基于老年健康綜合評(píng)估探討糖尿病與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究

曹穎，王意君，賀清悅，喻國(guó)，呂莉霞，高明，徐曉輝

認(rèn)知功能障礙是指人認(rèn)識(shí)外界事物能力的下降[1]。人在正常老化過(guò)程中，各種認(rèn)知情況發(fā)生不同程度衰退，同時(shí)也不斷增加老年疾病的發(fā)病率，老年疾病影響著老年人群的認(rèn)知功能，輕度認(rèn)知障礙（MCI）患者患阿爾茨海默?。ˋD）的風(fēng)險(xiǎn)以每年10%～12%的速度增加[2]。隨著老齡化程度加劇，2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率逐年增多，目前在世界范圍內(nèi)糖尿病作為繼心腦血管疾病、腫瘤之后第三大慢性病，嚴(yán)重危害人類健康。目前全球T2DM患者達(dá)1.8億人，據(jù)估計(jì)到2025年可能達(dá)到3.3億人[3]。糖尿病會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，其中對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害受到國(guó)內(nèi)外研究者的關(guān)注，劉瑤霞等[4]研究提示，老年T2DM患者認(rèn)知功能障礙罹患率高，回憶力和近期記憶力最常受損。國(guó)外有研究表明，糖尿病是引起AD的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，60%～70%的糖尿病患者存在不同程度的學(xué)習(xí)與記憶能力下降[5]。本研究調(diào)查住院老年患者認(rèn)知功能狀況，并探討糖尿病與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，旨在引起臨床重視，提高老年患者生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選擇2017年9月—2019年2月在成都市第一人民醫(yī)院老年病科完成老年健康綜合評(píng)估項(xiàng)目的606例住院老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）無(wú)神經(jīng)精神障礙或癡呆病史；（3）無(wú)腫瘤疾??；（4）同意參與這項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性應(yīng)激狀態(tài)的存在；（2）嚴(yán)重臟器功能不全；（3）患有引起認(rèn)知功能改變的神經(jīng)性疾病、嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙及肢體活動(dòng)障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 采用統(tǒng)一的老年健康綜合評(píng)估表調(diào)查問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)調(diào)查者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：（1）一般情況：年齡、性別、文化程度、用藥情況（是否使用鎮(zhèn)靜類藥物）、睡眠質(zhì)量；（2）伴發(fā)疾病情況：高血壓、冠心病、腦梗死。

1.2.2 量表評(píng)估 （1）簡(jiǎn)易精神狀況量表（MMSE）：MMSE共30個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題1分，總分30分。分?jǐn)?shù)越高提示認(rèn)知能力越好，對(duì)MMSE進(jìn)一步研究，其根據(jù)教育水平確定的癡呆分界值為[6]：文盲組MMSE評(píng)分≤17分，小學(xué)文化組MMSE評(píng)分≤20分，中學(xué)及以上組MMSE評(píng)分≤24分[7]。（2）臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）：主要是針對(duì)記憶力、定向力、判斷與解決問(wèn)題能力、社會(huì)交往能力、家庭生活和業(yè)余愛(ài)好、生活自理能力，這6個(gè)與癡呆相關(guān)的認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行半主觀評(píng)定。其結(jié)果以0、0.5、1、2、3分表示，分別判定為正常、可疑、輕、中、重度五級(jí)[8]。（3）日常生活能力量表（ADL）：由軀體生活自理量表和工具性日常生活量表兩部分組成。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共20項(xiàng)，自己可以做計(jì)1分；有些困難計(jì)2分；需要幫助計(jì)3分；根本沒(méi)法做計(jì)4分，得分范圍：20～80分，總分≥23分，提示癡呆[9]。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）認(rèn)知功能正常的判定標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)主訴記憶障礙，無(wú)記憶損害的客觀證據(jù)；②MMSE評(píng)分≥27分；CDR評(píng)分為0分；③日常生活能力正常。（2）MCI參照1999年P(guān)ETERSEN等[10]制訂的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主訴記憶障礙，有知情者證實(shí)；有記憶損害的客觀證據(jù)。②有與年齡不相當(dāng)?shù)挠洃浫毕荨＂跰MSE評(píng)分為24～27分；CDR評(píng)分為0.5分。④日常生活能力正常。⑤ADL評(píng)分為20分。⑥排除其他導(dǎo)致腦功能紊亂的軀體和精神疾患。（3）AD參照NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行性認(rèn)知損害；②臨床表現(xiàn)有記憶損害和非記憶損害癥狀；③工作或日常生活能力下降；④神經(jīng)心理學(xué)或精神狀態(tài)檢查提示存在認(rèn)知功能障礙；⑤除外其他癡呆原因[11]。（4）T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2013年T2DM防治指南的標(biāo)準(zhǔn)：多尿、多飲、多食，伴有體質(zhì)量下降，加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L，或加上葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。如果沒(méi)有明顯糖尿病癥狀者，需要改日重復(fù)檢查[12]。依據(jù)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)將住院老年患者分為正常組和糖尿病組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；住院老年患者糖尿病與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性分析采用二分類Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問(wèn)卷610份，回收有效問(wèn)卷606份，有效回收率99.3%。納入研究的606例患者中，正常組428例，糖尿病組178例。兩組年齡、性別、文化程度、用藥物情況、睡眠質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者伴發(fā)疾病情況 正常組患者中伴發(fā)高血壓203例（47.4%），伴發(fā)冠心病92例（21.5%），伴發(fā)腦梗死66例（15.4%）；糖尿病組患者中伴發(fā)高血壓136例（76.4%），伴發(fā)冠心病53例（29.8%），伴發(fā)腦梗死34例（19.1%）。兩組患者伴發(fā)高血壓、冠心病情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（χ2值分別為42.821、4.736，P＜0.05）；兩組患者伴腦梗死情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.236，P＞0.05）。

