加減桂枝湯泡洗對(duì)缺血性中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)）急性期偏癱患者的影響研究

王家艷，許玉皎，林曉偉，陳琪，張冠壯，黃宏敏

中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)病范疇分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩個(gè)證型，缺血性中風(fēng)?。ㄖ薪?jīng)絡(luò)）急性期偏癱相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所說(shuō)急性腦梗死，是目前嚴(yán)重危害中老年人身體健康的主要疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、合并癥多、病死率高、治愈率低等特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%～80%中風(fēng)病為缺血性中風(fēng)?。?］；而隨著救治技術(shù)的進(jìn)步，缺血性中風(fēng)病患者存活率相對(duì)提高，但部分患者由于忽視急性期的綜合康復(fù)治療等而留有不同程度功能障礙。近年來(lái)急性期綜合康復(fù)治療越來(lái)越受重視，且如何在生命體征穩(wěn)定后盡快、最大程度地恢復(fù)患者受損的神經(jīng)功能是臨床治療缺血性中風(fēng)病所面臨的主要問(wèn)題。有研究證實(shí)，早期充分應(yīng)用綜合康復(fù)療法能有效改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能、肢體功能，提高其日常生活自理能力，有利于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后并提高其生命質(zhì)量［2］。

缺血性中風(fēng)病的中醫(yī)綜合治療方案相對(duì)成熟，但患者治療依從性較差，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)病患者對(duì)中藥顆粒劑及中藥注射液的治療依從性較高，但對(duì)其他特色治療手段的治療依從性則較低，這與部分處方執(zhí)行難度、操作復(fù)雜程度、療法耐受性等有一定關(guān)系［3］。中醫(yī)外治法能直達(dá)病所，具有安全可靠、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)，受到歷代醫(yī)家重視。中藥泡洗療法是中醫(yī)外治法之一，具有局部吸收起效、辯證依賴程度低等優(yōu)點(diǎn)，有利于簡(jiǎn)化處方流程［4］。

