胸部超聲對膿毒癥患者機械通氣撤機結果的預測價值研究

姜明明，章雪佳，陳志鑫，孫波，張?zhí)烨?，胡雪忠，孫勤，許俞露，方強*

機械通氣是重癥醫(yī)學科（ICU）常用的救治手段，然而ICU內仍有20%～25%的機械通氣撤機失敗率；機械通氣撤機失敗與ICU入住時間、病死率密切相關［1］，機 械通氣撤機時患者肺部通氣及順應性下降也可影響撤機結局［2］。此外，膈肌負荷與膈肌代償能力之間的失衡也是導致呼吸機撤機失敗的重要原因，膈肌功能障礙與呼吸機撤機失敗密切相關［3］。而膿毒癥影響全身臟器，肺、膈肌均可受到影響，引發(fā)急性肺損傷（ALI）、膈肌功能障礙［4-5］。因此，膿毒癥患者機械通氣撤機在臨床上仍是一個難題。

超聲檢查具有無創(chuàng)、實時、可在床邊操作等優(yōu)點，已在ICU內廣泛應用。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺部通氣變化，也可評估膈肌結構與運動情況。先前已有報道顯示監(jiān)測肺部通氣變化及評估膈肌活動可有效預測機械通氣撤機結果［2-3］。本研究將胸部超聲（整合膈肌及肺部超聲檢查內容）應用到膿毒癥機械通氣患者撤機中，并就胸部超聲對膿毒癥患者撤機結果的預測價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性研究，2017年6月—2018年12月選擇溫州醫(yī)科大學附屬慈溪醫(yī)院ICU收治的65例持續(xù)機械通氣48 h以上的膿毒癥患者。入組患者均符合2016年膿毒癥診斷標準［6］。

1.2 納入標準 （1）年齡＞18歲；（2）符合自主呼吸試驗（SBT）標準［3］：原發(fā)疾病去除或明顯好轉；存在有效咳嗽及氣道清除能力；格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）≥13分，無鎮(zhèn)靜劑連續(xù)性輸注，可被喚醒，精神佳；氧合充分，動脈血氧分壓（PaO2）≥ 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、吸入氧濃度（FiO2）≤ 0.35，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥ 150～200 mm Hg，呼氣末正壓（PEEP）≤ 5～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；血流動力學穩(wěn)定，心率≤140次/min，收縮壓為90～160 mm Hg，無或小劑量縮血管藥或正性肌力藥維持（多巴胺或多巴酚丁胺＜5 μg·kg-1·min-1，去甲腎上腺素 ＜0.1μg·kg-1·min-1）；代謝及內環(huán)境穩(wěn)定，無發(fā)熱（體溫＜38 ℃），血紅蛋白≥100 g/L，血電解質（如鈉、鉀、鈣等）基本正常，無明顯呼吸性酸中毒。

1.3 排除標準 （1）行氣管切開；（2）行姑息性氣管插管；（3）顱腦創(chuàng)傷或腦血管意外；（4）原發(fā)神經肌肉疾??；（5）膈肌癱瘓（一側或雙側）或出現(xiàn)矛盾運動；（6）入組前48 h內使用肌松藥物；（7）無法獲得胸部超聲窗位（皮下氣腫、氣胸、過多的敷料遮掩、開胸術后）。

1.4 倫理學 本研究符合醫(yī)學倫理學要求，通過溫州醫(yī)科大學附屬慈溪醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，納入患者均由其直系家屬簽署知情同意書。

1.5 研究方法

1.5.1 資料收集 入科后收集并記錄患者基本資料，包括性別、年齡、BMI、是否吸煙、基礎疾病〔包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性腎臟病（CKD）〕、感染部位、入ICU 24 h的急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分及序貫器官衰竭評分（SOFA）、是否為膿毒癥休克、是否手術、藥物使用情況和SBT前機械通氣時間。記錄SBT前患者臨床指標，主要包括pH值、PaO2/FiO2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。

1.5.2 SBT 采用低水平壓力支持通氣（PSV）進行SBT，呼吸支持參數(shù)設置如下：FiO2為0.35，壓力支持（PS）為5 cm H2O，PEEP 為 5 cm H2O，持續(xù) 30 min。

1.5.3 胸部超聲指標測定 SBT前及SBT 30 min后進行胸部超聲檢查，獲得胸部超聲指標：肺部超聲評分（LUS）、膈肌位移值（DE）、吸氣末膈肌厚度（DTei）和呼氣末膈肌厚度（DTee），根據(jù)公式計算膈肌增厚分數(shù)（DTF），DTF=（DTei-DTee）/DTee；同時應用呼吸機監(jiān)測患者呼吸頻率（RR）、潮氣量（TV），并根據(jù)公式計算淺快呼吸指數(shù)（RSBI）、膈肌淺快呼吸指數(shù)（D-RBSI），其中RSBI=RR/VT，D-RBSI=RR/DE。

