社區(qū)老年輕度認(rèn)知障礙患者抑郁焦慮狀況及影響因素研究

馬佳，張韶偉，劉文斌，陳慎，于德華，錢潔，李春波，陸媛1，*

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老和癡呆之間的一種臨床過(guò)渡狀態(tài)，是癡呆的早期階段[1]。在MCI患者中除了存在認(rèn)知功能損害，有35%～85%同時(shí)伴有各種神經(jīng)精神癥狀，且神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生率高于健康老年人群[2]。神經(jīng)精神癥狀也增加了MCI患者向癡呆轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)和惡化速度，且與神經(jīng)精神癥狀數(shù)目和程度呈正相關(guān)[3-5]，抑郁和焦慮是MCI患者常見(jiàn)的神經(jīng)精神癥狀[5]，與MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)最為密切，對(duì)MCI的病程、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后均產(chǎn)生重要影響[6-7]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)社區(qū)老年人MCI的調(diào)查有眾多報(bào)道[8]，而對(duì)老年MCI患者抑郁、焦慮現(xiàn)況報(bào)道相對(duì)較少。本研究旨在通過(guò)對(duì)本社區(qū)60歲及以上老年MCI患者的調(diào)查，了解該人群抑郁、焦慮狀況，并進(jìn)行相關(guān)因素分析，提高全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)老年MCI患者抑郁、焦慮癥狀的關(guān)注，為針對(duì)老年MCI伴抑郁、焦慮癥狀患者進(jìn)行社區(qū)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018年4—7月對(duì)上海市楊浦區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共5個(gè)全科團(tuán)隊(duì)分管的19個(gè)居委會(huì)中60歲及以上的老年人進(jìn)行整群抽樣調(diào)查，以居委會(huì)為小群體，每個(gè)居委會(huì)采用系統(tǒng)抽樣法抽取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)老年人82～85例，共計(jì)1 587例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）被調(diào)查者居住在本社區(qū)且居住時(shí)間＞1年；（2）年齡≥60歲；（3）聽(tīng)力、視力、發(fā)音基本正常，能獨(dú)立進(jìn)行正常言語(yǔ)交流；（4）所有研究對(duì)象自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重精神疾病史或器質(zhì)性精神障礙及其他導(dǎo)致認(rèn)知損害的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）有精神活性物質(zhì)使用史及藥物濫用；（3）已患有阿爾茨海默病或其他癡呆；（4）因腫瘤、嚴(yán)重貧血、感染、消化、中毒、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)等器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙；（5）酗酒或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，酗酒判斷標(biāo)準(zhǔn)：平均日飲酒折合酒精≥125 g，飲酒時(shí)間≥10年。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 本研究采用橫斷面調(diào)查法。選擇上海市楊浦區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5個(gè)全科團(tuán)隊(duì)12位全科醫(yī)生為調(diào)查員，由課題組負(fù)責(zé)人進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后參加調(diào)查。調(diào)查員調(diào)查過(guò)程采用面對(duì)面交談的形式，采用自制的調(diào)查表對(duì)本社區(qū)1 587例老年人進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)卷調(diào)查和體檢。問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）人口學(xué)資料：性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、居住狀況；（2）經(jīng)濟(jì)狀況：月經(jīng)濟(jì)收入、經(jīng)濟(jì)滿意度；（3）吸煙、飲酒、睡眠情況；（4）患常見(jiàn)慢性病種數(shù)，如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦梗死；（5）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估基礎(chǔ)量表（Montreal Cognitive Assessment-Basic，MoCA-B）中文版[9]和臨床癡呆評(píng)定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）[10]。同時(shí)對(duì)每個(gè)研究對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)的體檢，體檢內(nèi)容包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。共發(fā)放問(wèn)卷1 587份，回收有效問(wèn)卷1 587份，有效回收率為100.0%。

1.2.2 MCI篩查和診斷方法 采用MoCA-B中文版對(duì)本社區(qū)老年人進(jìn)行MCI篩查，MoCA-B中文版是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的認(rèn)知工具，可以在不同教育程度的中國(guó)老年人群中篩選MCI，具有較高的靈敏度和特異度。MCI篩查的分界值為：受教育年限≤6年為19分，受教育年限7～12年為22分，受教育年限＞12年為24分。與簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）相比，MoCA-B中文版針對(duì)MCI的有效檢出率達(dá)到了90.9%，MoCA-B中文版具有良好的標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)效度（Pearson相關(guān)系數(shù)為0.787）和可靠的內(nèi)部一致性（Cronbach'sα=0.807）[9]。MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（五）：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療》，主要包括以下5點(diǎn)：（1）患者或知情者、或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師報(bào)告有認(rèn)知損害；（2）病程＞3個(gè)月；（3）存在一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知功能領(lǐng)域損害的客觀證據(jù)；（4）復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨(dú)立的日常生活能力。（5）尚未達(dá)到癡呆的診斷[11]。最終由神經(jīng)內(nèi)科或精神心理科醫(yī)師結(jié)合病史、詳細(xì)的體格檢查、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)和CDR檢測(cè)結(jié)果診斷MCI。

