心血管內(nèi)科ECMO護理標準流程的建立和實施

王昭昭，沈小清，何細飛，葉燕，管志敏，周舸

標準作業(yè)程序(Standard Operating Procedure，SOP)是指將某一事件的標準操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用以指導和規(guī)范日常工作。其精髓是將崗位工作流程化、精細化，使得任何處于該崗位上的個人經(jīng)過合格培訓后都能勝任，從而克服傳統(tǒng)學徒式培訓的弊端[1]。體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)作為有效心肺支持手段，為心肺功能的恢復爭取了時間，是現(xiàn)有的最高級呼吸支持手段，目前在心內(nèi)科廣泛用于暴發(fā)性心肌炎、大面積心肌梗死、心源性休克、接受器械治療后病情仍不穩(wěn)定以及循環(huán)不穩(wěn)定的患者[2-10]。在心內(nèi)科應用ECMO的患者均為病情危重，常合并多器官功能衰竭，治療時間長，并發(fā)癥多，因而在ECMO的護理上存在流程復雜、問題多、難度大，同時護理經(jīng)驗少，國內(nèi)外相關護理規(guī)范、流程缺乏等問題。本研究將標準作業(yè)程序引入ECMO，提高了救治效率，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2017年11月至2018年10月我院心內(nèi)科診治需給予ECMO生命支持的重癥患者為研究對象，共12例，男7例，女5例；年齡24～68(42.7±12.7)歲；暴發(fā)性心肌炎4例，急性心肌梗死心源性休克8例。

1.2方法

1.2.1成立ECMO團隊 成立ECMO專家指導組和救護執(zhí)行組，由心內(nèi)科主任擔任專家指導組組長，救護執(zhí)行組成員包括心內(nèi)科教授、主治醫(yī)生、心臟超聲醫(yī)生、血液透析科醫(yī)生和護理人員。護理人員要求臨床工作5年以上，心內(nèi)科工作3年以上，具備良好的綜合素質(zhì)、快速反應能力、綜合分析判斷能力，能準確實施心內(nèi)科各種危重癥疾病的治療和護理。①ECMO救護對象：循環(huán)不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎、大面積心肌梗死、心源性休克、接受器械治療后病情仍不穩(wěn)定者，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定患者、嚴重手術并發(fā)癥后、專家指導組討論決定的特殊患者。救護組實行12 h值班制，嚴格按照專家指導組的診療方案實施救治。②ECMO團隊培訓：采用醫(yī)護協(xié)同模式培訓方法，由ECMO團隊主治醫(yī)師和高年資護士協(xié)作對ECMO團隊成員進行規(guī)范化操作培訓，包括ECMO的置管、管道預沖、連接和調(diào)試、儀器運行觀察、報警故障處理等。由ECMO團隊主治醫(yī)師和高年資護士定期對團隊成員進行一對一的理論和操作考核，確保人人過關，對于共性問題再進行重點培訓、考核。

1.2.2ECMO操作流程中引入標準作業(yè)程序

1.2.2.1ECMO管道預沖 ECMO上機管道預沖步驟繁雜，是ECMO使用的限速步驟，也是ECMO正常運行的關鍵。本研究通過標準作業(yè)程序?qū)CMO管道預沖進行流程化設計，對具體操作步驟進行細化，使醫(yī)生開始置管時，護士即開始管道預沖，為搶救成功贏得了時間。

1.2.2.2ECMO報警、故障處理 及時識別和處置ECMO的報警和故障方能確保ECMO正常運行和患者安全。ECMO團隊通過查驗表分析和文獻總結(jié)，歸納常見的報警提示為流量監(jiān)測異常、泵運轉(zhuǎn)異常、管路抖動異常，常見故障有離心泵故障、離心泵內(nèi)血栓、膜肺內(nèi)血栓形成、管路/接頭處破裂、松動、水箱溫度異常。對其識別及處置知識進行全員培訓，并對ECMO故障處置進行反復模擬演練，直至人人掌握。將ECMO的常見報警和處理方法制作成卡片，懸掛于患者床頭，方便醫(yī)護人員及時判斷和處置。SOP實施后12例患者中，出現(xiàn)流量監(jiān)測報警9例次、泵運轉(zhuǎn)聲音異常1例次、管路抖動2例次，均得到及時有效地解決。

