2型糖尿病患者達標(biāo)運動情況及其與代謝控制的關(guān)系研究

趙焱，潘沙沙，孫越，孫靜

糖尿病患病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)上升，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計：2015年全球糖尿病患病率約為8.8%，預(yù)計2040年上升至10.4%[1]。我國是糖尿病負擔(dān)最重的國家之一，2010年糖尿病患病率為11.6%，遠高于世界平均水平[2]。2型糖尿病是最為常見的糖尿病類型，占95%以上[3]，其治療方法主要為健康教育、血糖監(jiān)測、飲食治療、運動治療以及藥物治療，被稱為糖尿病治療的“五駕馬車”。其中運動，尤其是達標(biāo)運動被認為是糖尿病治療最有價值的方法之一，是2型糖尿病患者進行疾病管理的重要組成部分[4]，而代謝控制相關(guān)指標(biāo)可以準(zhǔn)確反映糖尿病患者疾病管理情況，是檢驗運動療法是否有效的重要指征[5]。

目前已有研究證實2型糖尿病患者達標(biāo)運動與代謝控制存在相關(guān)性[6]，但多數(shù)研究僅以糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）以及餐后2 h血糖（2 hPBG）為主要評價指標(biāo)[7]，國內(nèi)研究中對達標(biāo)運動缺乏統(tǒng)一科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究調(diào)查北京市某三甲醫(yī)院2型糖尿病患者的達標(biāo)運動情況與代謝控制情況，并分析二者之間的關(guān)系，為2型糖尿病患者運動管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7月—2018年3月，采用方便抽樣法選取在北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）年齡≥18歲；（3）簽署知情同意書，能配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊類型糖尿病患者。樣本量計算根據(jù)公式n=μ2×p（1-p）/d2，我國2型糖尿病的患病率參考文獻[2]，以p=11.6%，容許誤差d=0.05，置信水平為95%（μ=1.96）計算，得到最小樣本量為158例，考慮樣本丟失等原因，擴大樣本量，共計發(fā)放問卷400份。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用問卷調(diào)查、體格檢查及病歷查閱3種方法進行資料收集。本研究獲得北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會審批同意，研究對象知曉研究目的和研究方法并簽署知情同意書。

1.2.1 問卷調(diào)查 （1）采用自制《2型糖尿病患者運動情況調(diào)查》進行問卷調(diào)查，該問卷通過研究小組閱讀文獻形成初稿，并由5名內(nèi)分泌科醫(yī)護人員討論形成。問卷主要包括3部分：①人口學(xué)信息：性別、年齡、職業(yè)和文化程度；②病史資料：病程、合并癥/并發(fā)癥、藥物使用情況；③患者運動情況：包括運動年限、運動方式、運動依從性（較好：大多數(shù)遵從醫(yī)生建議，一般：偶爾遵從醫(yī)生建議，較差：幾乎不遵從醫(yī)生建議）、糖尿病運動知識了解程度、是否有運動計劃、是否有運動場地、是否有親友監(jiān)督/支持、是否有運動時間、未達標(biāo)原因，以上所有問題患者根據(jù)自身情況自行填寫。（2）使用Godin休閑時間運動問卷（GLTEQ）[9]測量患者運動強度：患者報告過去1個月每周從事劇烈（心跳快速，出較多汗）、中度（不疲憊，輕度出汗）和輕度（毫不費力，無汗）運動的次數(shù)和時長，若能達到美國糖尿病學(xué)會（ADA）建議的每周至少3次，共計150 min中等強度及以上的運動量[10]則視為達標(biāo)運動，納入達標(biāo)運動組，反之則不達標(biāo)，納入運動非達標(biāo)組。

1.2.2 體格檢查 2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護士對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者進行體格檢查，內(nèi)容包括：身高、體質(zhì)量、腰圍（WC）、臀圍（HC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），測量工具和方法如下。