1.5.4 胸部超聲檢查 患者取床頭抬高30°仰臥位，胸壁以腋前線和腋后線為界限，分前、側、后3個區(qū)域。每個區(qū)域又可分為上部和下部，故一側胸壁被分成6個區(qū)域。采用2～4 MHz凸陣探頭對雙側胸壁12個區(qū)域進行檢查，應用LUS量化評估肺通氣減少程度，量化評估標準見表1、圖1。

表1 肺部超聲評分標準Table 1 Lung ultrasound scoring criteria

圖1 肺部超聲圖像Figure 1 Lung ultrasound findings

患者繼續(xù)處于床頭抬高30°體位，換用10 MHz直線探頭，腋中線與第7～8肋間交界處放置探頭，探頭標志朝向患者頭側，在B型超聲模式下，位于壁層胸膜和腹膜這兩層高回聲線之間的低回聲部分就是膈肌。換用M型模式，將采樣線垂直于膈肌，分別測得DTei和DTee，測量5次取平均值。之后患者體位調整為平臥位，換用2～4 MHz凸陣探頭，放置于右鎖骨中線與右肋緣交界處，以肝臟作為探測窗，探頭指向膈頂，角度≥70°，使超聲能獲得膈肌中后部運動。二維超聲選取最佳位置后轉為M型模式進行測量，獲得DE，測量5次后取平均值（見圖2）。

圖2 膈肌超聲圖像Figure 2 Diaphragm ultrasound images

1.5.5 撤機結果評價及分組 對耐受30 min SBT的患者，臨床醫(yī)師判斷后拔除氣管導管，密切觀察48 h。根據(jù)呼吸機撤機結果將患者分為撤機成功組和撤機失敗組。撤機成功定義為撤機拔管后維持自主呼吸48 h以上，撤機失敗定義為撤機拔管后48 h內需再次行有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。

1.5.6 SBT失敗的臨床評估指標 基礎疾病加重或病情反復，出現(xiàn)焦慮、煩躁、大汗、發(fā)紺、呼吸窘迫、矛盾呼吸等臨床表現(xiàn)；RR＞35 次 /min 或增加≥ 50%；FiO2≥ 0.50，PaO2＜60 mm Hg或經皮動脈血氧飽和度（SpO2）≤ 0.90；PaCO2＞50 mm Hg 或升高 ＞8 mm Hg；pH 值 ＜7.32 或降低 ＞0.07；心率 ＞140 次 /min或增加≥ 20%；收縮壓 ＞180 mm Hg 或 ＜90 mm Hg，血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＞5 μg·kg-1·min-1；意識改變；新發(fā)心肌缺血。SBT過程中出現(xiàn)以上任一情況可判定為SBT失敗。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。應用Kolmogorov-Smirnov法對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布時以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，SBT前后指標比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評估胸部超聲對呼吸機撤機結果的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料分析 65例患者中3例因出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心搏驟停退出研究，5例因原發(fā)感染不能有效控制退出研究，2例因出現(xiàn)頑固性低氧、撤機希望渺茫退出研究，共55例患者納入研究，進入SBT流程。進入SBT流程的患者中3例因出現(xiàn)氣促（RR＞35次/min）退出研究，2例因出現(xiàn)心率加快（心率＞140次/min）、血壓高（收縮壓＞180 mm Hg）退出研究，最終50例患者完成研究，其中撤機成功組35例，撤機失敗組15例。撤機成功組和撤機失敗組患者性別、年齡、BMI、吸煙率、基礎疾病、膿毒癥感染部位、入ICU 24 h的APACHEⅡ評分和SOFA、膿毒癥休克比例、手術率、藥物使用情況和SBT前機械通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 SBT前臨床指標比較 兩組患者SBT前pH值、PaO2/FiO2、PaCO2、HR和MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 胸部超聲指標比較 兩組患者SBT前LUS、DE、DTei、DTee比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者SBT后DE、DTei、DTee比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。撤機失敗組患者SBT后LUS高于成功組，撤機失敗組患者SBT前DTF及SBT后DTF低于成功組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。撤機失敗組患者SBT后LUS高于SBT前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），撤機成功組和撤機失敗組患者SBT后DTF均高于SBT前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 呼吸機監(jiān)測指標比較 兩組患者SBT前RR、RSBI、D-RSBI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者SBT后RR、RSBI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。撤機失敗組患者SBT后D-RSBI高于成功組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 5）。

