ⅰ型29例、Ⅱ型31例、Ⅲ型42例；因人工流產(chǎn)后出血入院治療11例(孕囊直徑參考流產(chǎn)前超聲檢查)。按不同治療方式分組，子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡病灶切除術(shù)40例為聯(lián)合治療組，宮腔鏡病灶切除術(shù)32例為宮腔鏡組，腹腔鏡治療(腹腔鏡下病灶切除加瘢痕修復(fù))30例為腹腔鏡組。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)且獲得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

按本院常規(guī)手術(shù)流程進行手術(shù)操作，手術(shù)均由同一外科團隊操作。聯(lián)合術(shù)組術(shù)前行子宮動脈栓塞術(shù)防止出血，在超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡病灶切除術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格止血，檢查是否殘留病灶組織，預(yù)防子宮穿孔及破裂。宮腔鏡組在超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡病灶切除術(shù)。腹腔鏡組接受腹腔鏡手術(shù)，暴露子宮前壁下段，觀察妊娠組織，打開后腹膜，將雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎，于子宮前壁下段注射垂體后葉素，行負(fù)壓吸宮。采用超聲刀將子宮瘢痕部位肌層打開，切除瘢痕組織，縫合子宮及腹膜。術(shù)后每3個月隨訪1次，觀察患者妊娠、流產(chǎn)及妊娠結(jié)局，隨訪截止時間2019年5月30日。自然妊娠率定義為自然妊娠病例或未避孕病例，再次CSP發(fā)生比例為再次CSP發(fā)生病例/總再次妊娠病例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組臨床資料比較

3組年齡、停經(jīng)天數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距離上次剖宮產(chǎn)時間、流產(chǎn)史等無差異(P>0.05)；各組胚囊直徑、CSP分型有差異(P<0.05)，宮腔鏡組胚囊直徑小于另外兩組，腹腔鏡組以Ⅲ型CSP患者為主，宮腔鏡組以Ⅰ型CSP為主，聯(lián)合術(shù)組以Ⅱ型CSP為主。見表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2 手術(shù)情況

聯(lián)合組術(shù)中發(fā)生1例子宮穿孔轉(zhuǎn)為開腹妊娠病灶切除、子宮修復(fù)加絕育術(shù)，1例大出血轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。腹腔鏡組發(fā)生1例子宮穿孔轉(zhuǎn)開腹妊娠病灶切除加子宮修復(fù)術(shù)。3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量有差異，腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及總并發(fā)癥發(fā)生率高于另外兩組(P<0.05)。3組術(shù)后持續(xù)出血時間、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、子宮穿孔發(fā)生率、大出血發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組手術(shù)情況比較

2.3 隨訪期間自然妊娠情況

術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)聯(lián)合術(shù)組2例、宮腔鏡組1例、腹腔鏡組1例。60例有生育要求(聯(lián)合術(shù)組22例、宮腔鏡組20例、腹腔鏡組18例)，隨訪中位時間19個月；隨訪期間39例婦女45次妊娠，自然妊娠率65.0%。自然妊娠率分別為聯(lián)合術(shù)組68.2%(15/22)、宮腔鏡組70.0%(14/20)、腹腔鏡組55.6%(10/18)，3組無差異(P>0.05)。

2.4 再次CSP發(fā)生情況

隨訪期間，再次CSP發(fā)生7例，其中聯(lián)合組3例(3/15)、宮腔鏡組3例(3/14)、腹腔鏡組1例(1/10)，3組無差異(P>0.05)； Ⅰ型2例、Ⅱ型3例、Ⅲ型2例，2例在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，2例接受宮腔鏡下病灶切除，3例腹腔鏡下病灶清除聯(lián)合瘢痕修復(fù)，7例均治愈。