1.2.2.1 身高、體質(zhì)量 身高測量采用高度2.0 m、精確度1 mm的身高計；體質(zhì)量測量采用最大稱量150 kg、精確度1 g的體質(zhì)量計，患者晨起、空腹、脫鞋、穿輕薄衣服測量身高、體質(zhì)量，測量時保持身體靜止站立、全身放松，得出讀數(shù)。計算BMI。

1.2.2.2 WC、HC 采用長度1.5 m、精確度1 mm的軟尺，WC測量位置為腋中線髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點（通常是腰部天然最窄部位），HC測量位置為臀部最大伸展部位。測量時患者身體直立，穿輕薄衣物，雙足并攏，兩臂下垂并適度張開。軟尺貼皮膚沿水平方向繞腹部或臀部一周，患者平靜呼氣時讀數(shù)。計算腰臀比（WHR）。

1.2.2.3 SBP、DBP 采用Omron/歐姆龍（U10L）袖帶式醫(yī)用電子血壓計。測量前患者靜坐5 min，雙腿放松不交叉，測量時保持手腕靜止并與心臟平齊。測量3次取平均值。

1.2.3 病歷查閱 通過查閱患者病歷獲取患者血糖、血脂生化檢查數(shù)據(jù)，包括HbA1c、FPG、2 hPBG、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。本研究2型糖尿病患者體格和生化檢查結(jié)果達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：（1）HbA1c＜7.0%、FPG 3.9～7.2 mmol/L、2 hPBG ≤ 10.0 mmol/L、SBP＜130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》[11]；HbA1c是糖尿病最重要的診斷因素之一，同時也是準(zhǔn)確評估一段時間內(nèi)血糖控制狀況的重要指標(biāo)[12]。（2）TC＜5.2 mmol/L、DBP＜80 mm Hg為達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[13]；（3）TG＜1.7 mmol/L、HDL-C＞1.25 mmol/L、LDL-C＜2.6 mmol/L為達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（2011年）》[14]；（4）BMI 18.5～23.9 kg/m2、WC（ 男：＜85.0 cm， 女：＜80.0 cm）為達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國成人超重與肥胖癥預(yù)防與控制指南（節(jié)錄）》[15]；（5）WHR（男：≤0.90，女：≤0.85）為達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，參考《美國心肺血液研究所關(guān)于肥胖的解讀》[16]。

1.3 質(zhì)量控制 資料收集前對2名負責(zé)問卷收集和病歷查閱的研究生以及2名負責(zé)體格檢查的護士進行培訓(xùn)，統(tǒng)一問卷解答語、病歷查閱和體格檢查方法；資料收集過程中2名研究生及時對回收的數(shù)據(jù)進行檢查；數(shù)據(jù)錄入階段采用EpiData 3.1進行雙重錄入，第3名研究生進行核實。問卷填寫內(nèi)容≥90%視為有效問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用方差分析；2型糖尿病患者代謝控制的影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者基本情況 共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷362份，有效回收率為90.5%。362例2型糖尿病患者中，男186例（51.4%），女176例（48.6%）；年齡18～86歲，平均年齡（62.5±14.7）歲；病程12～388個月，平均病程（131.0±100.2）個月（見表1）。

2.2 2型糖尿病患者運動及達標(biāo)運動情況 153例（42.3%）為輕度運動，177例（48.9%）為中度運動，32例（8.8%）為劇烈運動。148例（40.9%）患者達到每周至少3次，共計150 min中等強度及以上的運動量，納入達標(biāo)運動組；214例（59.1%）未達到要求，納入運動非達標(biāo)組。

2.3 2型糖尿病患者運動未達標(biāo)原因 本研究對214例未達到指南運動要求的患者進行未達標(biāo)原因分析，阻礙患者運動的最主要原因是缺乏專業(yè)人員監(jiān)督和指導(dǎo)115例（53.7%），其次是天氣或環(huán)境不適合105例（49.1%）、擔(dān)心身體不允許運動82例（38.3%），缺乏時間和精力43例（20.1%），缺乏興趣28例（13.1%），缺乏毅力13例（6.1%），其他20例（9.3%）。