2.5 胸部超聲指標及呼吸機檢測指標對呼吸機撤機結果的預測價值 繪制SBT后LUS、SBT前后DTF及SBT后D-RSBI預測膿毒癥患者機械通氣撤機結果的ROC曲線（見圖3、4），其ROC曲線下面積（AUC）分別為0.819、0.738、0.891、0.895。

SBT 后 LUS＜15.5分、SBT 后 D-RSBI＜1.41次·min-1·mm-1、SBT前DTF＞22.9%、SBT后DTF＞33.2%預測膿毒癥患者機械通氣撤機成功的靈敏度分別為0.730、0.867、0.866、0.886，特異度分別為0.800、0.829、0.667、0.867（見表6）。

表2 撤機成功組與撤機失敗組患者基本資料比較Table 2 Comparison of basic data between sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

表4 撤機成功組與撤機失敗組患者胸部超聲指標比較（±s）Table 4 Comparison of chest ultrasound parameters between sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

表4 撤機成功組與撤機失敗組患者胸部超聲指標比較（±s）Table 4 Comparison of chest ultrasound parameters between sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

注：與同組SBT前比較，aP＜0.05；LUS=肺部超聲評分，DTF=膈肌增厚分數(shù)，DE=膈肌位移值，DTei=吸氣末膈肌厚度，DTee=呼氣末膈肌厚度

組別 例數(shù) LUS（分） DTF（%） DE（mm） DTei（mm） DTee（mm）SBT前 SBT后 SBT前 SBT后 SBT前 SBT后 SBT前 SBT后 SBT前 SBT后撤機成功組 35 10.4±2.7 11.0±3.8 27.4±14.3 36.1±14.6a 10.3±1.9 10.9±3.2 24.2±5.6 24.4±2.3 18.9±4.6 18.6±6.1撤機失敗組 15 11.2±2.9 16.0±3.3a 21.0±4.6 25.1±10.3a 11.1±3.3 10.1±2.6 23.9±4.9 23.8±6.7 19.5±5.3 19.6±4.2 t值 1.719 4.651 2.031 4.160 1.833 0.897 0.662 0.840 1.701 0.429 P值 0.092 ＜0.05 0.049 ＜0.05 0.073 0.3745 0.511 0.406 0.095 0.670

表3 撤機成功組與撤機失敗組患者SBT前臨床指標比較（±s）Table 3 Comparison of pre-SBT clinical data of sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

表3 撤機成功組與撤機失敗組患者SBT前臨床指標比較（±s）Table 3 Comparison of pre-SBT clinical data of sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

注：SBT=自主呼吸試驗，PaO2/FiO2=氧合指數(shù)，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，HR=心率，MAP=平均動脈壓

HR（次/min）組別 例數(shù) pH值 PaO2/FiO2 PaCO2 MAP（mm Hg）撤機成功組 35 7.48±0.08 310.00±148.90 40.20±9.23 80.6±9.8 64.6±8.7撤機失敗組 15 7.45±0.07 235.30±47.70 41.12±7.89 79.7±8.7 65.8±6.4 t值 1.396 1.894 0.337 0.286 0.480 P值 0.169 0.064 0.738 0.776 0.633

圖3 SBT后LUS、D-RSBI預測膿毒癥患者機械通氣撤機結果的ROC曲線Figure 3 ROC curve of LUS and D-RBSI after SBT in predicting outcome of weaning from mechanical ventilation in sepsis patients

3 討論

機械通氣是ICU常用的治療手段，但其本身存在弊端。研究顯示，隨著機械通氣時間延長，相應的并發(fā)癥明顯增多，如出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎、膈肌功能障礙等，延長了患者住院時間，增加了醫(yī)療費用［1］，但過早的撤機也會使患者的住院時間延長，醫(yī)療費用增加，最終影響患者的結局［2］。因此，找到一個合適的撤機時間點并盡早撤機，是患者基礎疾病去除或好轉后臨床醫(yī)生面臨的重要問題。

圖 4 SBT前、后DTF預測膿毒癥患者機械通氣撤機結果的ROC曲線Figure 4 ROC curve of pre- and post-SBT DTF in predicting outcome of weaning from mechanical ventilation in sepsis patients