由于“瘀”是貫穿缺血性中風(fēng)病始終的證候要素［5］，急性期偏癱、患肢水腫均是“瘀”的表現(xiàn)，而肢體功能障主要由局部經(jīng)絡(luò)氣血不通導(dǎo)致，因此對(duì)于缺血性中風(fēng)?。ㄖ薪?jīng)絡(luò)）急性期偏癱患者，治療應(yīng)以溫經(jīng)通絡(luò)、行氣化瘀為主［6］。桂枝湯源自《傷寒論》，具有通陽(yáng)斂陰，和營(yíng)調(diào)衛(wèi)之功，不僅可用于外感疾病，已在多科疾病中廣泛應(yīng)用［7］。有研究表明桂枝湯加減方能緩解中風(fēng)病患者癱瘓側(cè)肢體疼痛，消除皮膚出汗、發(fā)紫、發(fā)涼等，縮短病程，有利于減輕中風(fēng)病致殘程度［8］，且桂枝湯加減方熏洗治療中風(fēng)病痙攣性偏癱也有一定療效［9］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，加減桂枝湯中含有的桂皮醛、桂皮酸、香豆素、原兒茶酸、芍藥苷、甘草酸等具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，而炎性因子與中風(fēng)病患者神經(jīng)功能缺損程度及肩手綜合征等并發(fā)癥相關(guān)，因此加減桂枝湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)炎性因子而促進(jìn)中風(fēng)病患者神經(jīng)功能恢復(fù)等［10］。既往關(guān)于中藥泡洗療法的研究多集中于改善中風(fēng)病患者后遺癥期出現(xiàn)的肩手綜合征或肢體疼痛、攣縮等癥狀［11］，而關(guān)于其在中風(fēng)病急性期的應(yīng)用研究報(bào)道較少。本研究旨在探討加減桂枝湯泡洗對(duì)缺血性中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)）急性期偏癱患者的影響，以期為臨床采用簡(jiǎn)便可行的中醫(yī)特色療法治療缺血性中風(fēng)病提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年3月—2018年5月在海南省中醫(yī)院住院的缺血性中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)）急性期偏癱患者116例為研究對(duì)象，均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［12］，核心癥狀為突發(fā)半身不遂、口眼歪斜，同時(shí)符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》［13］中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診，具體如下：（1）急性起??；（2）出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)全面神經(jīng)功能缺損癥狀；（3）經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀、體征持續(xù)時(shí)間在24 h以上；（4）排除非血管性原因；（5）經(jīng)顱腦CT或MRI檢查排除腦出血。隨機(jī)分為對(duì)照組55例和觀察組58例，兩組患者性別、年齡、病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中醫(yī)辯證分型為缺血性中風(fēng)?。ㄖ薪?jīng)絡(luò)）；（2）首發(fā)癥狀中有偏癱；（3）年齡35～80歲；（4）發(fā)病時(shí)間＜7 d；（5）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為4～24分［14］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有中風(fēng)病史且發(fā)病前修訂版Rankin量表（mRS）評(píng)分≥2分［15］；（2）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）中醫(yī)辨證分型為中風(fēng)病中臟腑；（4）合并嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病及骨關(guān)節(jié)病、精神疾病患；（5）因局部皮膚破損而不能耐受中藥泡洗；（6）同時(shí)參加其他藥物臨床試驗(yàn)；（7）妊娠期或哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn)：自行退出研究或因出現(xiàn)不良事件而不宜繼續(xù)進(jìn)行觀察或研究者視為脫落病例。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》［13］給予急性腦梗死規(guī)范治療方案（調(diào)控血壓、控制血糖、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、控制并發(fā)癥等治療），同時(shí)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病癥部分》［16］進(jìn)行給予相應(yīng)中藥湯劑治療。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合加減桂枝湯泡洗 14 d，泡洗組方：桂枝 30 g、乳香 30 g、白芍 30 g、細(xì)辛 10 g、川芎 20 g、（炙）甘草 15 g、當(dāng)歸 30 g、沒(méi)藥 30 g。泡洗方藥由專用煎藥機(jī)統(tǒng)一煎煮為500 ml/劑，使用時(shí)加溫水至恒溫桶刻度線并將水溫控制在38～40 ℃，泡洗患側(cè)上下肢20 min后沐足20 min。本研究所用中藥飲片均購(gòu)自海南國(guó)瑞堂中藥制藥有限公司，并由本院具有高級(jí)職稱的中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行鑒定。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用周徑法測(cè)量?jī)山M患者患側(cè)肢體圍徑以評(píng)定肢體腫脹情況，比較兩組患者治療90 d內(nèi)肢體腫脹發(fā)生率。（2）采用NIHSS評(píng)估兩組患者治療前及治療14、90 d后神經(jīng)功能缺損程度。（3）檢測(cè)兩組患者治療前及治療90 d后炎性因子水平，包括白介素4（IL-4）、白介素6（IL-6）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），其中IL-4、IL-6采用ELSIA進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自南京建成生物有限公司，批號(hào)分別為20160711、20160822、20160715、20161104；hs-CRP 采用免疫透射比濁法，試劑盒購(gòu)自BECKMAN COULTER公司，批號(hào)為M2070527。（4）觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 質(zhì)量控制 （1）按照隨機(jī)對(duì)照原則，先將患者按納入的先后順序進(jìn)行編號(hào)，然后從隨機(jī)數(shù)字表任意一處按任意方向查出隨機(jī)數(shù)（百位），患者編號(hào)所對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)者分入觀察組，偶數(shù)者則分入對(duì)照組；接診醫(yī)師初步判斷患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)后需經(jīng)課題組成員確認(rèn)并向課題組管理員領(lǐng)取隨機(jī)號(hào)。（2）所有治療醫(yī)師接受統(tǒng)一培訓(xùn)并能熟練掌握相應(yīng)治療方案，同時(shí)受課題組管理員監(jiān)督。（3）所有量表評(píng)估及觀察表填寫(xiě)由課題組固定成員完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肢體腫脹發(fā)生率 對(duì)照組患者治療90 d內(nèi)肢體腫脹發(fā)生率為14.5%，高于觀察組的1.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.70，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度比較 兩組患者治療前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療14、90 d后觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，且兩組患者NIHSS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者治療前及治療14、90 d后NIHSS評(píng)分比較（x± s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score between the two groups before treatment，14 and days after treatment

2.3 兩組患者治療前后炎性因子水平比較 兩組患者治療前IL-4、IL-6及hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療90 d后觀察組患者IL-4、IL-6及hs-CRP水平低于對(duì)照組，且兩組患者IL-4、IL-6及hs-CRP水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 不良反應(yīng) 治療期間兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組中2例患者出現(xiàn)少量皮膚紅疹，停止泡洗治療后消失。