2.4 不同運動情況2型糖尿病患者達標(biāo)運動率 不同運動依從性、糖尿病運動知識了解程度、是否有運動計劃以及是否有親友支持/監(jiān)督患者達標(biāo)運動率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同運動年限、運動方式和是否有運動場地、是否有運動時間患者達標(biāo)運動率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.5 2型糖尿病患者代謝控制現(xiàn)狀及達標(biāo)情況2型糖尿病患者TC達標(biāo)率為69.6%，SBP、DBP、FPG、2 hPBG、TG、LDL-C的達標(biāo)率在 50%～60%；以HbA1c＜7.0%為達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，達標(biāo)率為34.3%；以HbA1c＜6.5%為達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，達標(biāo)率為19.3%（見表3）。

2.6 兩組代謝控制的單因素分析 兩組患者BMI、HbA1c、FPG、2 hPBG、TG比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者SBP、DBP、WC、HC、WHC、TC、HDL-C、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表2 不同運動情況2型糖尿病患者達標(biāo)運動率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of standard exercise rate of patients with type 2 diabetes mellitus under different exercise conditions

2.7 2型糖尿病患者代謝控制影響因素的二分類Logistic回歸分析 分別以HbA1c是否達標(biāo)（HbA1c＜7.0%為達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)）、FPG是否達標(biāo)、2 hPBG是否達標(biāo)、TG是否達標(biāo)、LDL-C是否達標(biāo)、SBP是否達標(biāo)（賦值：否=0，是=1）為因變量，將性別（賦值：男=1，女=0）、年齡（賦值：實測值）、職業(yè)（賦值：在職辦公人員=2，工人/農(nóng)民=1，離/退休=0）、文化程度（賦值：初中及以下=0，高中=1，大專=2，本科及以上=3）、病程（賦值：≤5年=0，6～10年=1，11～15年=2，＞15年=3）、合并癥/并發(fā)癥（賦值：高血壓=0，高脂血癥=1，糖尿病視網(wǎng)膜病變=2，冠心病=3，其他=4）、藥物使用情況（賦值：胰島素=0，降壓藥=1，降脂藥=2）、達標(biāo)運動情況（賦值：達標(biāo)=1，不達標(biāo)=0）作為自變量，采用二分類Logistic回歸進一步分析。結(jié)果顯示：性別、職業(yè)是SBP達標(biāo)的影響因素（P＜0.05）；達標(biāo)運動情況是HbA1c、FPG、2 hPBG、TG、LDL-C達標(biāo)的影響因素（P＜0.05）；文化程度、職業(yè)、病程是HbA1c達標(biāo)的影響因素（P＜0.05）；職業(yè)、病程是2 hPBG達標(biāo)的影響因素（P＜0.05）；性別是TG、LDL-C達標(biāo)的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表3 2型糖尿病患者代謝控制及達標(biāo)情況（n=362）Table 3 Metabolic control and rate of attaining the therapeutic targets in patients with type 2 diabetes

表4 兩組體格檢查指標(biāo)和代謝控制指標(biāo)比較（±s）Table 4 Univariate analysis of physiological and biochemical parameters of metabolic control in type 2 diabetes patients by the prevalence of goal attainment of physical therapy

表4 兩組體格檢查指標(biāo)和代謝控制指標(biāo)比較（±s）Table 4 Univariate analysis of physiological and biochemical parameters of metabolic control in type 2 diabetes patients by the prevalence of goal attainment of physical therapy