表5 撤機成功組與撤機失敗組患者RR、RSBI、D-RSBI比較（±s）Table 5 Comparison of the parameters of RR，RSBI and D-RSBI between sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

表5 撤機成功組與撤機失敗組患者RR、RSBI、D-RSBI比較（±s）Table 5 Comparison of the parameters of RR，RSBI and D-RSBI between sepsis patients with successful and failed weaning from mechanical ventilation

注：RR=呼吸頻率，RSBI=淺快呼吸指數(shù)，D-RSBI=膈肌淺快呼吸指數(shù)

組別 例數(shù) RR（次/min） RSBI（次·min-1·mm-1） D-RSBI（次·min-1·mm-1）SBT前 SBT后 SBT前 SBT后 SBT前 SBT后撤機成功組 35 14.3±3.2 13.9±3.9 58.8±16.7 63.9±18.8 1.37±0.79 1.21±0.42撤機失敗組 15 15.5±3.3 16.3±4.8 65.4±9.5 65.4±9.5 1.42±0.70 1.97±1.11 t值 -1.204 -1.859 -1.429 0.435 -0.212 -3.590 P值 0.234 0.069 0.159 0.666 0.833 ＜0.05

表6 LUS、DTF及D-RSBI對膿毒癥患者機械通氣撤機成功的預測效能Table 6 Efficacy of LUS，DTF，D-RSBI in predicting outcome of weaning from mechanical ventilation in sepsis patients

膿毒癥患者機械通氣撤機問題非常棘手。首先，膿毒癥患者體內失控的炎性反應導致全身臟器受到影響，肺是最早易受到損傷的器官，會出現(xiàn)肺通氣及順應性下降等改變［4］；其次，膿毒癥可引起并加重膈肌功能障礙［7］；再次，膿毒癥患者存在的營養(yǎng)不良又進一步加重了膈肌功能障礙［5］；最后，機械通氣本身可引起膈肌結構改變，造成膈肌無力和/或膈肌萎縮［8-9］，導致膈肌收縮力下降，撤機困難，臨床上稱之為呼吸機相關性膈肌功能障礙（VIDD）［10］。臨床研究表明，機械通氣每增加1 d，膈肌厚度下降6%［11］。因此，膿毒癥患者機械通氣撤機時需重點關注肺及膈肌功能的變化。

撤機時隨著患者轉為自主呼吸，胸腔內壓力變?yōu)樨搲?，出現(xiàn)肺泡塌陷，而肺泡通氣下降及肺順應性下降是導致撤機失敗的重要原因［12］。胸部超聲能在床邊直觀、實時評估肺通氣變化，本研究選擇SBT前和SBT后進行評估。SOUMMER等［13］證實超聲可識別整體或局部肺通氣，從而預測撤機結果。此外，超聲還能評估血管外肺水（EVLW）情況，如PICANO等［14］采用雙側肋間隙超聲掃查法，發(fā)現(xiàn)B線數(shù)量可以有效評估EVLW。ENGHARD等［15］研究也表明，B線數(shù)量與脈搏指示持續(xù)心搏出量（PICCO）測得的EVLW相關性好。LUS體現(xiàn)了肺部B線變化，可反映肺部整體通氣情況，與EVLW存在相關性好，能有效預測撤機結果［16］。因此，LUS在撤機評估中具有重要的臨床意義。本研究結果顯示，撤機失敗組患者LUS在SBT后較SBT前明顯上升，而撤機成功組未見明顯改變。說明撤機失敗組患者SBT 30 min后肺部通氣已出現(xiàn)下降，胸部超聲能早期加以識別。LUS升高的患者出現(xiàn)肺部順應性下降，氣道阻力增加，引起吸氣肌呼吸能力及膈肌等其他臟器負荷增加，此外，肺通氣下降，甚至肺泡塌陷導致的低氧血癥進一步加重了其他臟器的負擔［13，17］，嚴重時出現(xiàn)撤機失敗。SOLIMAN等［17］研究顯示，撤機失敗組患者SBT后LUS明顯升高，LUS＜15.5分預測撤機成功的靈敏度為70%、特異度為82.5%。本研究顯示，SBT后LUS＜15.5分預測撤機成功的靈敏度為0.730、特異度為0.800，這與SOLIMAN等［17］研究相一致。SOUMMER等［13］研究顯示，SBT后LUS＜13分能預測撤機成功，LUS＞17分能預測撤機失敗。因此，SBT后LUS對膿毒癥機械通氣患者撤機具有良好的預測價值。