2.5 妊娠產(chǎn)婦圍產(chǎn)期結(jié)局

聯(lián)合術(shù)組自然妊娠15例中，自然流產(chǎn)2例，因再次CSP終止妊娠3例，孕30周因“死胎、子癇前期”終止妊娠1例，成功分娩9例(9/15)，其中1例胎兒為低出生體質(zhì)量兒。宮腔鏡組自然妊娠14例中，自然流產(chǎn)1例，因再次CSP終止妊娠3例，患者要求人工流產(chǎn)1例，成功分娩9例(9/14)，其中1例胎兒為早產(chǎn)兒，1例母親合并妊娠高血壓。腹腔鏡組自然妊娠10例中，自然流產(chǎn)2例，因再次CSP終止妊娠1例，7例成功分娩(7/10)，1例胎兒為低出生體質(zhì)量兒。3組成功分娩率無差異(P>0.05)。3組成功分娩產(chǎn)婦均未發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后出血、胎盤前置，新生兒體質(zhì)量為3578±457g，Apgar評分為8～10分。

3 討論

調(diào)查顯示，在2008-2014年我國剖宮產(chǎn)率呈增高趨勢[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕可降低胚胎著床率，增加多胎妊娠發(fā)生率、流產(chǎn)率及CSP發(fā)生率[2]。由于CSP發(fā)生率低，臨床較少見，對CSP治療方式及遠(yuǎn)期結(jié)局研究較少。2016年中華醫(yī)學(xué)會根據(jù)瘢痕處子宮肌層厚度及CSP位置將CSP分型，妊娠囊和膀胱間子宮肌層較薄甚至缺失(≤3mm)，宮腔鏡不易切除妊娠組織，且易發(fā)生子宮肌層穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，選擇腹腔鏡手術(shù)治療Ⅲ型患者或胚囊直徑較大易發(fā)生并發(fā)癥者，而Ⅰ型子宮肌層厚度>3mm和一些胚囊直徑較小的Ⅱ型患者，適合宮腔鏡手術(shù)[6]。本研究中宮腔鏡組胚囊直徑更小，腹腔鏡組以Ⅲ型CSP患者為主，宮腔鏡組以Ⅰ型CSP為主，聯(lián)合術(shù)組以Ⅱ型CSP為主，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

在本研究中，3組手術(shù)成功率均較高，但腹腔鏡組手術(shù)時間和術(shù)中出血量較多且并發(fā)癥總發(fā)生率也略高，可能與該組患者胚囊直徑較大、操作復(fù)雜且易出血有關(guān)， 1例中轉(zhuǎn)開腹后手術(shù)成功，且感染及出血均在治療后控制良好。既往研究顯示，腹腔鏡手術(shù)和宮腔鏡手術(shù)治療CSP效果良好[7]。

在遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果中，有生育要求的CSP患者總自然妊娠率(65.0%)低于既往研究(78.6%)[8]，可能與納入病例數(shù)、CSP分型、隨訪時間、手術(shù)治療方法差異有關(guān)。魏麗坤等[9]研究中，14例宮腔鏡手術(shù)后自然妊娠10例，與本研究差異不大。本研究再次CSP發(fā)生率為17.9%，提示CSP手術(shù)治療后再次CSP發(fā)生率均較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。3組成功分娩率均在60.0%以上，提示手術(shù)治療后再次妊娠成功分娩效果良好。3組患者自然妊娠率、再次CSP發(fā)生率及成功分娩率均未見差異，且圍產(chǎn)期結(jié)局滿意，證實3種手術(shù)方法治療CSP后妊娠及圍產(chǎn)期結(jié)局良好，與魏麗坤等[9]研究相符。

綜上，臨床中3種手術(shù)治療CSP均具有較好的自然妊娠率、成功分娩率及圍產(chǎn)期結(jié)局。腹腔鏡手術(shù)適用于Ⅲ型及胚囊直徑較大CSP患者，并發(fā)癥發(fā)生率稍高，應(yīng)引起臨床重視并加以預(yù)防。