放置宮內(nèi)節(jié)育器與繼發(fā)性不孕關(guān)系的隊(duì)列研究

楊月華 王冠融 周 健 李新艷 張 敏 林 潔 徐 寧 譚曉艷 許豪勤

江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，國家人口計(jì)生委計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測中心(南京，210036)

目前全國已婚人群采取避孕措施人數(shù)達(dá)2.16億，其中約1.13億婦女使用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)[1]。

近年來，隨著我國生育政策的調(diào)整， 擬生育二孩而停用IUD后的生育安全問題成為孕前咨詢的重要問題，同時(shí)也會(huì)影響到今后育齡婦女避孕措施的知情選擇。盡管國外研究大多表明使用IUD不會(huì)影響再次生育[2-6]，但由于研究年代較早，以及國內(nèi)外所用IUD類型、使用人數(shù)的差異，尚不能滿足我國育齡婦女避孕咨詢的需要。因此，本研究基于國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查(以下簡稱“孕前檢查”)項(xiàng)目，對有二孩生育意愿人群開展雙向性隊(duì)列研究，探討IUD的使用與繼發(fā)性不孕關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇江蘇省蘇南地區(qū)溧陽市、蘇中地區(qū)泰興市、蘇北地區(qū)沛縣中3個(gè)縣級(jí)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)作為參研單位，將2014—2015年因準(zhǔn)備生育二孩行孕前檢查者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：生育一孩后采用IUD或避孕套避孕；②對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生育一孩時(shí)有不孕不育史；②智障、有精神病史或語言表達(dá)不清；③研究期間沒有生育意愿；④核實(shí)后發(fā)現(xiàn)孕前檢查檔案中避孕信息填寫錯(cuò)誤；⑤曾使用過避孕藥(針)、皮下埋植劑3個(gè)月以上或曾行絕育術(shù)；⑥生育一孩后使用IUD避孕時(shí)間不足2個(gè)月。本研究經(jīng)本所倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1隊(duì)列的建立根據(jù)孕前檢查家庭檔案上的避孕信息，將納入的研究對象按照避孕措施分為IUD組和避孕套組。

1.2.2基線資料的收集制定基線資料收集表，包括研究對象的一般人口學(xué)特征、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、孕前檢查結(jié)果、詳細(xì)的避孕情況等，通過孕前檢查家庭檔案項(xiàng)目的篩選和進(jìn)一步的調(diào)查核實(shí)予以完成。

1.2.3隨訪隊(duì)列建立后，于2016年7月1日開始第1次隨訪，此后每3個(gè)月隨訪1次，以面訪為主，電話訪問為輔。觀察終點(diǎn)為繼發(fā)性不孕，以2017年9月30日為本次觀察終點(diǎn)。

1.2.4質(zhì)量控制采用統(tǒng)一的調(diào)查表和判定標(biāo)準(zhǔn)，選擇從事孕前檢查人員作為調(diào)查員并進(jìn)行培訓(xùn)。調(diào)查完成后，由課題組專人對獲得的資料逐項(xiàng)進(jìn)行檢查和核對，確保資料的準(zhǔn)確性和完整性。

1.2.5觀察指標(biāo)和定義①繼發(fā)性不孕：既往有過妊娠史，而后性生活正常，未避孕連續(xù)12個(gè)月未孕者[7]。②體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2正常，24.0～27.9kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖[8]。③血紅蛋白(HGB)<110g/L[9]為貧血。④促甲狀腺激素(TSH)水平0.27～4.2mU/L[10]為正常。

1.2.6數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析所有調(diào)查問卷均由專人逐項(xiàng)核查，對數(shù)據(jù)中存在的缺失、邏輯錯(cuò)誤等問題及時(shí)質(zhì)詢和核實(shí)，經(jīng)校正后采用Epidata 3.1數(shù)據(jù)管理軟件進(jìn)行雙錄入，經(jīng)比對無差異后導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫。采用R軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基線資料中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。采用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)顯著水平為雙側(cè)P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

納入研究對象共2668例，其中IUD組1361例、避孕套組1307例。兩組對象在地區(qū)、年齡、文化程度、職業(yè)、戶口性質(zhì)、月經(jīng)情況及是否貧血、男方飲酒等構(gòu)成存在差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組對象基本特征比較[例(%)]