超聲測得的DTF反映了膈肌真正的收縮能力，與跨膈壓、膈肌電活動等其他反映膈肌功能的指標相關性好，是評估膈肌運動能力的直接指標［18］。此外，DTF還可以作為衡量膈肌功能障礙的重要指標，超聲下DTF＜20%、膈肌位移＜1.1 cm即可診斷膈肌功能障礙［19］。本研究成功組和失敗組患者SBT前DTF均＜20%，高于延遲撤機患者的34.1%及COPD患者的24.0%［20-21］。這與膿毒癥全身炎癥反應和組織低灌注使得膈肌對代謝底物攝取與利用障礙，導致收縮力下降有關［22］，如DEMOULE等［5］研究表明，膿毒癥是發(fā)生膈肌功能障礙主要且獨立的危險因素。患者SBT轉為自主呼吸時，氣道分泌物及氣道阻力增加、肺順應性下降等病理生理變化，引起呼吸負荷明顯增加，因此膈肌吸氣能力也相應增強，而DTF能反映膈肌收縮能力［23］。RITTAYAMAI等［23］研究顯示，患者SBT期間吸氣能力增強，出現(xiàn)DTF明顯增加，本研究也顯示，兩組患者SBT后DTF較SBT前均明顯升高。

撤機后呼吸負荷明顯增加，膈肌若失代償就易出現(xiàn)收縮力下降，雖然其他輔助吸氣肌可以通過增加做功來維持正常通氣量，但輔助吸氣肌收縮力及耐力差，易出現(xiàn)呼吸負荷與呼吸肌做功能力失衡的情況，最終導致撤機失敗［24-25］。本研究結果顯示，SBT后撤機成功組患者DTF高于撤機失敗組，進一步研究顯示，SBT后DTF＞33.2%預測撤機成功的靈敏度為0.886、特異度為0.867，AUC為0.891。SOLIMAN等［17］研究顯示，SBT后DTF≥29.5%預測撤機成功的靈敏度為0.880，特異度為0.800，AUC為0.933。本研究結果與FERRAFI等［26］研究一致，其研究表明，以DTF＞36%作為預測撤機成功的截斷值時，靈敏度和特異度分別為0.820和0.880。

盡管SBT前兩組患者DTF已存在差異，但SBT前DTF預測撤機結果的AUC僅為0.738，低于SBT后DTF預測撤機結果的0.891，提示DTF在SBT后比SBT前預測撤機成功的效能更高，這是因為SBT后消除了SBT前機械通氣呼吸支持的影響，此時膈肌實際機械負荷明顯增加，更接近撤機后膈肌所承受的負荷；此外，SBT前膈肌力量儲備尚充足，而SBT后部分患者出現(xiàn)膈肌疲勞，呼吸費力，因此SBT后的DTF較SBT前更接近膈肌真實的代償功能，與撤機結局密切相關［23］。但本研究僅觀察SBT前、后兩個時間點，SBT期間撤機成功組與失敗組患者DTF存在怎樣的改變，有待今后進一步研究。

RSBI是臨床上預測撤機結局的常用指標。RSBI體現(xiàn)了所有呼吸肌的功能，但對膈肌功能的評價特異性差［27-28］，這是因為當患者呼吸負荷增加，膈肌代償不足時，其他輔助吸氣肌短期內代償使得潮氣量不會明顯下降，掩蓋了呼吸負荷增加及膈肌功能下降的本質［29］。因此，RSBI作為單一指標診斷撤機效能不高，本研究中SBT前后RSBI未見明顯差異。近年來，SPADARO等［30］將DE代替RSBI計算公式分母中的TV，提出了D-RBSI的概念，其研究顯示，D-RBSI預測撤機結果效能高，當D-RBSI診斷截斷值定為1.3次·min-1·mm-1時，預測撤機結果靈敏度為0.941、特異度為0.647。本研究顯示，對于膿毒癥機械通氣患者，SBT后撤機成功組與失敗組患者D-RBSI存在明顯差異，SBT后D-RSBI預測撤機結果的AUC可達0.895，D-RSBI＜1.41次·min-1·mm-1預測撤機成功的靈敏度和特異度為0.867和0.829，顯示出D-RBSI良好的撤機預測價值。膈肌位移是膈肌做功的結果，能反映膈肌承受的負荷與應對負荷能力的平衡情況［31］；其次，盡管膈肌位移可反映膈肌功能，但其受到呼吸機輔助通氣、胸腹腔壓力、功能殘氣量等因素影響［3，23］，D-RSBI將RR考慮在內，間接反映了膈肌對呼吸負荷的代償能力，如呼吸負荷高的患者可出現(xiàn)呼吸頻率加快，因此一定程度上減少了由膈肌位移帶來的誤差，撤機預測價值得到提高；此外，D-RSBI也反映了膈肌通氣效率［32］。