1.2.2.3以ECMO為中心的護理計劃 ECMO患者的急救護理包含ECMO管道、流量、抗凝監(jiān)測、水箱管理等，同時還需要IABP、呼吸機輔助通氣、床邊血液超濾等治療的全方位配合，為確保急救流程的流暢和效率。通過SOP對人員定位、配合和護理計劃等這些限速和復雜步驟進行細化和完善。①對急救過程中醫(yī)護人員、儀器進行明確定位、分工?？傊笓]由病區(qū)教授和護士長承擔，人員包括主管醫(yī)生(A、B)2名，B超醫(yī)生1名，護士4名(A、B、C、D)，護理員1名。具體定位及分工如下：主管醫(yī)生(A、B)分別站于患者左右兩側(cè)，根據(jù)病情選擇合適的ECMO轉(zhuǎn)流方式，負責ECMO置管。護士A(站位于床右側(cè)近床尾端)負責置管物品的準備，并有序放置于指定地方，配合置管醫(yī)生置管。護士B(站位于床尾)負責病情觀察、用藥配合，維持靜脈通路通暢，抽血檢驗，尤其是置管前后分別床旁檢測ACT(激活凝血時間)，必要時備血，指導護理員出外勤，幫助備物。護士C、D(站位于左側(cè)床尾ECMO處)負責ECMO管道預沖，儀器開機、運行。醫(yī)護人員通過合理站位和明確的分工，提高了搶救的條理性和效率。②制作ECMO患者護理計劃單。ECMO患者的急救護理內(nèi)容繁多，程序復雜，ECMO患者護理計劃單的制作和使用，可避免遺漏或錯誤。首先由責任護士根據(jù)患者情況在該計劃單(見樣表1)中勾選相應的護理計劃內(nèi)容，并填寫開始時間，之后每班護士按該計劃內(nèi)容實施對患者的病情觀察及護理措施，并可隨時根據(jù)患者的病情或治療變化，對該計劃予以修改，護士長對該計劃的制定及修改嚴格審核、指導并簽名。如有異常情況，護士及時通知醫(yī)生，詳細的病情觀察記錄也方便醫(yī)生及時調(diào)整診療方案，護士長還可根據(jù)護理計劃的實施情況，對護士工作進行統(tǒng)籌安排，提高ECMO的救治效率和病房運轉(zhuǎn)效率。

2 效果

引入SOP前共收治ECMO患者6例，康復出院5例，死亡1例，發(fā)生并發(fā)癥(管道和膜肺明顯血栓形成、大出血)5例次；ECMO管道預沖時間為(16.7±2.5)min，ECMO運行時間(77.3±46.4)h。實施后共收治ECMO患者12例，康復出院10例，死亡2例，出現(xiàn)并發(fā)癥(出血、膜肺明顯血栓形成)3例次。ECMO管道預沖時間(9.8±1.0)min，ECMO運行時間(65.3±23.7)h。

3 小結(jié)

ECMO是一項學習曲線長并涉及多學科的高風險高難度心肺支持技術。ECMO作為人工循環(huán)呼吸輔助裝置，其大量的非生物表面和其非生理性血流狀態(tài)，在抗凝治療、血液成份破壞、全身炎癥反應、組織灌注及相關侵入性操作等方面存在大量風險因素，加上部分患者極其危重的基礎狀態(tài)，使ECMO患者必然處于全方位風險之中[2-9]。故ECMO的護理流程非常復雜，同時護理經(jīng)驗較少，國內(nèi)外缺乏相關護理規(guī)范和流程。本研究引入標準作業(yè)程序，首先明確設定團隊人員組成、職責，救護對象，制定培訓考核計劃；對ECMO管道預沖、人員分工、運行中護理等引入標準作業(yè)程序，使ECMO團隊建設、運行高效、快速、規(guī)范，有效地提高了救治效率，進而提高了搶救成功率。

樣表1 ECMO患者護理計劃