1.2.3 抑郁、焦慮癥狀評(píng)估 對(duì)診斷MCI患者由經(jīng)過(guò)精神?？婆嘤?xùn)的全科醫(yī)生，采用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）[12]和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[13]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查過(guò)程由2名經(jīng)培訓(xùn)的全科醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行面對(duì)面的調(diào)查，調(diào)查結(jié)束后獨(dú)立評(píng)分。GDS用來(lái)評(píng)定抑郁癥狀，該量表共有30個(gè)條目，每個(gè)條目回答“是”或“否”，表示抑郁的回答計(jì)1分，總分≥10分表明有抑郁癥狀，評(píng)分在11～20分為輕度抑郁，評(píng)分在21～30分為中重度抑郁。HAMA包括14個(gè)條目，主要用于焦慮癥狀的診斷及程度劃分，每條目按5級(jí)評(píng)分法計(jì)為0～4分，總分為0～56分?？偡帧?4分表示存在焦慮癥狀；21～28分表示存在明顯焦慮癥狀；≥29分表示存在嚴(yán)重焦慮癥狀。

1.3 質(zhì)量控制 （1）本次調(diào)查問(wèn)卷采用MoCA-B中文版作為MCI篩查的工具，確保MCI的有效檢出率。（2）調(diào)查人員均為具有醫(yī)學(xué)背景的全科醫(yī)生，調(diào)查前課題組負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員，并進(jìn)行多次現(xiàn)場(chǎng)模擬和考核，考核合格后參加調(diào)查。（3）每次調(diào)查都有1名調(diào)查負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督調(diào)查人員，調(diào)查結(jié)束后要對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行匯總、核對(duì)。對(duì)漏項(xiàng)和錯(cuò)填等情況及時(shí)反饋給項(xiàng)目調(diào)查人員進(jìn)行整改。（4）檢查所有調(diào)查問(wèn)卷、量表資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)的錄入制定統(tǒng)一錄入標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)資料進(jìn)行雙人雙錄入，發(fā)現(xiàn)不一致的數(shù)據(jù)時(shí)進(jìn)行再次復(fù)查錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用雙人錄入Excel 2007表格，并進(jìn)行查漏、核校。采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示；分類資料以相對(duì)數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)；經(jīng)單因素分析有意義的各項(xiàng)變量進(jìn)一步采用二分類Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年MCI患者抑郁癥狀、焦慮癥狀檢出狀況 本次共調(diào)查1 587例社區(qū)老年人，其中男627例，女960例；診斷為MCI患者342例（21.55%）。在MCI患者中存在抑郁癥狀者133例，抑郁癥狀陽(yáng)性檢出率為38.9%（133/342）；在MCI患者中存在焦慮癥狀者117例，焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率為34.2%（117/342）。

2.2 老年MCI患者抑郁、焦慮癥狀影響因素的單因素分析不同年齡、月經(jīng)濟(jì)收入、經(jīng)濟(jì)滿意度、飲酒、睡眠、MoCA-B評(píng)分者的抑郁癥狀陽(yáng)性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同月經(jīng)濟(jì)收入、經(jīng)濟(jì)滿意度、吸煙、飲酒、睡眠、慢性病種數(shù)者的焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 不同情況社區(qū)老年MCI患者抑郁、焦慮癥狀陽(yáng)性檢出率比較〔n（%）〕Table 1 Prevalence of depression and anxiety in 342 elderly MCI patients in the community by general demographic factors

2.3 老年MCI患者抑郁癥狀影響因素的多因素分析 以患者是否發(fā)生抑郁癥狀作為因變量（賦值：無(wú)抑郁癥狀=0，有抑郁癥狀=1），以單因素分析有差異的變量為自變量，進(jìn)行多二分類Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示年齡、月經(jīng)濟(jì)收入、經(jīng)濟(jì)滿意度、飲酒、睡眠、MoCA-B評(píng)分是老年MCI患者抑郁癥狀陽(yáng)性檢出率的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 老年MCI患者抑郁癥狀影響因素的二分類Logistic逐步回歸分析Table 2 Stepwise binary Logistic regression analysis of the factors associated with depressive symptoms in elderly MCI patients

2.4 老年MCI患者焦慮癥狀影響因素的多因素分析 以患者是否發(fā)生焦慮癥狀作為因變量（賦值：無(wú)焦慮癥狀=0，有焦慮癥狀=1），以單因素分析有差異的變量為自變量，進(jìn)行二分類Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，月經(jīng)濟(jì)收入、飲酒、睡眠是老年MCI患者焦慮癥狀的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

