以頑固性低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)的Addison病一例報告及診斷思路分析

阮航，吳艷飛，鄭玉蘭

Addison病又稱原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是一類因腎上腺皮質(zhì)功能減退，皮質(zhì)激素分泌相對不足引起的一系列臨床綜合征[1]。腎上腺皮質(zhì)具有分泌功能，可分泌鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、雄激素，其中鹽皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致低鈉血癥，但大部分患者為輕度低鈉血癥，重度頑固性低鈉血癥較為少見。本文通過對襄陽市中心醫(yī)院收治的以頑固性低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)的Addison病1例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，闡述了不明原因的頑固性低鈉血癥的正確診斷思路，幫助臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)Addison病，避免或減少誤診、誤治。

1 病例資料

患者，女，70歲，因“間斷惡心、嘔吐4月余，乏力、食欲不振2月余”于2019-08-25入住襄陽市中心醫(yī)院治療。患者于4個月前開始出現(xiàn)無明顯誘因的間斷惡心、嘔吐，進(jìn)食后明顯，起初伴有腹瀉，3～4次/d黃色稀便，起病后多次于當(dāng)?shù)卦\所靜脈滴注治療（具體不詳），癥狀可緩解。停藥后可維持?jǐn)?shù)天，但惡心、嘔吐癥狀反復(fù)出現(xiàn)，無發(fā)熱，無明顯咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛、氣喘等不適。2個月前患者出現(xiàn)乏力，食欲不振，為求系統(tǒng)性診治遂就診于本院。

既往史：2013年在外院診斷為“雙肺結(jié)核、腎結(jié)核”，規(guī)律抗結(jié)核治療1個月后因胃腸道反應(yīng)強(qiáng)烈而自行停用。糜爛性胃炎病史20余年?；颊叽舜稳朐汉笸晟企w格檢查：體溫 36.6 ℃，血壓 133/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸20次/min，動脈血氧飽和度100%，輪椅推入，意識清晰，皮膚可見色素沉著；聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕啰音，心率81次/min，律齊；腹部、神經(jīng)查體無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白蛋白 30.6 g/L，血鈉 119.2 mmol/L，血氯 90.5 mmol/L；尿液分析結(jié)果：尿比重1.009。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測結(jié)果為45.4，紅細(xì)胞沉降率73 mm/1 h。胸部CT檢查結(jié)果：右肺中、下葉斑片樣、結(jié)節(jié)樣影，邊界清楚，部分鈣化，考慮感染性病變，不除外繼發(fā)性肺結(jié)核，建議治療后復(fù)查；雙肺散在條索影、斑點(diǎn)影，考慮陳舊性病變；其余檢查未見明顯異常（見圖1）。

綜合患者臨床資料，本院初步診斷：（1）乏力原因待查：電解質(zhì)紊亂？（2）雙肺結(jié)核？

初步分析患者病情，結(jié)合既往存在糜爛性胃炎病史，并有惡心、嘔吐，食欲不振癥狀，考慮長期進(jìn)食欠佳后導(dǎo)致嚴(yán)重低鈉血癥，并予以補(bǔ)鈉、護(hù)肝護(hù)胃及對癥支持治療。然而，經(jīng)靜脈、口服補(bǔ)鈉4 d后，患者血鈉濃度未見明顯改善，故需進(jìn)一步明確頑固性低鈉的原因。查泌尿系增強(qiáng)CT，結(jié)果顯示：（1）右腎上腺占位累及右腎，大小6.2 cm ×5.3 cm，右腎萎縮，呈多發(fā)囊樣改變，右腎實(shí)質(zhì)受壓、變薄，增強(qiáng)呈線樣強(qiáng)化，右腎門結(jié)構(gòu)顯示不清，右腎動脈纖細(xì)，不除外結(jié)核所致。（2）右腎盂、輸尿管輕度積水?dāng)U張，管壁稍增厚。（3）左側(cè)腎上腺腫塊，向前推壓胰腺尾部（見圖2）。考慮患者結(jié)核菌感染后出現(xiàn)腎上腺結(jié)核，腎上腺結(jié)核破壞原有腎上腺組織，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，查腎上腺功能指標(biāo)：血漿皮質(zhì)醇節(jié)律8：00 為 8.355 nmol/L，16：00 為 9.530 nmol/L，24：00 為 6.294 nmol/L；促腎上腺皮質(zhì)激素節(jié)律8：00為363.2 ng/L，16：00為 498.1 ng/L，24：00為 125.3 ng/L。垂體及性激素全套：促黃體生成素12.73 U/L，促卵泡生成素88.05 U/L，孕酮（P）0.32 μg/L，雌二醇 9.55 ng/L，睪酮（T）0.00 μg/L，人生長激素1.36 μg/L，促甲狀腺激素2.57 mU/L。血清泌乳素18.76 μg/L，立位醛固酮 98.9 ng/L，臥位醛固酮 94.3 ng/L。24 h 尿皮質(zhì)醇47.85 μg/24 h。結(jié)合患者胸部影像學(xué)檢查結(jié)果和結(jié)核感染T細(xì)胞檢測結(jié)果、紅細(xì)胞沉降率，考慮結(jié)核活動可能性大；同時皮質(zhì)醇節(jié)律紊亂，促腎上腺皮質(zhì)激素上升，考慮患者存在腎上腺皮質(zhì)功能減退。請多學(xué)科會診后，考慮患者為結(jié)核導(dǎo)致的Addison病，并制定相對應(yīng)的治療方案，即在抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，給予激素替代治療，并控制性補(bǔ)充鈉鹽。予氫化可的松針劑200 mg，2次/d，根據(jù)患者精神、飲食、血鈉情況逐漸減量，治療后患者血鈉恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)，出院后口服抗結(jié)核藥物及醋酸潑尼松片（早上5.0 mg，下午2.5 mg），3個月后隨訪，癥狀無復(fù)發(fā)，血鈉正常。