3 討論

缺血性中風(fēng)病是指多種原因?qū)е履X血液供應(yīng)障礙造成腦組織缺血、缺氧性壞死而引起的神經(jīng)功能缺損，缺血性中風(fēng)病急性期病理生理過(guò)程非常復(fù)雜，包括觸發(fā)去極化波的能量衰竭，一氧化氮（NO）毒性產(chǎn)生、氧自由基生成、興奮性氨基酸受體激活、大量興奮性毒素釋放、細(xì)胞內(nèi)Ca2+聚集、白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的激活及過(guò)表達(dá)、炎性細(xì)胞侵入腦組織等［17］。由于缺血性中風(fēng)病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病且死亡率高、致殘性高并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此如何改善患者神經(jīng)功能、降低致殘率是當(dāng)前缺血性中風(fēng)病相關(guān)臨床研究的重要課題。研究表明，早期進(jìn)行有效的康復(fù)干預(yù)能有效減輕缺血性中風(fēng)病患者患者神經(jīng)及肢體功能障礙，而采用中醫(yī)綜合康復(fù)治療的效果優(yōu)于藥物治療或單一手法康復(fù)，有利于更大限度地改善患者患肢運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力及生活質(zhì)量［18］。

表3 兩組患者治療前及治療90 d后IL-4、IL-6及hs-CRP水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of levels of IL-4，IL-6 and hs-CRP between the two groups before treatment and 90 days after treatment

表3 兩組患者治療前及治療90 d后IL-4、IL-6及hs-CRP水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of levels of IL-4，IL-6 and hs-CRP between the two groups before treatment and 90 days after treatment

注：IL-4=白介素4，IL-6=白介素6，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) IL-4 IL-6 hs-CRP治療前 治療90 d后 治療前 治療90 d后 治療前 治療90 d后對(duì)照組 55 3.8±0.4 2.4±0.3a 16.1±2.0 12.8±2.0a 14.9±3.7 4.3±2.9a觀察組 58 3.8±0.5 2.2±0.3a 16.2±2.1 9.9±1.9a 15.4±3.5 3.3±2.4a t值 0.547 3.542 -0.349 6.454 -0.834 2.360 P值 0.585 0.001 0.728 0.001 0.406 0.020

缺血性中風(fēng)病的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，現(xiàn)代中醫(yī)將將其病病理因素歸結(jié)為“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”“氣虛”“陰虛陽(yáng)亢”六端，但最終也可歸結(jié)于同一個(gè)病理變化，即“經(jīng)脈不暢、氣血瘀阻”［6］?！督饏T要略》中有云：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝?！币虼耍?jīng)絡(luò)不通是從缺血性中風(fēng)病發(fā)病時(shí)即存在的病理變化，氣血流通不暢、津液不能輸布，久而形成有形之邪并留滯經(jīng)絡(luò)則造成偏癱，甚至造成留邪之處肢體腫脹、疼痛等，加之筋脈肌肉失養(yǎng)而出現(xiàn)肢體萎軟、關(guān)節(jié)攣縮。中醫(yī)治療缺血性中風(fēng)病有多種方法，包括中藥內(nèi)服及外用、針灸、推拿等，綜合、適時(shí)運(yùn)用多種有效手段治療缺血性中風(fēng)病優(yōu)勢(shì)明顯，有利于最大限度地使患者更好地回歸家庭和社會(huì)［19］，但目前缺血性中風(fēng)病患者對(duì)中醫(yī)綜合治療方案中的外治法的接受度不高、治療依從性較差，因此積極尋找簡(jiǎn)便易行的中醫(yī)外治法有利于提高缺血性中風(fēng)病患者治療依從性和整體獲益。

