基于循證的乳腺癌患者個性化飲食指導(dǎo)的臨床實踐與效果觀察

衛(wèi)紹芳 劉旖玲 陳綺敏

【摘 要】目的：將最佳證據(jù)應(yīng)用于乳腺癌患者的個性化飲食指導(dǎo)，并評價其效果，最終形成該管理領(lǐng)域高質(zhì)量的循證資源。方法：遵循JBI臨床證據(jù)實踐應(yīng)用模式，獲取乳腺癌患者飲食的最佳實踐證據(jù)，結(jié)合本土特色，制訂乳腺癌患者個性化飲食指導(dǎo)的實踐方案，并確定審核指標(biāo)和審核方法。比較循證實踐前后護(hù)士對患者提供飲食干預(yù)的能力以及乳腺癌患者對飲食的認(rèn)識水平、自我體質(zhì)的鑒別能力和對飲食干預(yù)的依從性。結(jié)果：基于循證的干預(yù)措施應(yīng)用后，護(hù)士對患者提供飲食干預(yù)的能力、患者關(guān)于飲食的相關(guān)知識和自我體質(zhì)鑒別能力以及患者對飲食干預(yù)的依從性等各項指標(biāo)均優(yōu)于應(yīng)用前，P<0.05。結(jié)論：乳腺癌患者的飲食循證實踐可使患者獲取實用的、可行的、個性化的飲食指導(dǎo)知識，掌握體質(zhì)辨證動態(tài)變化，提高飲食依從性。同時為護(hù)士進(jìn)行飲食干預(yù)提供科學(xué)、全面的參考和依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理;乳腺癌患者;飲食指導(dǎo);體質(zhì)辨證

乳腺癌是我國常見的惡性腫瘤和主要的腫瘤死亡原因，其發(fā)病與死亡呈上升趨勢[1-2]。研究表明，乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展是多因素共同作用的復(fù)雜過程，對乳腺癌患者進(jìn)行飲食干預(yù)，最終收到良好效果者屢見報端[3]。干預(yù)報告雖多，但多基于專家共識，尚缺乏基于證據(jù)的飲食管理指南;或多集中于討論“原則上的問題”，未詳及個體化;或有考慮中醫(yī)體質(zhì)辨證者，但未授予患者自辨體質(zhì)方法及提示體質(zhì)在調(diào)整過程中的動態(tài)變化。因此，患者仍面臨相關(guān)知識缺乏、對龐雜的指南內(nèi)容難以抉擇的情況，導(dǎo)致其依從性不足。本課題旨在通過檢索近10年與乳腺癌飲食有關(guān)的現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)，對涉及的飲食干預(yù)及效果進(jìn)展進(jìn)行整理、統(tǒng)計、分析，總結(jié)，并結(jié)合本土臨床實踐，為乳腺癌患者的個性化飲食指導(dǎo)提供最佳證據(jù)參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2019年12月在我院腫瘤科收治的80例乳腺癌患者，采用隨機數(shù)字表隨機分為實驗組和對照組。其中對照組平均年齡（53.9±1.9）歲，平均病程時間（3.2±0.3）年;觀察組平均年齡（53.6±2.1）歲，平均病程時間（3.3±0.4）年。兩組患者在性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、居住環(huán)境、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，可進(jìn)行比較研究。該次實驗均經(jīng)我院倫理委員會許可。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理切片確診為乳腺癌患者;（2）接受各類治療措施（包括手術(shù)治療、化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等）后病情穩(wěn)定者;（3）患者意識清楚，自理能力正常，能正確表達(dá)自身意愿;能正常交流溝通;（4）患者及家屬均知曉該次實驗內(nèi)容，簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時被診斷患有其他惡性腫瘤或其他惡性疾病的患者;（2）合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等器質(zhì)性功能障礙者;（3）有胃腸道疾病史者，有高血壓、糖尿病史者;（4）排除存在精神疾病患者;（5）未能進(jìn)行完善的乳腺癌正規(guī)治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)的飲食指導(dǎo)，如指導(dǎo)均衡飲食，粗細(xì)、葷素搭配，少食多餐，進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬菜、水果和易消化吸收的蛋白質(zhì)類食物，避免生冷及辛辣、過酸、過熱等刺激性較強的食物等。

1.3.2 實驗組 提供基于理論的健康飲食行為干預(yù)：循證現(xiàn)有的乳腺癌飲食指南，整合患者體質(zhì)、飲食喜好、中西方優(yōu)勢、構(gòu)建高質(zhì)量的本土化證據(jù)資源庫。利用資源庫的依據(jù)，提供詳盡的指引，推翻所謂“偏方”、“秘方”，根據(jù)患者的體質(zhì)特征實施個性化的飲食心理、行為上的干預(yù)，并建立多層次、連續(xù)、動態(tài)的綜合效果評價指標(biāo)體系。做法如下：

1.3.2.1 組建循證小組：循證小組由6名成員組成，包括中醫(yī)科醫(yī)生、腫瘤?？漆t(yī)生、腫瘤科總護(hù)士長、中西醫(yī)結(jié)合科護(hù)長、臨床營養(yǎng)師、腫瘤科?？谱o(hù)士1各1名。其中腫瘤科?？谱o(hù)士是護(hù)理部循證小組的骨干成員，負(fù)責(zé)查詢文獻(xiàn)、搜集資料、編寫問卷和進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3.2.2查找文獻(xiàn)：檢索主題詞以“乳腺癌”和“飲食”、“營養(yǎng)”為中文關(guān)鍵詞，以“breast cancer”、“dietary care”、“nutrition”為英文關(guān)鍵詞。計算機檢索（2010年--2019年）JBI循證中心網(wǎng)站以及萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)中相關(guān)的文獻(xiàn)。通過文獻(xiàn)整理，剔除不符的文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)，包括1篇指南、3篇專家共識，本土居民相關(guān)飲食與慢性病流行病調(diào)查研究員2篇，綜述類文獻(xiàn)1篇，中醫(yī)體質(zhì)辨識與乳腺癌飲食關(guān)系類文獻(xiàn)2篇。