2 討論

2.1 疾病概述 Addison病主因腎上腺皮質(zhì)功能減退引起，腎上腺皮質(zhì)具有分泌激素的作用，激素分泌不足，從而引起一系列連鎖反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)由外向內(nèi)分別為球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶，分別合成并分泌鹽皮質(zhì)激素（主要是醛固酮）、糖皮質(zhì)激素、雄激素。皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致下丘腦-垂體軸負(fù)反饋減少，血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素水平升高。此外由于醛固酮合成減少，腎旁細(xì)胞釋放腎素增加。

2.2 疾病病因 Addison病的病因可分為3類[2]：（1）腎上腺發(fā)育不良，先天性腎上腺發(fā)育不全、類固醇生成因子1（SF-1）的突變可導(dǎo)致腎上腺發(fā)育不良/發(fā)育不全；（2）腎上腺破壞，自身免疫性疾病、腎上腺出血、腎上腺腫瘤、感染和淀粉樣變均會導(dǎo)致腎上腺的破壞；（3）類固醇生成受損，當(dāng)膽固醇代謝缺陷會導(dǎo)致類固醇生成受損。在發(fā)達(dá)國家Addison病的病因主要是自身免疫性疾病[3]，我國仍以結(jié)核病為主[4]。

圖1 患者肺部CT檢查結(jié)果Figure 1 The results of chest computed tomography

圖2 患者腎上腺CT檢查結(jié)果Figure 2 The results of adrenal computed tomography

2.3 臨床表現(xiàn) Addison病的臨床癥狀依照致病激素不同可分為4類[1，5-6]：（1）糖皮質(zhì)激素缺乏癥狀：疲勞無力，食欲減退和體質(zhì)量減輕，胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便秘和腹痛等），低血壓，精神障礙（冷漠、嗜睡、焦慮和性格改變等），發(fā)熱，低血糖癥狀，關(guān)節(jié)痛；（2）鹽皮質(zhì)激素缺乏癥狀：水電解質(zhì)紊亂；（3）雄激素缺乏癥狀：女性腋毛和陰毛減少，月經(jīng)周期紊亂，男性性功能減退；（4）促腎上腺皮質(zhì)激素增加：色素沉著。

2.4 診斷、鑒別診斷及治療 Addison病的診斷分為功能診斷及病因診斷[7]。功能診斷主要是評估腎上腺皮質(zhì)的分泌功能，檢測包括清晨皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇、唾液皮質(zhì)醇、鹽皮質(zhì)激素及性激素。多次8：00皮質(zhì)醇低于60～150 nmol/L，即可考慮存在Addison病[8]。病因診斷可借助影像學(xué)檢查，腎上腺結(jié)核的CT征象主要為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺局限或彌漫性腫大，部分可出現(xiàn)鈣化，CT增強(qiáng)掃描顯示邊緣強(qiáng)化[9]。在使用氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為顯像劑時，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）在結(jié)核肉芽腫中表現(xiàn)為高攝取，在結(jié)核干酪樣壞死中表現(xiàn)為局灶性代謝減低區(qū)[10]。以頑固性低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)的Addison病常需與血管升壓素分泌失調(diào)綜合征、腦性鹽耗綜合征相鑒別。

