無創(chuàng)正壓通氣對(duì)肥胖低通氣綜合征相關(guān)肺心病治療的價(jià)值研究

孫元亮，李黎，鐘雪梅，鄭愛芳，任杰，解承鑫，米熱班·熱夏提，高興林

肥胖低通氣綜合征是一種以肥胖、低通氣為特征的綜合征，主要表現(xiàn)為肥胖，清醒狀態(tài)下的低氧血癥、高碳酸血癥[1]。肥胖低通氣綜合征合并睡眠呼吸障礙疾病較普遍，住院率和死亡率均較高[2-3]。肥胖低通氣綜合征合并肺動(dòng)脈高壓較常見，而肺動(dòng)脈高壓、肥胖低通氣綜合征是肺心病的重要原因，肥胖低通氣綜合征合并肺心病的比例很高且預(yù)后明顯較其他睡眠呼吸障礙疾病差[4-5]。南疆地區(qū)肺心病發(fā)病率較高，且多為青壯年，導(dǎo)致青壯年患者失去勞動(dòng)能力，成為社會(huì)、家庭沉重負(fù)擔(dān)[6]。肥胖低通氣綜合征的治療比較困難，尤其是合并肺心病的患者，且預(yù)后不佳。目前使用無創(chuàng)正壓通氣治療肥胖低通氣綜合征相關(guān)肺心病的研究匱乏。本研究通過對(duì)比分析肥胖低通氣綜合征相關(guān)肺心病在采取無創(chuàng)正壓通氣和氧療治療前后的相關(guān)指標(biāo)變化，探討無創(chuàng)正壓通氣對(duì)肥胖低通氣綜合征相關(guān)肺心病的治療價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015—2017年在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院診治的肥胖低通氣綜合征相關(guān)肺心病患者25例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1980年全國第3次慢性肺源性心臟病專業(yè)會(huì)議制定的“慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)”[7]，并符合肥胖低通氣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥ 30 kg/m2，血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）≥45 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е碌耐獠蛔悖ㄈ鐕?yán)重的阻塞性或限制性肺實(shí)質(zhì)疾病，脊柱后側(cè)凸，嚴(yán)重的甲狀腺功能減退癥，神經(jīng)肌肉疾病，先天性中樞性通氣綜合征）；（2）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)肺心病，結(jié)締組織疾病、門脈疾病、心臟分流、藥物、毒素等引起肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)的肺心病。本研究已通過廣東省人民醫(yī)院和喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審查，所有研究對(duì)象已被告知本研究的目的、意義和具體研究?jī)?nèi)容，自愿選擇治療方式，并簽署知情同意書。

1.2 資料收集 采集患者的基本信息，包括性別、年齡、民族、身高、體質(zhì)量、BMI（＞28 kg/m2為肥胖）、頸圍、腹圍、心率、血壓（收縮壓、舒張壓）、合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死）、心臟彩超檢測(cè)〔肺動(dòng)脈收縮壓（參考范圍：＜30 mm Hg）、右心房橫徑、右心室橫徑、射血分?jǐn)?shù)〕、動(dòng)脈血?dú)夥治觥睵aO2（參考范圍：＞60 mm Hg）、PaCO2（參考范圍：＜50 mm Hg）、動(dòng)脈血氧飽和度（SO2，參考范圍：95%～100%）〕、血漿腦利鈉肽（BNP，參考范圍：0～100 ng/L）、低通氣指數(shù)（AHI，參考范圍：＜5次/h）及6 min步行試驗(yàn)距離（參考范圍：400～700 m）。呼吸科醫(yī)師以及睡眠?？漆t(yī)師每月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪和指導(dǎo)治療，并囑患者分別于研究開始后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月測(cè)量體質(zhì)量、身高、頸圍、腹圍，復(fù)查心臟彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治?、BNP、睡眠監(jiān)測(cè)及6 min步行試驗(yàn)，隨訪醫(yī)師記錄患者每次復(fù)查的檢查結(jié)果數(shù)據(jù)并錄入數(shù)據(jù)庫，剔除不能堅(jiān)持治療、復(fù)查，失聯(lián)，死亡的患者。