2.3 兩組患者M(jìn)MSE、CDR、ADL評(píng)分比較 兩組患者M(jìn)MSE、CDR、ADL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.4 兩組患者的認(rèn)知情況比較 糖尿病組中認(rèn)知功能正常116例（65.17%），MCI 36例（20.22%），AD 26例（14.61%）。兩組患者的認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.5 住院老年患者糖尿病與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的二分類Logistic回歸分析 以患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙為因變量（賦值：認(rèn)知功能正常=0，MCI和AD=1），以糖尿?。ㄙx值：無(wú)=0，有=1）、高血壓（賦值：無(wú)=0，有=1）、冠心?。ㄙx值：無(wú)=0，有=1）為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病是住院老年患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

3.1 糖尿病與認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性 本研究結(jié)果提示正常組和糖尿病組在MMSE、CDR、ADL評(píng)分的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組認(rèn)知情況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明住院老年患者糖尿病和認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切?？赡苁且?yàn)槔夏昶诩?xì)胞衰老、死亡的速度超過(guò)更新的速度，導(dǎo)致各個(gè)器官的衰老、大多數(shù)器官不能維持正常的功能，開始退行性減弱，機(jī)體開始衰老，增加了患退行性老年慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。隨著人口壽命的延長(zhǎng)，糖尿病和AD的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，老年患者共病情況更加突出，共病之間相互聯(lián)系，糖尿病和認(rèn)知功能障礙是常見(jiàn)相關(guān)的慢性退行性疾病。認(rèn)知功能障礙是指包括記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等上述幾項(xiàng)認(rèn)知功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)功能受損，并影響個(gè)體的日?；蛏鐣?huì)能力[13]。T2DM作為一種慢性代謝性疾病，隨著疾病的發(fā)展，可導(dǎo)致全身血管系統(tǒng)及多器官損害，包括神經(jīng)損傷和認(rèn)知功能障礙。糖尿病是最重要的血管危險(xiǎn)因素之一，T2DM通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)的致病過(guò)程，損害認(rèn)知功能、記憶能力、注意力，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[14]。糖尿病導(dǎo)致老年認(rèn)知功能障礙的作用機(jī)制復(fù)雜。糖尿病不僅是血管性癡呆的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，也是AD的重要危險(xiǎn)因素，可能涉及多因素機(jī)制，包括心血管危險(xiǎn)因素、葡萄糖毒性、胰島素代謝變化、炎性反應(yīng)等因素[15]，處理老年糖尿病危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防未來(lái)認(rèn)知功能障礙具有重要意義。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of general personal information between the two groups

表2 兩組患者M(jìn)MSE、CDR、ADL評(píng)分的比較（分）Table 2 Comparison of the mean scores of MMES，CDR and ADL between the two groups

表3 兩組患者的認(rèn)知情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of cognitive situation between the two groups

