一次性宮腔壓迫雙球囊聯(lián)合卡前列素氨丁三醇防治前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)后出血效果

卞桂萍 薛艷春 田亦平

江蘇省靖江市人民醫(yī)院(214500)

產(chǎn)后出血(胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml)是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。前置胎盤、胎盤植入、孕產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史等是產(chǎn)后出血的常見危險因素，尤其是前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)婦出血風(fēng)險更高、癥狀更兇險，可引起出血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴重并發(fā)癥，病情嚴重時需行子宮全切或部分切除術(shù)[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤伴胎盤植入孕婦終止妊娠的理想手段，但是術(shù)中及術(shù)后有較高的出血風(fēng)險。因此，采取有效的干預(yù)手段以減少術(shù)中出血量，降低產(chǎn)后出血風(fēng)險對保證孕產(chǎn)婦生命安全有重大意義。本院為預(yù)防前置胎盤伴胎盤植入患者發(fā)生產(chǎn)后出血，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用一次性宮腔壓迫雙球囊和卡前列素氨丁三醇，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015年9月—2018年3月本院產(chǎn)科收治的前置胎盤伴胎盤植入患者。納入標準：①符合前置胎盤及胎盤植入診斷標準[3]；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實；③行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩；④孕婦及家屬對本次研究知情了解，并簽署了知情同意書。排除標準：①巨大兒；②合并糖尿??；③伴有高血壓疾病；④子宮肌瘤；⑤穿透性胎盤。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審批。

1.2 方法

隨機數(shù)字表方法分組。兩組均實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中通過按摩子宮、使用宮縮藥、“8”字縫合胎盤剝離面、清除殘留胎盤等方法簡單止血。①對照組：術(shù)中應(yīng)用卡前列氨丁三醇，娩出胎兒后，靜脈滴注20 IU縮宮素。向子宮底肌注250 μg卡前列素氨丁三醇，“8”字縫合胎盤剝離面。若5 min后出血仍較多，則需改行子宮動脈結(jié)扎+Blynch縫合，并再次應(yīng)用卡前列素氨丁三醇。②觀察組：一次性宮腔壓迫雙球囊聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇，一次性宮腔壓迫雙球囊使用方法，即在無菌條件下，將一次性宮腔雙球囊導(dǎo)管插入宮頸，使子宮球囊和陰道球囊分別位于宮頸內(nèi)口與宮頸外口。助手將管道由陰道拉出陰道外，在陰道球囊中注入50 ml生理鹽水，在子宮球囊中注入500 ml生理鹽水。輕輕拉動導(dǎo)管，讓子宮球囊與宮頸內(nèi)口緊密貼合。陰道內(nèi)填塞2塊紗布固定球囊，使用醫(yī)用膠布將球囊導(dǎo)管遠端固定在大腿內(nèi)側(cè)，術(shù)后24 h取出球囊。若產(chǎn)婦出血仍無法控制，出現(xiàn)休克體征且無法糾正，及時行子宮全切除術(shù)。

1.3 觀察指標

記錄兩組產(chǎn)婦的出血情況，包括術(shù)中、產(chǎn)后2h及24h出血量，統(tǒng)計產(chǎn)后出血發(fā)生率。統(tǒng)計兩組的手術(shù)時間、住院時間，比較兩組新生兒出生5min的Apgar評分。比較兩組的輸血情況、Blynch縫合術(shù)率和子宮切除率。將產(chǎn)婦出血高危因素分為胎盤因素(位置異常、胎盤植入)、子宮因素(大量羊水、多胎等)和混合因素(存在≥2個上述因素)，分析術(shù)中止血和高危因素的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組32例，年齡(27.0±5.5)歲(24～37歲)，孕(2.7±1.1)次(1～4次)，產(chǎn)(1.1±0.5)次(0～3次)，孕周(37.0±0.9)周(34～38周)；經(jīng)產(chǎn)婦22例，初產(chǎn)婦10例；瘢痕子宮15例；前置胎盤類型為完全型14例、部分型10例、邊緣型8例。對照組32例，年齡(26.8±6.4)歲(25～40歲)，孕(2.9±0.8)次(2～4次)，產(chǎn)(1.2±0.3)次(0～3次)，孕周(36.8±1.4)周(33～38周)；經(jīng)產(chǎn)婦20例，初產(chǎn)婦12例；瘢痕子宮18例；前置胎盤類型為完全型10例、部分型9例、邊緣型13例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組出血情況比較

觀察組術(shù)中、產(chǎn)后2h及24h出血量均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時期出血量比較

2.3 兩組手術(shù)及新生兒Apgar評分比較

兩組手術(shù)時間、新生兒Apgar評分比較無差異(P>0.05)；住院時間觀察組少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)及新生兒情況比較

2.4 兩組子宮切除術(shù)情況比較

觀察組子宮切除術(shù)率、Blynch縫合術(shù)率和輸血率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組子宮切除情況比較[例(%)]

2.5 產(chǎn)后出血發(fā)生與產(chǎn)婦高危因素

對照組產(chǎn)后出血率(40.6%，13例)高于觀察組(9.4%，3例)(χ2=26.038，P<0.05)。子宮因素及胎盤因素在產(chǎn)后出血與未出血組間未見差異(P>0.05)，但子宮因素+胎盤因素時產(chǎn)后出血組高于未出血組(P<0.05)，見表4。