1.3 研究方法 研究對(duì)象在研究期間均采用常規(guī)治療（減重、抗感染、祛痰、利尿等），其中4例患者不能堅(jiān)持治療和復(fù)查退出本研究，有1例猝死，1例失聯(lián)，最終納入研究對(duì)象為19例，選擇無創(chuàng)正壓通氣治療并堅(jiān)持 24個(gè)月的8例患者為無創(chuàng)正壓通氣組，選擇持續(xù)低流量吸氧治療并堅(jiān)持24個(gè)月的11例患者為對(duì)照組。無創(chuàng)正壓通氣組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣治療，每日無創(chuàng)正壓通氣2～3次，每次治療時(shí)長＞2 h，通氣氧流量為 1～3 L/min，總時(shí)間 ＞6 h/d。對(duì)照組進(jìn)行持續(xù)低流量吸氧治療，氧流量在1～3 L/min，總時(shí)間＞6 h/d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)是比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；采用Pearson相關(guān)性分析探討B(tài)MI與PaCO2之間的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時(shí)的基本信息以及檢查結(jié)果比較兩組患者均未合并冠心病。無創(chuàng)正壓通氣組患者，采用的呼吸機(jī)類型：7例（7/8）為飛利浦、1例（1/8）為萬曼，通氣模式：4例（4/8）為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），4例（4/8）為雙水平正壓通氣（BIPAP）。兩組患者的性別、年齡、民族、BMI、頸圍、腹圍、心率、收縮壓、舒張壓、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、合并腦梗死比例、肺動(dòng)脈收縮壓、右心房橫徑、右心室橫徑、射血分?jǐn)?shù)、PaO2、PaCO2、SO2、BNP、AHI、6 min 步行距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣組和對(duì)照組監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 無創(chuàng)正壓通氣組患者BMI、頸圍、腹圍、肺動(dòng)脈收縮壓、PaCO2、AHI隨治療時(shí)間的延長而降低，PaO2隨治療時(shí)間的延長而增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者BMI、腹圍、肺動(dòng)脈收縮壓、PaCO2、AHI隨治療時(shí)間的延長而降低，PaO2隨治療時(shí)間的延長而增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2～3）。

2.3 無創(chuàng)正壓通氣組和對(duì)照組治療24個(gè)月后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 治療24個(gè)月后，無創(chuàng)正壓通氣組頸圍、腹圍、肺動(dòng)脈收縮壓、PaCO2、AHI低于對(duì)照組，PaO2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療24個(gè)月后，無創(chuàng)正壓通氣組與對(duì)照組患者BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 BMI與PaCO2的相關(guān)性分析 BMI與PaCO2具有線性相關(guān)關(guān)系（r=1.261，P＜0.001）。

3 討論

近年來，人們對(duì)肥胖的關(guān)注增加，肥胖可引起多種疾病，是睡眠呼吸暫停的重要原因。嚴(yán)重肥胖導(dǎo)致氣道狹窄和阻塞，胸廓和肺順應(yīng)性下降，可引起低氧血癥和二氧化碳潴留[9]。肥胖低通氣綜合征是由肥胖引起的慢性通氣不足，臨床上以肥胖、清醒狀態(tài)下高碳酸血癥、伴有不同程度呼吸睡眠障礙為特征。肥胖低通氣綜合征與其他睡眠呼吸疾病明顯不同之處是其易引起低氧血癥，特別是引起伴有二氧化碳潴留的呼吸衰竭[10-11]。睡眠呼吸疾病是肺動(dòng)脈高壓的重要原因[12]，肥胖本身也是肺動(dòng)脈高壓的高危因素，組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肥胖人群的肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率遠(yuǎn)高于非肥胖人群[13]。肥胖低通氣綜合征伴發(fā)的肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他睡眠呼吸疾病，且肺動(dòng)脈收縮壓也較高[14]。肥胖低通氣綜合征伴發(fā)的肺動(dòng)脈高壓有多種機(jī)制?，F(xiàn)在認(rèn)為肥胖導(dǎo)致氣道狹窄和阻塞，使呼吸功能受損，進(jìn)一步導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等，而低氧血癥和高碳酸血癥可引起肺動(dòng)脈發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑和肺血管收縮，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓[15]，進(jìn)而引起肺源性心臟病。

在本研究人群中，患者存在明顯二氧化碳潴留，SO2下降，BNP明顯升高，但左心功能正常。這與重度低通氣、肺動(dòng)脈壓升高、右心功能受損有關(guān)。肺心病導(dǎo)致患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損，預(yù)后不良。