DE反映了膈肌在呼吸周期中的移動距離及膈肌功能，因此，DE可作為預測撤機結果的指標［33］。JIANG等［34］研究顯示，當DE截點定為11 mm時，預測撤機成功的靈敏度和特異度分別為0.84、0.83。但本研究SBT前、后兩組患者DE未見明顯差異，這可能與DE受呼吸機輔助支持影響有關；其次，DE還受到吸氣深淺、胸腹腔壓力、功能殘氣量，甚至體位等因素影響［3，23］；此外，由于撤機成功的關鍵點在于膈肌持續(xù)收縮力和耐力，僅是單個時間點的測量不能有效反映膈肌動態(tài)變化，如本研究中脫離呼吸機、排除呼吸機對DE測量影響的僅是SBT后的1次測量，而DE的動態(tài)評估更能真實反映膈肌活動。龔菊等［35］研究顯示，對于右側膈肌，DE變化值對撤機結果更具有預測價值。在本研究中，當比較SBT前、后兩個時間點時，兩組患者DTei和DTee均無差異，這跟膈肌厚度僅是一個靜態(tài)指標，不能真實反映膈肌功能有關；此外，不同患者膈肌厚度絕對值差異很大，如休息時健康人膈肌厚度為 1.2～11.8 mm［36］。

首先，由于撤機涉及多方面，除了肺、膈肌外，還與患者中樞神經系統(tǒng)、心臟功能、內分泌等因素有關，這也可以解釋在本研究中，膿毒癥患者盡管撤機前肺及膈肌功能相對穩(wěn)定，但仍有一些患者出現(xiàn)撤機失敗。其次，超聲對操作者依賴性強，使用超聲對膈肌測量的精度至少需達到毫米級，任何微小的變化可對結果產生重大影響。再次，盡管LUS可以有效觀察肺部通氣變化，但關于LUS的具體分區(qū)、不同操作者測量之間的重復性問題仍沒定論［37］。最后，本研究只是單中心、小樣本量臨床研究，有待今后開展多中心、大樣本量的研究進一步評價胸部超聲對撤機的預測價值。

總之，膿毒癥機械通氣患者存在肺及膈肌功能不全，臨床撤機困難，但SBT后胸部超聲（SBT后LUS、DTF及D-RSBI）檢查對膿毒癥患者機械通氣撤機結果有良好的預測價值，值得臨床推廣。

本研究價值及局限性：

本研究采用前瞻性研究，對膿毒癥患者自主呼吸試驗（SBT）前及SBT 30 min后行胸部超聲檢查，結果發(fā)現(xiàn)撤機成功組與撤機失敗組患者SBT后肺部超聲評分（LUS）、SBT前膈肌增厚分數(shù)（DTF）、SBT后DTF、SBT后膈肌淺快呼吸指數(shù)（D-RBSI）有明顯差異。SBT后LUS、SBT前后DTF及SBT后D-RSBI預測膿毒癥患者機械通氣撤機結果的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.819、0.738、0.891、0.895。當臨界值為SBT后LUS＜15.5分、D-RSBI＜1.41次·min-1·mm-1）、DTF＞33.2%時，預測膿毒癥患者機械通氣撤機成功的靈敏度分別為0.730、0.867、0.886，特異度分別為0.800、0.829、0.867。提示SBT后胸部超聲檢查對撤機結果有良好的預測價值。但由于機械通氣撤機涉及多方面，除了肺、膈肌外，還與患者中樞神經系統(tǒng)、心臟功能、內分泌等因素有關，且超聲對操作者依賴性強，同時本研究是單中心、小樣本量的臨床研究，有待今后開展多中心、大樣本量研究進一步評價胸部超聲對撤機的預測價值。

作者貢獻：姜明明進行文章的構思與設計，文章的可行性分析；章雪佳、張?zhí)烨溥M行文獻/資料收集、整理；姜明明、胡雪忠撰寫論文；陳志鑫、孫勤參與數(shù)據(jù)收集及超聲圖像收集；孫波負責收集數(shù)據(jù)及統(tǒng)計學分析；許俞露、方強負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。