本例患者的治療主要包括抗結(jié)核治療及激素替代治療。處于結(jié)核活動期的患者需抗結(jié)核治療6～18個月，結(jié)核穩(wěn)定期患者初診時應(yīng)常規(guī)行半年左右的抗結(jié)核治療[11]。多數(shù)Addison病患者采用適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素替代治療，補(bǔ)充鈉鹽后可以糾正離子紊亂，少數(shù)不能控制癥狀的患者還可嘗試鹽皮質(zhì)激素及脫氫表雄酮[2，8]。

2.5 診斷思路 約90%的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者出現(xiàn)低鈉血癥，其中絕大多數(shù)為輕度下降，極少出現(xiàn)重度低鈉血癥[7]。因此，對于難以糾正的重度低鈉血癥患者，如何正確診斷該疾病至關(guān)重要。低鈉血癥根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制將其劃分為[12-13]：（1）假性低鈉血癥，（2）非低滲性低鈉血癥：包括等滲性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥，（3）低滲性低鈉血癥。低鈉血癥的經(jīng)典診斷思路[14]：（1）除外假性低鈉血癥，明確血漿滲透壓水平；（2）評估血容量，即將血容量劃分為低容量、正常容量或高容量；（3）明確病因。然而傳統(tǒng)上使用“容量狀態(tài)”的臨床評估方法并不準(zhǔn)確，錯估容量狀態(tài)會增加尋找病因的難度[15]。

針對傳統(tǒng)診斷策略的不足，歐洲醫(yī)學(xué)組織在2014年發(fā)布的《低鈉血癥診治的臨床實(shí)踐指南》[13]中提出新的診斷思路，即將尿滲透壓與尿鈉濃度納入診斷策略中，并調(diào)整了低鈉血癥診斷步驟：第一步區(qū)分真性/假性低鈉血癥。第二步判斷血漿滲透壓，滲透壓＜275 mOsm/kg·H2O為低滲性低鈉血癥，進(jìn)入下一步。第三步評估尿滲透壓，如尿滲透壓≤100 mOsm/kg·H2O，考慮病因?yàn)樗當(dāng)z入過多；如尿滲透壓＞100 mOsm/kg·H2O，進(jìn)入下一步。第四步，測量尿鈉濃度，如果尿鈉濃度≤30 mmol/L，考慮低容量引起的低滲性低鈉血癥；尿鈉濃度＞30 mmol/L，需注意腎功能不全，使用利尿劑后尿鈉排出增多、腎上腺皮質(zhì)功能減退，血管升壓素分泌失調(diào)綜合征及其他疾病的可能。

在本病例中，患者體形消瘦，無嚴(yán)重的高脂血癥或低蛋白血癥，可排除假性低鈉血癥；血漿滲透壓＜275 mOsm/kg·H2O，考慮為低滲性低鈉血癥；評估尿滲透壓可應(yīng)用尿比重計(jì)算，一般來說，尿比重和滲透壓間有很好的相關(guān)性[16]，以尿比重的尾數(shù)×32，可估測尿滲透壓，估算該患者尿滲透壓 ＞100 mOsm/kg·H2O；再計(jì)算尿鈉濃度，24 h 尿鈉 /24 h 尿量＞30 mmol/L。結(jié)合患者的臨床資料，患者入院查腎功能正常，近期未應(yīng)用利尿劑，同時存在乏力、淡漠，局部皮膚可見色素沉著，故需考慮腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，可進(jìn)一步完善檢驗(yàn)明確診斷。

綜上所述，以頑固性低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)的Addison病較為罕見，臨床癥狀不典型，臨床醫(yī)師需掌握對低鈉血癥的正確診斷思路，對于難以糾正的低鈉血癥患者需注意尋找病因，進(jìn)而鑒別診斷Addison病，以制定合理的治療方案。

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Addison病臨床癥狀多變，雖因激素不足可出現(xiàn)不同臨床癥狀，但以頑固性低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)的較少，本文通過介紹1例以頑固性低鈉血癥為首發(fā)表現(xiàn)的Addison病患者，結(jié)合低鈉血癥的診斷思路，最終正確找到病因，為今后此類疾病的診療與管理提供思路。

本文無利益沖突。