本次調(diào)查通過(guò)對(duì)上海市楊浦區(qū)某街道60歲及以上老年人進(jìn)行整群抽樣，進(jìn)行MCI篩查及抑郁、焦慮癥狀評(píng)估，在社區(qū)老年MCI患者中具有一定代表性。本次調(diào)查顯示社區(qū)老年MCI患者中抑郁癥狀和焦慮癥狀檢出率分別是38.9%和34.2%，高于ISMAIL等[14]Meta分析研究結(jié)果，焦慮癥狀檢出率也高于一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中關(guān)于MCI患者焦慮癥狀總體患病率21%的結(jié)論[15]。這可能與本次調(diào)查樣本來(lái)源社區(qū)人群為城市老工業(yè)區(qū)，社區(qū)老齡化嚴(yán)重，女性所占比例較大，及調(diào)查工具所選量表不同有關(guān)。

本次研究顯示，社區(qū)老年MCI患者出現(xiàn)抑郁、焦慮癥狀與性別、婚姻狀況、受教育年限、居住狀況等因素?zé)o關(guān)，進(jìn)一步行二分類Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、月經(jīng)濟(jì)收入、經(jīng)濟(jì)滿意度、飲酒、睡眠、MoCA-B評(píng)分是抑郁癥狀發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與≥80歲相比較，60～＜70歲的老年人易發(fā)生抑郁癥狀。60～＜70歲的老年人一般剛脫離工作崗位，可能對(duì)退休生活還不能完全適應(yīng)，MCI患者部分認(rèn)知功能受損可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，進(jìn)一步引發(fā)抑郁情緒產(chǎn)生；隨著年齡增大，這種差異會(huì)逐步消失，與李甲森等[16]研究結(jié)果相一致。經(jīng)濟(jì)狀況與抑郁癥狀密切相關(guān)[17]，研究發(fā)現(xiàn)與月收入＞4 000元相比較，月收入2 000～4 000元的老年人抑郁癥狀檢出率低，同時(shí)本研究所調(diào)查經(jīng)濟(jì)滿意度中滿意的人群抑郁癥狀檢出率也較低。不飲酒和良好睡眠是抑郁癥狀的保護(hù)因素，既往研究發(fā)現(xiàn)，飲酒可加重抑郁情緒的發(fā)生，睡眠比較差的抑郁檢出率較高[18-19]。在MCI患者中MoCA-B評(píng)分高低與抑郁癥狀發(fā)生相關(guān)，JOHNSON等[20]研究提示MCI合并抑郁癥狀者認(rèn)知功能缺陷更加嚴(yán)重，國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能與抑郁癥狀在評(píng)分上表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)[21]，本研究同樣發(fā)現(xiàn)MoCA-B評(píng)分越低，抑郁癥狀檢出率越高。另外在焦慮癥狀上二分類Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)濟(jì)收入、飲酒、睡眠、慢性病種數(shù)是焦慮癥狀發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在經(jīng)濟(jì)狀況方面，與抑郁癥狀有所不同，在月收入＜2 000元人群中焦慮癥狀比例高，國(guó)內(nèi)有研究提示較低經(jīng)濟(jì)收入是引發(fā)焦慮癥狀的危險(xiǎn)因素[22]。與抑郁癥狀一樣，不飲酒和良好睡眠同樣是社區(qū)老年MCI患者焦慮癥狀的保護(hù)因素[23-24]。有研究顯示，社區(qū)慢性病數(shù)目與焦慮癥狀發(fā)生率有關(guān)[13，25]，本研究社區(qū)老年MCI患者中未得到一致的結(jié)論。

表3 老年MCI患者焦慮癥狀影響因素的二分類Logistic逐步回歸分析Table 3 Stepwise binary Logistic regression analysis of the factors associated with anxiety symptoms in elderly MCI patients

綜上所述，老年MCI患者合并抑郁、焦慮癥狀的檢出率較高，與經(jīng)濟(jì)狀況、飲酒、睡眠、慢性病種數(shù)、認(rèn)知功能等多個(gè)因素有關(guān)，需要多方面加強(qiáng)和重視。對(duì)社區(qū)老年MCI患者可以從戒酒、改善睡眠、改善認(rèn)知功能等多個(gè)方面實(shí)施干預(yù)措施，同時(shí)關(guān)注社區(qū)老年MCI患者的消極情緒。然而，本次研究樣本量?jī)H來(lái)自本社區(qū)，雖然調(diào)查人群具有一定代表性，但研究結(jié)果具有地區(qū)局限性，研究結(jié)論需要更大樣本量、多中心研究的進(jìn)一步論證。同時(shí)，本次研究是橫斷面研究，不能得出MCI、抑郁、焦慮及相關(guān)因素間的直接因果關(guān)系，對(duì)存在抑郁、焦慮癥狀的MCI患者進(jìn)行隊(duì)列研究和社區(qū)干預(yù)，將成為下一步工作重點(diǎn)。

本文無(wú)利益沖突。