中藥泡洗法治療缺血性中風(fēng)病由來(lái)已久，一方面其可使藥物直達(dá)病所并通過(guò)藥與熱的協(xié)調(diào)作用而達(dá)到局部活血理氣、化瘀通絡(luò)的目的，另一方面，藥物在溫?zé)嶙饔孟陆?jīng)皮膚、腧穴等進(jìn)入經(jīng)絡(luò)而輸布全身，有利于更好地達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、氣血、陰陽(yáng)之目的，提高療效［20］。不論何種證型，缺血性中風(fēng)病均有陰陽(yáng)不續(xù)、氣血不和、經(jīng)脈凝滯等共性，以不同證型缺血性中風(fēng)病共性為切入點(diǎn)，采用中藥泡洗能發(fā)揮口服藥物所不具有的局部治療作用。加減桂枝湯中桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，配（炙）甘草辛甘化陽(yáng)；白芍養(yǎng)血除痹，配（炙）甘草可斂陰合營(yíng)；桂枝、白芍相配調(diào)氣血、合營(yíng)衛(wèi)；當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥等行氣活血，通絡(luò)止痛；細(xì)辛藥性辛溫，穿透力強(qiáng)，帶領(lǐng)諸藥透入皮膚經(jīng)絡(luò)。上述諸藥合用，共奏通陰陽(yáng)、調(diào)氣血、補(bǔ)虛澀、散凝滯之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝中所含有的部分化學(xué)成分（桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇、原兒茶酸等）具有抗炎、抗凝血、擴(kuò)張血管、保護(hù)神經(jīng)等作用［21］；白芍總提取物具有良好的抑制炎性水腫和炎性滲出的作用，并能在一定程度上抑制血小板聚集［22］；甘草總皂苷能有效抑制NO、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的生成與釋放，而甘草甜素能抑制炎性趨化因子并減少活性氧化物質(zhì)導(dǎo)致的脂質(zhì)蛋白變性和器官損傷［23］；細(xì)辛揮發(fā)油除具有抑制炎性遞質(zhì)釋放、清除氧自由基、擴(kuò)張血管等作用外，還有一定局部麻醉作用，口服有一定毒性，但外用吸收性好、毒性較小［24］。此外，當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥等活血化瘀類中藥具有改善血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)、促進(jìn)血管再生、抗血栓、抗血小板等作用［25］。因此，加減桂枝湯泡洗具有可透皮吸收等優(yōu)勢(shì)，并可發(fā)揮抗炎、抗氧化和抗氧自由基、改善微循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)等作用。

一般認(rèn)為，缺血性中風(fēng)病后90 d是患者病情轉(zhuǎn)歸的重要節(jié)點(diǎn)，在此階段進(jìn)行有效干預(yù)有利于減少致殘情況的發(fā)生，減輕致殘程度，從而改善患者預(yù)后［26］。觀察組患者治療90 d內(nèi)腫脹發(fā)生率及治療90 d后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示加減桂枝湯泡洗可有效促進(jìn)缺血性中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)）急性期偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少肢體腫脹的發(fā)生。

研究表明，IL-4、IL-6及hs-CRP等炎性因子在腦梗死急性期和恢復(fù)期均明顯升高，且其水平變化與腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，其水平變化可作為判斷腦梗死患者病情進(jìn)展及神經(jīng)功能缺損程度的參考指標(biāo)［27］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療90 d后IL-4、IL-6及hs-CRP水平低于對(duì)照組，表明加減桂枝湯泡洗可有效降低缺血性中風(fēng)?。ㄖ薪?jīng)絡(luò)）急性期偏癱患者炎性因子水平，而炎性因子水平降低有利于減輕機(jī)體炎癥、促進(jìn)神經(jīng)組織及功能恢復(fù)。治療期間兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示加減桂枝湯泡洗用于治療缺血性中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)）急性期偏癱患者較為安全。

綜上所述，本研究立足缺血性中風(fēng)病的病機(jī)特點(diǎn)，抓住各證型共性，在“有形之邪”留滯之前應(yīng)用加減桂枝湯泡洗治療缺血性中風(fēng)?。ㄖ薪?jīng)絡(luò)）急性期偏癱患者，證實(shí)其可有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低炎性因子如IL-4、IL-6、及hs-CRP水平，減少肢體腫脹的發(fā)生且較安全，其作用機(jī)制可能與抑制或減輕炎性反應(yīng)有關(guān)。加減桂枝湯泡洗重在調(diào)氣血、合營(yíng)衛(wèi)，兼顧行氣化瘀，處方流程簡(jiǎn)單、操作便捷、無(wú)痛苦，可供臨床采用簡(jiǎn)便可行的中醫(yī)特色療法治療缺血性中風(fēng)病參考；但本研究未能做到雙盲、未嚴(yán)格進(jìn)行樣本量估算且樣本量有限，加減桂枝湯泡洗治療缺血性中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)）急性期偏癱患者的有效性等尚需更大樣本量、更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：王家艷、許玉皎、黃宏敏負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；王家艷、許玉皎負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋；王家艷、林曉偉、陳琪、張冠壯負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、論文撰寫(xiě)與修訂；王家艷、陳琪負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王家艷、黃宏敏負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

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