表4 糖尿病與認(rèn)知功能障礙的二分類Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of diabetes and cognitive dysfunction

3.2 產(chǎn)生此種相關(guān)性的機(jī)制

3.2.1 高血糖 慢性高血糖會(huì)引起無(wú)氧代謝增加，損傷缺氧腦組織，可能是導(dǎo)致腦認(rèn)知功能損害的一個(gè)機(jī)制。糖尿病腦病的發(fā)生與年齡存在聯(lián)系，腦老化的過(guò)程中會(huì)發(fā)生如氧化應(yīng)激反應(yīng)、糖基化終末產(chǎn)物的沉積、血管結(jié)構(gòu)功能改變[16]。長(zhǎng)期高血糖可使微血管基底膜發(fā)生增厚，降低局部腦血流從而損害腦實(shí)質(zhì)。高血糖直接造成神經(jīng)遞質(zhì)蛋白的表達(dá)出現(xiàn)異常，從而發(fā)生腦神經(jīng)元損害導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)破壞及腦功能的改變。研究表明高血糖通過(guò)神經(jīng)缺血缺氧、蛋白激酶 C活性增強(qiáng)、糖基終末產(chǎn)物形成導(dǎo)致神經(jīng)元損傷從而引起認(rèn)知功能障礙[17]；高血糖通過(guò)激活凋亡通路因子caspase-3 引起神經(jīng)元凋亡，也可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[18]。

3.2.2 低血糖 老年糖尿病患者易發(fā)生低血糖，低血糖狀態(tài)下，由于大腦能量供應(yīng)不足，神經(jīng)元發(fā)生不可逆性損傷，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致低血糖昏迷。嚴(yán)重低血糖可以使神經(jīng)元發(fā)生選擇性壞死[19]。低血糖常引發(fā)患者情緒波動(dòng)，影響血糖的正常調(diào)節(jié)，尤其是60歲以上的老年人更為明顯，如此反復(fù)發(fā)生低血糖，最終形成認(rèn)知功能障礙[20]。

3.2.3 胰島素抵抗 患有T2DM患者通常以胰島素抵抗和高胰島素血癥為特征，大腦中的胰島素大都來(lái)源于胰腺，通過(guò)血-腦脊液屏障到達(dá)大腦，在胰島素抵抗時(shí)，血-腦脊液屏障因內(nèi)皮細(xì)胞功能的損傷受損，通過(guò)血-腦脊液屏障的胰島素量減少，進(jìn)而可增加糖原合酶激酶3β活性，使tau蛋白過(guò)度磷酸化形成神經(jīng)元纖維纏結(jié)[21]。研究顯示胰島素可以調(diào)控乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶的表達(dá)，從而使乙酰膽堿發(fā)生變化，乙酰膽堿可能與糖尿病認(rèn)知功能障礙相關(guān)[22]。

3.2.4 血管因素 T2DM促進(jìn)大腦血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，容易引起腦卒中，加速了神經(jīng)變性，促進(jìn) AD形成[23]。T2DM引起血管病變，損害血-腦脊液屏障、改變微血管結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)血-腦脊液屏障破壞和微血管轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙后，潛在的毒性代謝物就易進(jìn)入大腦而誘發(fā)腦損傷，從而影響患者的認(rèn)知功能[24]。

糖尿病可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂從而影響大腦認(rèn)知功能甚至發(fā)生AD，因此對(duì)患者認(rèn)知功能監(jiān)測(cè)尤為重要。臨床上應(yīng)對(duì)糖尿病患者，尤其老年糖尿病患者進(jìn)行認(rèn)知功能篩查。

綜上所述，住院老年患者糖尿病和認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切，臨床應(yīng)關(guān)注兩者共同的危險(xiǎn)因素及影響因素。老年糖尿病患者的治療需要強(qiáng)調(diào)篩查認(rèn)知功能狀況，早期識(shí)別認(rèn)知功能障礙，早期干預(yù)治療可以減緩AD的發(fā)生，從而提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。

本研究不足之處：

（1）本研究對(duì)象均來(lái)自成都市第一人民醫(yī)院老年病科的住院患者，缺乏廣泛的代表性；（2）本研究基線資料中關(guān)于用藥情況僅考慮了鎮(zhèn)靜類藥物，存在一定的局限性。

本文無(wú)利益沖突。