妊娠糖尿病伴亞臨床甲減對(duì)孕婦骨密度及骨鈣素、25-羥基維生素D的影響

宋茜茜 李志紅* 郭淑芹 周 雪 李 賁 郝 朋 舒 民 王 超馬靜靜

1.河北省保定市第一中心醫(yī)院(071000)；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期女性糖代謝或糖耐量出現(xiàn)異常[1]。亞臨床甲狀腺功能減退同樣屬于常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝性疾病，血清促甲狀腺素升高，而血清甲狀腺激素正常[2]。有研究認(rèn)為，妊娠、糖尿病與甲狀腺功能減退均是影響孕婦骨代謝的重要因素，妊娠糖尿病伴亞臨床甲減可能會(huì)增加新生兒發(fā)育異常和母體骨質(zhì)疏松概率[3-4]。然而由于亞臨床甲減發(fā)病隱匿，檢出率較低，探究該類(lèi)孕婦的骨密度、骨代謝指標(biāo)具有十分積極的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 基本資料

選擇本院內(nèi)分泌科2017年4月—2018年4月收治的妊娠糖尿病伴亞臨床甲減孕婦120例為觀察組，同期健康孕婦為120例對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《2017年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[6-7]，促甲狀腺素(TSH)>4.34 mIU/L，血清游離甲狀腺素(FT4)正常范圍;③單胎妊娠;④患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺疾病、胎盤(pán)早剝、自然流產(chǎn)、高血壓、糖尿病及有自身免疫性疾病家族史;存在心、腦、肝、腎等器官功能異常;存在生殖道炎癥及其他因素引起的不良妊娠;病歷資料不完整;已出現(xiàn)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法

檢測(cè)兩組骨代謝指標(biāo)，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)孕婦的骨鈣素(OC)、25-羥基維生素D3(25-OH-VD3)，上?；鶢栴D生物有限公司生產(chǎn)試劑盒，roche公司生產(chǎn)Elecsy2010全自動(dòng)生化檢測(cè)儀。骨密度(BMD)測(cè)量采用Lunar公司的AchillesExpress根骨超聲密度儀，測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)：≥1個(gè)部位的BMD值小于骨量峰值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量減少，<2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

觀察組年齡(28.9±3.5)歲(21～34歲)，孕(37.2±2.5)周(33～40周)。對(duì)照組年齡(28.6±3.7)歲(22～32歲)，孕(37.2±2.4)周(33～40周)。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組骨指標(biāo)分析

觀察組OC高于對(duì)照組， 25-OH-VD和跟骨BMD水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組骨指標(biāo)分析

2.3 骨量分析

觀察組骨量正常率低于對(duì)照組，而骨量減少發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)，骨質(zhì)疏松發(fā)生率兩組比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組骨量比例分析[例(%)]

2.4 妊娠結(jié)局分析

觀察組新生兒低出生體質(zhì)量和新生兒窒息發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)，早產(chǎn)發(fā)生率和低血鈣手足抽搐癥發(fā)生率兩組無(wú)差異(P>0.05)，兩組均未見(jiàn)先天性佝僂病，見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局[例(%)]

3 討論

臨床研究證實(shí)GDM患者較非糖尿病孕婦的骨量降低，GDM是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素[8]。GDM增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論。李恒芝等[9]發(fā)現(xiàn)骨量丟失可能與激素水平變化有關(guān)，妊娠后隨著胎盤(pán)的發(fā)育形成，孕婦體內(nèi)雌激素分泌量增加，而雌激素是抑制骨吸收的重要因子可減慢骨組織再造，增加母體骨代謝和胎兒骨骼發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)GDM合并亞臨床甲減發(fā)生率為0.77%,國(guó)外為2%～3%[10]。GDM伴亞臨床甲減會(huì)影響女性生殖系統(tǒng)，增加妊娠期相關(guān)并發(fā)癥[11]。常見(jiàn)如早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、流產(chǎn)、新生兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、低體重、發(fā)育異常等，會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較觀察組孕婦的骨量正常率較低，骨量減少發(fā)生率較高，OC水平更高，而25-OH-VD和跟骨BMD值更低，提示GDM伴亞臨床甲減會(huì)影響OC、25-OH-VD的表達(dá)，降低骨密度，引起骨質(zhì)流失。OC是一種多肽非膠原蛋白質(zhì)，在鈣、磷及糖代謝中起重要調(diào)節(jié)作用。多項(xiàng)動(dòng)物及細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)已證實(shí)骨鈣素具有促進(jìn)胰島-β細(xì)胞增殖、增加胰島素的表達(dá)和分泌、增強(qiáng)胰島素敏感性、增強(qiáng)脂聯(lián)素表達(dá)及調(diào)節(jié)脂肪含量等作用[13-14]。GDM可以看做是2型糖尿病的早期階段,被認(rèn)為是早期增加胰島素分泌的代償機(jī)制,但受限于胰島-β細(xì)胞的缺乏,胰島素不能有效分泌,因此表現(xiàn)出骨鈣素水平升高。有證據(jù)表明骨鈣素水平升高伴隨著骨吸收標(biāo)志物的升高[15-16],促進(jìn)GDM發(fā)生并誘發(fā)骨質(zhì)丟失使骨密度降低。25-羥基維生素D在女性生殖[17]、心腦血管疾病[18]、機(jī)體免疫[19-20]、骨質(zhì)疾病、糖尿病等生理環(huán)節(jié)中均發(fā)揮著重要作用，體外研究顯示，生成的1α,25-(OH)2D3可誘導(dǎo)OC形成和活化[21]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，低濃度1α，25-(OH)2D3可促進(jìn)成骨細(xì)胞Cbfa-1 表達(dá)升高，調(diào)節(jié)骨基質(zhì)沉積速率，增強(qiáng)成骨細(xì)胞成骨[22]。劉曉雄等[23]研究也證實(shí)BMD與血清25-(OH)-VD水平呈顯著正相關(guān)。

妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減產(chǎn)婦，多伴有血糖異常、血清TSH指標(biāo)異常等。如未及時(shí)干預(yù)，妊娠結(jié)局極易受到負(fù)面影響，例如低血鈣手足抽搐癥；甲狀腺素分泌異常，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育極易出現(xiàn)異常，導(dǎo)致新生兒窒息、低出生體質(zhì)量以及早產(chǎn)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，妊娠中后期血糖升高幅度較大，血糖經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)后，顯著增加胎兒機(jī)體胰島素分泌量。病理狀態(tài)下，胎兒肺泡活性物質(zhì)的合成量也將明顯降低，新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)顯著加大[24]。本研究觀察組新生兒低出生體質(zhì)量、新生兒窒息發(fā)生率均更高，提示妊娠期糖尿病伴亞臨床甲減會(huì)增加新生兒窒息和低體重風(fēng)險(xiǎn)。母體的甲狀腺素分泌水平，是影響胎兒大腦發(fā)育的主要因素之一。

本研究存在一定的局限性，入組病例不足，可能一定程度影響了結(jié)果的準(zhǔn)確度，今后將擴(kuò)大研究規(guī)模深入觀察和探討。