肥胖低通氣綜合征相關(guān)肺心病的治療方法有減重、吸氧、無創(chuàng)正壓通氣、降低肺動(dòng)脈收縮壓等[16]。無創(chuàng)正壓通氣是治療呼吸衰竭的重要方法，廣泛用于慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭的治療。無創(chuàng)正壓通氣可以增加上氣道的正壓，開放氣道，進(jìn)一步防止上氣道塌陷，有效改善患者的PaO2和SO2。肥胖低通氣綜合征易引起呼吸衰竭，特別是伴有二氧化碳潴留的呼吸衰竭，而無創(chuàng)正壓通氣治療可以有效糾正這種呼吸衰竭[17-19]。由于肥胖引起胸廓和肺順應(yīng)性下降，吸氣壓力支持水平會(huì)比較高。相較于慢性阻塞性肺疾病，肥胖低通氣綜合征伴發(fā)的呼吸衰竭采用無創(chuàng)正壓通氣治療效果更好[20]。

肺動(dòng)脈高壓是難以治療的疾病。肥胖低通氣綜合征伴隨的多為重度肺高壓，卻可以通過以無創(chuàng)正壓通氣為主的治療措施明顯改善[21-23]，若聯(lián)用磷酸二酯酶抑制劑他達(dá)那非甚至可以臨床治愈肺動(dòng)脈高壓[24]。本研究發(fā)現(xiàn)長期無創(chuàng)正壓通氣可有效改善PaO2，降低肺動(dòng)脈高壓和改善PaCO2水平。當(dāng)然，由于長時(shí)間缺氧，肺血管結(jié)構(gòu)已經(jīng)重建，即使無創(chuàng)正壓通氣有效改善了氧合，很多患者肺動(dòng)脈高壓仍存在，但是經(jīng)過長時(shí)間的無創(chuàng)正壓通氣治療，肺動(dòng)脈收縮壓還是較治療前有所降低。

無創(chuàng)正壓通氣可能引起患者不適而不愿長期使用其治療。越是呼吸衰竭比較嚴(yán)重的患者依從性越好。本研究患者均為較嚴(yán)重的呼吸衰竭，治療依從性較好。肥胖低通氣綜合征的無創(chuàng)正壓通氣模式主要為CPAP和BIPAP，兩種通氣模式在療效上無明顯差異[25]。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣組監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Monitoring indicators in the noninvasive positive pressure ventilation group at different time points

表2 不同時(shí)間點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣組監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Monitoring indicators in the noninvasive positive pressure ventilation group at different time points

AHI（次/h）出院時(shí) 8 39.3±2.2 44.5±3.6 117.8±6.4 55±7 54±3 74±5 62.3±13.8治療 3 個(gè)月 8 38.1±1.4 44.5±3.6 117.8±6.4 52±7 55±2 73±5 59.0±10.8治療 6 個(gè)月 8 35.4±0.8 44.3±3.3 117.0±5.9 51±7 55±2 61±3 52.8±8.2治療 12 個(gè)月 8 30.1±2.0 41.5±1.9 109.1±3.3 44±6 63±1 50±3 32.9±4.4治療 24 個(gè)月 8 28.2±1.0 41.2±1.4 107.3±2.9 38±4 63±1 48±1 29.3±2.1 F值 23.400 7.500 14.100 24.600 4.011 10.000 10.500 P 值 ＜0.001 0.007 ＜0.001 ＜0.001 0.042 0.001 ＜0.001時(shí)間 例數(shù) BMI（kg/m2）頸圍（cm）腹圍（cm）肺動(dòng)脈收縮壓（mm Hg）PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Monitoring indicators in the control group at different time points

表3 不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）Table 3 Monitoring indicators in the control group at different time points