組別 例數(shù) SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） BMI（kg/m2） WC（cm） HC（cm） WHC達標(biāo)運動組 148 127±12 74±9 24.91±3.67 89.72±10.65 93.45±9.24 0.96±0.66運動非達標(biāo)組 214 127±15 76±10 25.90±4.22 91.97±11.62 95.26±11.23 0.97±0.70 F值 0.076 2.337 5.411 3.501 2.624 0.133 P值 0.784 0.127 0.021 0.062 0.106 0.715組別 HbA1c（%） FPG（mmol/L） 2 hPBG（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）達標(biāo)運動組 6.98±1.15 7.26±1.84 9.42±2.33 4.51±0.97 1.47±1.01 1.15±0.26 2.35±0.71運動非達標(biāo)組 8.81±2.06 8.22±3.08 11.31±3.72 4.63±1.45 2.37±1.53 1.08±0.41 2.44±0.88 F值 96.058 11.681 29.920 0.787 38.714 3.650 1.268 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.376 ＜0.001 0.057 0.261

表5 2型糖尿病患者代謝控制影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 5 Binary Logistic regression analysis of the factors possibly associated with SBP，HbA1c，F(xiàn)PG，2 hPBG，TG and LDL-C in type 2 diabetes patients

3 討論

3.1 2型糖尿病患者達標(biāo)運動率較低 美國健康和營養(yǎng)協(xié)會發(fā)現(xiàn)：少于1/3的糖尿病成年人可以通過自覺體育鍛煉，達到ADA的運動建議[17]；加拿大和智利的研究顯示：71.9%和超過90%的2型糖尿病患者未能達到ADA的運動要求[18-19]；國內(nèi)對5 961例2型糖尿病患者運動管理的調(diào)查顯示，47.5%的患者做不到每周運動3次，每次持續(xù)時間＞20 min[20]。本研究中多數(shù)患者平均每次運動時間≥30 min，每周運動3～5 d，這可能與本研究66.3%的患者處于退休狀態(tài)、時間充足有關(guān)；但近一半患者為低強度運動，可能是由于本研究老年人以散步為主要運動方式，難以進行高強度體育鍛煉有關(guān)，因此有59.1%的患者未達到ADA建議的運動要求。此外，患者達標(biāo)運動與運動依從性、糖尿病運動知識了解程度、是否有運動計劃以及是否有親友支持/監(jiān)督有關(guān)，達標(biāo)運動率低的原因還有缺乏專業(yè)人員監(jiān)督、天氣不適合、身體狀況不允許等。因此，為提高患者達標(biāo)運動率，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者制定個體化運動計劃并監(jiān)督，定期向患者進行運動知識宣教，強調(diào)達標(biāo)運動的重要性；鼓勵患者家人參與患者的糖尿病管理，為患者運動提供監(jiān)督和支持；提供室內(nèi)運動場所以消除天氣的影響，患者運動前進行身體評估，確保其可以進行相應(yīng)強度的運動，從而消除患者運動顧慮。

3.2 2型糖尿病患者代謝控制不佳 代謝控制有助于穩(wěn)定患者病情，代謝控制不佳則易發(fā)生更多糖尿病并發(fā)癥[21]。但目前多數(shù)2型糖尿病患者代謝控制情況不佳：2011年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會公布了對全國14萬余名糖尿病患者的調(diào)查結(jié)果：以HbA1c＜7.0%為控制標(biāo)準(zhǔn)，血糖達標(biāo)率為35%；以HbA1c＜6.5%為標(biāo)準(zhǔn)，血糖達標(biāo)率約 20%[22]；楊小平等[23]對 6 330例2型糖尿病患者的調(diào)查顯示：患者BMI的達標(biāo)率為30.7%，TC和TG達標(biāo)率分別為31.2%和47.9%。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果類似，HbA1c達標(biāo)率僅為19.3%（HbA1c＜6.5%）。2型糖尿病患者代謝控制較差的原因除了與患者運動未達標(biāo)有關(guān)外，還可能與個人飲食依從性差[23]、缺乏自我管理技能[24]、護理不到位和未使用降糖藥物[25]等因素有關(guān)。英國一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：對新診斷的2型糖尿病患者單獨進行嚴(yán)格的血糖控制，可以使腦血管疾病事件減少16%，微血管事件減少25%[26]。因此，為獲得更好的代謝控制，減少心腦血管事件的發(fā)生，患者應(yīng)對疾病引起足夠的重視，提高糖尿病相關(guān)知識和自我管理技能，增加對藥物、運動和健康飲食的依從性[24]。