變 量 IUD組(n=1361)避孕套組(n=1307)χ2P女方戶口性質(zhì)15.413<0.001 農(nóng)業(yè)1252(92.0)1142(87.4) 非農(nóng)業(yè)109(8.0)165(12.6)女方BMI3.4300.330 偏瘦92(6.8)109(8.4) 正常1030(75.7)981(75.2) 超重199(14.6)184(14.1) 肥胖40(2.9)30(2.3)女方接觸有害環(huán)境15(1.1)36(0.8)0.8160.366女方月經(jīng)規(guī)則1300(95.5)1271(97.2)5.6800.017女方流產(chǎn)次數(shù)4.2350.120 1145(10.7)173(13.2) ≥247(3.5)44(3.4)女方貧血144(10.6)88(6.7)12.431<0.001女方TSH水平(mU/L)正常1258(92.4)1217(93.1)0.4620.497女方生殖道感染124(9.1)107(8.2)0.7030.402女方生殖道結(jié)構(gòu)異常89(6.5)103(7.9)1.7960.180男方BMI3.2480.355 偏瘦21(1.6)18(1.4) 正常820(60.7)761(58.9) 超重419(31.0)404(31.3) 肥胖90(6.7)109(8.4)男方吸煙339(24.9)288(22.0)3.0610.080男方飲酒6.7310.035 偶爾129(9.5)90(6.9) 經(jīng)常9(0.7)13(1.0)男方接觸有害環(huán)境47(0.4)36(2.8)1.0810.299男方生殖道感染14(1.0)17(1.3)0.4300.512男方生殖道結(jié)構(gòu)異常2(0.2)4(0.3)0.2100.647一孩健康1324(97.3)1284(98.2)2.7880.095

2.2 IUD與繼發(fā)性不孕關(guān)系

IUD組1361例對象中共有255例發(fā)生繼發(fā)性不孕。單因素分析表明IUD組發(fā)生繼發(fā)性不孕癥的風(fēng)險(xiǎn)是避孕套組的1.04倍。將單因素分析中P<0.1的因素納入多因素logistic回歸模型，以避孕套組作為對照，進(jìn)行IUD與繼發(fā)性不孕的關(guān)聯(lián)分析，仍未發(fā)現(xiàn)IUD與繼發(fā)性不孕之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的蘇南地區(qū)、男方超重為繼發(fā)性不孕的保護(hù)因素，女方年齡、女方肥胖、女方貧血、一孩患病為繼發(fā)性不孕的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響繼發(fā)性不孕的logistic回歸分析

*有41例未納入分析

2.3 IUD組繼發(fā)性不孕癥的發(fā)病率

IUD不同使用年限組、不同原因終止使用IUD組繼發(fā)不孕的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 不同特征IUD與繼發(fā)性不孕的關(guān)聯(lián)性

3 討論

3.1 IUD組和避孕套組基本特征差異

本研究基線資料來源于國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目[11]，分析顯示IUD組在年齡、文化程度、職業(yè)、戶口性質(zhì)、月經(jīng)情況、貧血方面與避孕套組不均衡，推測前4項(xiàng)差異與不同人群中計(jì)劃生育政策的實(shí)施力度和使用偏好有關(guān)[12-13]，后兩項(xiàng)差異可能與使用含銅IUD后發(fā)生異常出血有關(guān)[14-15]。對不同的IUD使用年限、終止原因進(jìn)行了3亞組分析后，也未發(fā)現(xiàn)增加繼發(fā)不孕的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2育齡對象停用IUD后繼發(fā)性不孕的發(fā)生率

繼發(fā)性不孕本研究采用的雙向性隊(duì)列研究方法，在一定程度上減少了信息偏倚，繼發(fā)性不孕率與中國人口協(xié)會(huì)和國家計(jì)生委2012年聯(lián)名發(fā)布的《中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》中所述的一般人群的15%接近，但與國內(nèi)幾項(xiàng)針對生育二孩人群的調(diào)查結(jié)果有所差異[16-17]。究其原因,可能與研究方法、研究對象和繼發(fā)性不孕的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

3.3 繼發(fā)性不孕的風(fēng)險(xiǎn)因素

與以往研究結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)與避孕套組相比，IUD組并未增加繼發(fā)性不孕的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，女方年齡、女方肥胖、女方貧血、一孩患病是繼發(fā)性不孕的危險(xiǎn)因素，而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、男方超重則是繼發(fā)性不孕的保護(hù)因素。女性年齡增加導(dǎo)致不孕和生育力下降的主要原因是卵巢儲(chǔ)備功能降低[18]；肥胖則會(huì)導(dǎo)致代謝異常與多囊卵巢綜合征的發(fā)生，循環(huán)血中的胰島素濃度增加導(dǎo)致無排卵[19]；雖然目前尚無有關(guān)貧血和不孕直接關(guān)系的研究報(bào)道，但很多導(dǎo)致貧血的原發(fā)疾病如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉都是不孕癥的病因[20-21]；一孩健康狀況能否間接反映出父母的生殖健康狀況或者生活環(huán)境則有待進(jìn)一步研究。與文獻(xiàn)報(bào)道不同的是[22-24]，本研究中盡管納入了男女雙方生殖道感染和生殖道結(jié)構(gòu)狀況進(jìn)行分析，但未發(fā)現(xiàn)它們對繼發(fā)性不孕的發(fā)生產(chǎn)生影響。究其原因，可能和孕前優(yōu)生健康檢查后對異常者及時(shí)進(jìn)行了治療有關(guān)。上述結(jié)果提示，對再生育咨詢時(shí)也要關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)因素，給予再生育婦女及時(shí)充分的指導(dǎo)。

綜上所述，使用IUD不增加繼發(fā)性不孕的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，作為一種長效可逆的避孕方法，可供育齡婦女在生育間期選擇使用。

(志謝：課題現(xiàn)場實(shí)施得到江蘇省溧陽、泰興 、沛縣等地區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心的大力支持)