AHI（次/h）出院時(shí) 11 40.4±2.1 46.5±3.7 122.4±5.5 51±5 51±2 73±4 61.2±12.8治療 3 個(gè)月 11 39.5±2.6 46.3±3.6 121.7±5.0 51±5 53±2 72±4 54.1±11.3治療 6 個(gè)月 11 39.3±3.2 46.0±3.3 121.7±5.0 51±5 54±2 71±4 51.6±8.8治療 12 個(gè)月 11 29.8±3.9 46.0±3.3 121.3±4.6 51±4 55±3 57±7 47.4±8.4治療 24 個(gè)月 11 28.3±2.4 46.0±3.3 121.3±4.6 51±4 55±3 50±2 47.4±8.4 F值 57.700 3.732 7.229 6.900 69.300 111.100 160.600 P 值 ＜0.001 0.079 0.013 0.025 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時(shí)間 例數(shù) BMI（kg/m2）頸圍（cm）腹圍（cm）肺動(dòng)脈收縮壓（mm Hg）PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）

表4 無創(chuàng)正壓通氣組和對(duì)照組治療24個(gè)月后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of monitoring indicators between the noninvasive positive pressure ventilation group and the control group at 24 months after treatment

表4 無創(chuàng)正壓通氣組和對(duì)照組治療24個(gè)月后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of monitoring indicators between the noninvasive positive pressure ventilation group and the control group at 24 months after treatment

AHI（次/h）對(duì)照組 11 28.3±2.4 46.0±3.3 121.3±4.6 51±4 55±3 50±2 47.4±8.4無創(chuàng)正壓通氣組 8 28.2±1.0 41.2±1.4 107.3±2.9 38±4 63±1 48±1 29.3±2.1 t值 -0.110 -3.846 -7.554 -6.427 9.243 -2.553 -5.918 P值 0.913 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.021 ＜0.001組別 例數(shù) BMI（kg/m2）頸圍（cm）腹圍（cm）肺動(dòng)脈收縮壓（mm Hg）PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）

新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)為多民族聚集地區(qū)，以維吾爾族為主。該地區(qū)肺心病發(fā)病率高，且青壯年肺心病比例高[6]，但是否與種族和地域相關(guān)還不清楚。由于肺心病是肺部嚴(yán)重疾病的終末階段，對(duì)勞動(dòng)能力影響明顯。本研究采用無創(chuàng)正壓通氣作為主要治療手段并結(jié)合其他基礎(chǔ)治療對(duì)肥胖低通氣綜合征相關(guān)肺心病進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)治療時(shí)間越長，患者BMI、頸圍、腹圍、肺動(dòng)脈收縮壓、PaCO2、PaO2、AHI改善越明顯，而患者肺動(dòng)脈壓是否下降與無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)間的長短有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)過短時(shí)間的氧療不能有效改善患者BMI、頸圍、腹圍、肺動(dòng)脈收縮壓、PaCO2、PaO2、AHI等指標(biāo)，而經(jīng)過長時(shí)間的氧療可以改善患者的BMI、頸圍、腹圍、PaCO2、PaO2、AHI等指標(biāo)。因?yàn)閮山M患者通過長時(shí)間治療BMI、PaCO2均有所下降，對(duì)PaCO2、BMI做線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)PaCO2與BMI呈正相關(guān)，隨著BMI的降低，PaCO2降低，說明患者可以通過長時(shí)間的治療減輕體質(zhì)量，從而有效地改善其體內(nèi)二氧化碳潴留情況。

本研究局限性：（1）本研究肺動(dòng)脈收縮壓采用心臟彩超數(shù)據(jù)，可能與金標(biāo)準(zhǔn)（右心導(dǎo)管檢查）有差異。由于入組患者病情重，做右心導(dǎo)管檢查風(fēng)險(xiǎn)大，難以實(shí)行。研究表明心臟超聲與右心導(dǎo)管數(shù)據(jù)重復(fù)性好，且一般右心導(dǎo)管數(shù)據(jù)會(huì)更嚴(yán)重些[26]，因此肺動(dòng)脈收縮壓水平不存在高估的問題。（2）病例數(shù)較少，且為單中心研究，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多種心研究。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣與氧療相比能更有效地改善患者的血?dú)夥治?、肺?dòng)脈收縮壓等指標(biāo)。無創(chuàng)正壓通氣能獨(dú)立調(diào)節(jié)呼吸時(shí)的氣道壓力，提高吸氣峰壓值，使氣道保持開放，使肺泡充分通氣，改善低氧血癥和高碳酸血癥。因而，對(duì)于肥胖低通氣綜合征相關(guān)的肺心病患者除了藥物治療、氧療、減肥，無創(chuàng)正壓通氣是有效的治療方式。而且無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)傷，患者易接受，可以長期使用。

本文無利益沖突。