3.3 達標(biāo)運動有利于2型糖尿病患者代謝控制 2型糖尿病治療的目標(biāo)是實現(xiàn)和維持最佳血糖、血脂和血壓水平，預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)展[27]。因此，血糖、血脂、血壓等代謝控制對2型糖尿病患者的治療至關(guān)重要。本研究單因素結(jié)果顯示：達到ADA運動建議的2型糖尿病患者在HbA1c、FPG、2 hPBG、TG、LDL-C、SBP方面控制更好；二分類Logistic回歸分析顯示：達標(biāo)運動情況是影響HbA1c、FPG、2 hPBG、TG、LDL-C達標(biāo)的因素之一；周吉等[28]的研究也證實：缺乏運動是2型糖尿病患者血糖控制不佳的主要危險因素，這是因為2型糖尿病發(fā)病的主要機制為胰島素敏感性降低，運動可以敏銳且長期地改善胰島素敏感性，增強骨骼肌攝取葡萄糖的能力[29]；但運動引起的效果短暫，一般持續(xù)48～72 h，為使運動對胰島素敏感性的好處最大化，應(yīng)該選擇每天進行運動[29]。研究證實，與低強度運動相比，中高強度運動會使HbA1c降低更多[30]；相比阻力運動，有氧運動肌肉攝取葡萄糖的能力更強[31]，因此ADA建議2型糖尿病患者進行中等強度及以上的有氧運動。

3.4 醫(yī)護人員在2型糖尿病患者運動管理中應(yīng)發(fā)揮重要作用 2016年ADA在糖尿病患者運動立場聲明中表示，相比自行體育鍛煉，患者在有監(jiān)督和指導(dǎo)的情況下運動可以更有效地降低HbA1c、BMI、WC和血壓[32]。但目前國內(nèi)糖尿病運動指導(dǎo)多停留在口頭教育，且缺乏科學(xué)系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，運動指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)不一[33]。國內(nèi)大樣本調(diào)查顯示，僅33.55%的患者被告知應(yīng)當(dāng)參與具有特定運動量、運動時間和類型的運動，5.54%的患者從未接受過醫(yī)務(wù)人員任何運動方面的指導(dǎo)[20]，本研究中阻礙患者運動的最主要原因是缺乏監(jiān)督和指導(dǎo)（53.7%）。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分發(fā)揮在患者運動管理中的作用，研究表明，由專業(yè)體育指導(dǎo)員和醫(yī)生組成的團隊可以有效控制糖尿病患者的血糖水平[34]；吳純真等[35]利用微信對2型糖尿病患者進行管理，明顯提高了患者自我管理能力和運動依從性。因此，醫(yī)務(wù)人員可利用互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代方式對糖尿病患者進行運動的監(jiān)督，使用微信群、QQ群等將糖尿病患者納入群組進行運動管理，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的巨大作用。

3.5 本研究的局限性 本研究樣本量較小，且僅局限在某一家三甲醫(yī)院，樣本的代表性有待提高，未來可聯(lián)合多家醫(yī)院，進行范圍更廣的調(diào)查；其次，本研究未納入所有代謝控制指標(biāo)進行影響因素分析。今后有足夠的資金和人力支持，可以進行隊列研究或隨機對照研究，從而獲得更為可信的結(jié)果。

綜上所述，達標(biāo)運動有利于2型糖尿病患者代謝控制，但目前患者達標(biāo)運動情況和代謝控制較差。因此，醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者的指導(dǎo)，提高其達標(biāo)運動情況，改善代謝控制，從而控制病情，提高生活質(zhì)量。

本文無利益沖突。