表4 產(chǎn)后出血發(fā)生與高危因素[例(%)]

3 討論

前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病率為1%～5%，25%孕婦死亡由產(chǎn)后出血導(dǎo)致[4]。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素包括宮縮乏力、凝血異常、胎盤異常和軟產(chǎn)道損傷等[5]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高、高齡產(chǎn)婦的增加、流產(chǎn)增多和宮腔鏡的普及，前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是剖宮產(chǎn)極大地提高了前置胎盤的發(fā)病風(fēng)險。胎盤粘連、胎盤植入等胎盤功能異常也可引起產(chǎn)后大出血。眾多學(xué)者不斷探索安全有效的方案預(yù)防和治療產(chǎn)后大出血。

目前，臨床對于前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)認為其與原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或子宮內(nèi)膜受損引起的蛻膜發(fā)育不良有關(guān)。蛻膜發(fā)育不良患者妊娠后，子宮蛻膜會全部或部分缺失，影響子宮血供，機體為滿足胎兒生長發(fā)育需求，需要由胎盤增加血供，從而促使胎盤向子宮下段延伸形成前置胎盤，同時胎盤絨毛還會向子宮內(nèi)部發(fā)展，侵入子宮肌層而發(fā)生胎盤植入[6-7]。由于子宮下段的內(nèi)膜薄弱，絨毛較易侵入肌層，所以位于子宮下段的前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險更高[8-9]。前置胎盤伴胎盤植入患者由于胎盤附著在肌肉組織較薄、收縮能力較差的子宮下段，胎盤剝離后無法充分緊縮以閉合血竇，而胎盤植入又會造成胎盤剝離困難，所以產(chǎn)婦的止血難度更大、出血風(fēng)險更高[10]。對于產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生出血，可以通過按摩子宮、使用縮宮藥、“8”字縫合胎盤剝離面、清除殘留胎盤以及應(yīng)用卡前列素氨丁三醇等常規(guī)方式解決。卡前列素氨丁三醇是一種前列腺素衍生物，一方面可促使鈣離子經(jīng)通道進入細胞內(nèi)部，增加細胞內(nèi)鈣離子濃度；另一方面可通過抑制腺苷酸環(huán)化酶活性降低環(huán)磷酸腺苷水平，弱化肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白的磷酸化作用，減少鈣離子結(jié)合，增加細胞內(nèi)鈣離子濃度，達到刺激肌纖維收縮、增強子宮收縮能力的作用，以利于子宮創(chuàng)面血竇的收縮閉合[11]。比傳統(tǒng)前列腺素類物質(zhì)更具有生物活性強、半衰期長、用量小、胃腸反應(yīng)輕等優(yōu)點。近期有研究顯示[12]，卡前列氨丁三醇有利于縫隙連接生成，增強子宮收縮功能，同時與內(nèi)源性前列腺素共同發(fā)揮作用，促使血小板聚集，有效止血。但臨床實踐經(jīng)驗顯示[13]，對前置胎盤伴胎盤植入患者，單純應(yīng)用卡前列素氨丁三醇預(yù)防產(chǎn)后出血，效果往往不甚理想。國外有文獻報道，Bakri球囊對兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血的預(yù)防效果較好。

本次研究應(yīng)用了一次性宮腔壓迫雙球囊以進一步預(yù)防產(chǎn)后出血。一次性宮腔壓迫雙球囊預(yù)防產(chǎn)后出血的原理為：兩個球囊分別位于子宮腔內(nèi)和陰道內(nèi)，在向球囊中注入生理鹽水后，球囊充盈，兩個球囊相互擠壓可對子宮下段進行壓迫，從而起到壓迫止血的效果，同時導(dǎo)管可及時對宮腔內(nèi)積血引流。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中、產(chǎn)后2h及24h出血量及產(chǎn)后出血率均低于對照組，說明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合一次性宮腔壓迫雙球囊能夠有效減少患者的術(shù)中及產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后出血風(fēng)險，這與國內(nèi)相關(guān)文獻報道[14-16]結(jié)論一致。觀察組子宮切除術(shù)率、Blynch縫合術(shù)率、輸血率以及住院時間均少于對照組，手術(shù)時間和新生兒Apgar評分兩組無差異。因為術(shù)中應(yīng)用一次性宮腔壓迫雙球囊有效壓迫子宮下段子宮動脈，切斷了子宮動脈供血，減少術(shù)中及術(shù)后出血，使患者輸血率更低，行子宮切除術(shù)或Blynch縫合術(shù)止血的人數(shù)更少[17]。一次性宮腔壓迫雙球囊的操作簡單，不增加手術(shù)時間，且為物理性止血，對胎兒影響較小，是一種安全的產(chǎn)后出血預(yù)防手段。

綜上所述，前置胎盤伴胎盤植入患者具有較高的產(chǎn)后出血風(fēng)險，在剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用宮腔壓迫雙球囊與卡前列素氨丁三醇，能夠有效預(yù)防產(chǎn)后出血，降低子宮切除風(fēng)險，改善妊娠結(jié)局；且一次性宮腔壓迫雙球囊操作簡單，安全性好。