1.3.2.3歸納分析生成循證指南：參考王春青等的《JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）》證據(jù)分級原則，項目小組對查詢到的資料進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個方面的評價、分級，綜合前人的研究精華，結(jié)合中西方飲食的差異，尤其廣東人對傳統(tǒng)藥食同源、喜煲湯的飲食習(xí)慣，地理氣候特征，以及“濕熱致病”觀念等行為方式進(jìn)行多維度、多層次的資料分析、糾編、整理成特證指南，對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，為乳腺癌患者制訂個性化的營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，最后向患者實行營養(yǎng)教育、飲食干預(yù)及實證評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS21.0軟件包處理，計數(shù)資料以數(shù)值和百分比（%）表示，對正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，計量資料采用（）表示，檢驗水準(zhǔn)ɑ=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)循證干預(yù)后，護(hù)士對患者實施營養(yǎng)教育、飲食干預(yù)的綜合能力大幅提升，見表1。

2.2 采用循證手段對乳腺癌患者進(jìn)行個性化飲食干預(yù)后，比較兩組患者關(guān)于飲食的知識、自我體質(zhì)鑒別能力以及對飲食干預(yù)的依從性，見表1

3 討論

3.1 行為方式的改變是重中之重

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦和指導(dǎo)將會對乳腺癌患者改善生活質(zhì)量、控制癥狀和 提高總體健康狀況起到重要的作用。通過社會干預(yù)改變一些可矯正的危險因素，可以控制乳腺癌的發(fā)病率。通過教育能讓患者建立正確的營養(yǎng)觀念，獲得必要的營養(yǎng)知識，但飲食干預(yù)指南不應(yīng)僅局限于飲食本身，應(yīng)結(jié)合多形式的社會宣傳和個體主動性的調(diào)節(jié)，如改變飲酒、吸煙、高體質(zhì)指數(shù)、缺乏鍛煉、更年期雌激素替代等。對患者進(jìn)行營養(yǎng)教育時在加強知識傳播的同時，應(yīng)強調(diào)干預(yù)的意義，更應(yīng)鼓勵患者對固有的行為方式作自我審視和改變，尤其迷戀“偏方”、“神醫(yī)”者。護(hù)士在進(jìn)行營養(yǎng)教育時，應(yīng)從根源上幫助患者改變這些頑固觀念，破除不良影響，提高依從性。

3.3 飲食干預(yù)應(yīng)本土化、個體化。

腫瘤患者的營養(yǎng)教育遵循一般人群營養(yǎng)教育的基本原則，但更具針對性，其內(nèi)容比一般人群營養(yǎng)教育更加豐富。我國幅員遼闊，飲食習(xí)慣個體差異大，廣東地區(qū)居民近年來西方國家的飲食接近，在飲食干預(yù)里應(yīng)重視這部分因素的影響，但亙古以來中醫(yī)傳統(tǒng)對這片土地上居民的飲食影響也不可忽視。嶺南傳統(tǒng)的“濕熱”理論和“老火靚燙”觀念也在居民的飲食文化占在很大的比重，更有甚者，迷信“以毒攻”，花高價購買蝎子、蜈蚣等，護(hù)士在飲食干預(yù)時應(yīng)幫助患者撥清迷霧，走出誤區(qū)。內(nèi)源性或外源性雌激素是乳腺癌發(fā)生發(fā)展重要的促進(jìn)因子。而富含植物雌激素的酮類飲食如大豆類食品是亞洲人的飲食偏好，大豆食品如何使用和影響乳腺癌尚需要更多的研究證實。共識專家組建議：首先應(yīng)倡導(dǎo)健康的平衡膳食原則（參見《中國居民膳食指南（2016）》），對于一些在降低乳腺癌風(fēng)險上有潛力的食物，如蔬菜水果等可適當(dāng)多用，大豆類食物建議按習(xí)慣正常攝取，但正在接受正規(guī)內(nèi)分泌治療的雌激素受體陽性患者不建議補充植物雌激素，因無證據(jù)支持，不推薦植物雌激素類保健品用于預(yù)防乳腺癌。

4 小結(jié)

中醫(yī)體質(zhì)辯識的分類與判斷不易界定，且標(biāo)準(zhǔn)多有與主觀性有關(guān)。護(hù)士在作營養(yǎng)教育時應(yīng)倡導(dǎo)患者積極向?qū)＜易髯稍?，而不?yīng)對自己的體質(zhì)作草率的判斷，影響健康。關(guān)于乳腺癌患者飲食管理的指南資源充分，但質(zhì)量仍有待提高?；谘C整合的乳腺癌患者個性化飲食指南具有較好的科學(xué)性和實用性，既幫助醫(yī)護(hù)人員做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見，也為患者的飲食干預(yù)提供了有力的證據(jù)支撐，實現(xiàn)患者飲食知識獲取途徑的全面性和嚴(yán)謹(jǐn)性，從而提高患者對飲食干預(yù)的依從性。

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