急診床旁超聲在急危重癥患者成功留置尿管中的臨床價(jià)值研究

唐娜，梁瀟，何婧瑜，邢繡榮，李思頡

急診急危重癥患者病情重、生命體征不穩(wěn)定常需留置尿管[1]。導(dǎo)尿過(guò)程中因?yàn)椴骞軗p傷和導(dǎo)尿管刺激及患者自身合并癥（如前列腺肥大）等原因，易引起患者疼痛、尿道出血、一次留置導(dǎo)管失敗等。而對(duì)于急危重癥患者，導(dǎo)尿過(guò)程中的應(yīng)激，可能誘發(fā)猝死、加重心肌梗死、誘發(fā)急性心腦血管疾病等[2-3]，為臨床醫(yī)療安全埋下重大安全隱患。導(dǎo)尿過(guò)程中的牽拉、疼痛刺激，誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮，進(jìn)而引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩、血管舒張、嚴(yán)重低血壓和/或心臟驟停，可能為導(dǎo)尿誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的主要機(jī)制[3]。如何減少導(dǎo)尿過(guò)程中刺激可能為減少臨床并發(fā)癥最主要的預(yù)防因素。目前臨床常用的方法是導(dǎo)尿過(guò)程中應(yīng)用潤(rùn)滑劑、選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管及由專業(yè)人士留置尿管。但是對(duì)于患者尿道的評(píng)估常依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而劉赫[4]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲預(yù)評(píng)估膀胱尿潴留進(jìn)行有計(jì)劃的導(dǎo)尿及計(jì)劃性排尿可能降低患者出血、降低導(dǎo)尿后的不適等并發(fā)癥的發(fā)生率，在此基礎(chǔ)上，本研究通過(guò)超聲對(duì)于患者尿道的預(yù)評(píng)估，選擇合適的導(dǎo)尿管、潤(rùn)滑方式等，觀察其臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科的172例要求留置尿管的急危重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：急危重癥需要或要求留置尿管的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有尿路感染，有創(chuàng)傷史和膀胱病變的患者。應(yīng)用隨機(jī)信封法分為：試驗(yàn)組89例（超聲引導(dǎo)下留置尿管）及對(duì)照組83例（常規(guī)留置尿管）。本研究經(jīng)過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 試驗(yàn)方法 試驗(yàn)組由1名經(jīng)過(guò)超聲規(guī)范培訓(xùn)的臨床醫(yī)師和1名臨床護(hù)士在超聲引導(dǎo)（飛利浦便攜式超聲CX30，荷蘭）下完成。使用3.5 MHz的凸陣探頭，觀察患者膀胱、前列腺、尿道的走行[5-6]。男性患者超聲測(cè)量前列腺體積（前列腺體積=0.52×前列腺左右徑×前列腺上下徑×前列腺前后徑），體積25～50 ml，選擇18 F 導(dǎo)尿包；體積 ＞50～75 ml，選擇 16 F 導(dǎo)尿包；體積＞75 ml，留置尿管請(qǐng)專科醫(yī)生介入完成[7]。女性患者根據(jù)女性膀胱頸尿道上段前后徑、左右徑最窄徑線，選擇合適的導(dǎo)尿管，膀胱頸部＜1.5 cm選用14 F尿管；膀胱頸部 1.5～2.0 cm 選用 16 F 尿管；膀胱頸 ＞2.0 cm，選用18 F尿管，并根據(jù)超聲評(píng)估尿管的位置[6]。對(duì)照組患者導(dǎo)尿管型號(hào)的選擇由護(hù)士根據(jù)患者的性別、年齡及合并的疾病等憑經(jīng)驗(yàn)綜合考慮；一般情況下男性尿管型號(hào)為 14～18 F，女性為 16～18 F，以減輕對(duì)尿道黏膜的刺激。

本文價(jià)值：

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)急診床旁超聲在急危重癥患者留置導(dǎo)尿管中具有以下特點(diǎn)：（1）評(píng)估精確，導(dǎo)尿前超聲檢查能明確膀胱大小、位置；（2）操作可視化，超聲引導(dǎo)可確定置管位置，角度及深度，提高置管成功率；（3）損傷小，減少尿道機(jī)械性損傷，降低導(dǎo)尿后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本文局限性：

（1）后期應(yīng)進(jìn)行多中心研究，明確其臨床應(yīng)用價(jià)值；（2）護(hù)士導(dǎo)尿的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度沒(méi)有納入到影響因素中分析。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 患者入院時(shí)記錄患者性別、年齡及臨床并發(fā)癥（高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸道疾病等），入院10 min內(nèi)測(cè)量患者血壓（收縮壓、舒張壓）、心率；入院0.5 h內(nèi)進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)用N末端B型腦鈉肽前體（NT-pro BNP）評(píng)價(jià)患者心臟功能，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等評(píng)價(jià)患者肝臟功能，血清肌酐評(píng)價(jià)患者腎臟功能，由專人記錄，并進(jìn)行基線比較?；颊邔?dǎo)尿后，記錄患者一次性留置尿管成功率及留置尿管后尿量，導(dǎo)尿后24 h、7 d分別應(yīng)用尿常規(guī)及尿鏡檢對(duì)患者尿液進(jìn)行檢測(cè)；導(dǎo)尿后24 h患者尿液每高倍視野下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）＞3個(gè)/HP考慮患者存在泌尿道出血；導(dǎo)尿后7 d患者尿鏡檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞8個(gè)/HP考慮患者存在泌尿系感染，進(jìn)而比較患者導(dǎo)尿后泌尿系感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本Kolmogorov-Sirnov檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)分析探索導(dǎo)尿后7 d泌尿系感染的相關(guān)性：rs＞0為正相關(guān)，rs＜0為負(fù)相關(guān)，|rs|＜0.39為低度相關(guān)，0.40≤ |rs|＜0.70為中度相關(guān)，|rs|≥0.70為高度相關(guān)[8]；采用多因素Logistic回歸分析，探討導(dǎo)尿后7 d泌尿系感染的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 對(duì)照組男性患者前列腺體積（51±20）ml，試驗(yàn)組（51±21）ml，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.715，P=0.475）；對(duì)照組女性患者膀胱頸最小徑（1.28±0.18）cm，試驗(yàn)組（1.25±0.21）cm，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.689，P=0.324）。兩組間性別、年齡、收縮壓、舒張壓、NT-pro BNP、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、留置尿管后尿量、臨床并發(fā)癥（高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸道疾病）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組患者一次性留置尿管成功率高于對(duì)照組，導(dǎo)尿后24 h尿常規(guī)相關(guān)指標(biāo)、導(dǎo)尿后24 h尿鏡檢相關(guān)指標(biāo)、導(dǎo)尿后24 h泌尿道出血發(fā)生率、導(dǎo)尿后7 d泌尿系感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 導(dǎo)尿后7 d泌尿系感染的相關(guān)性分析 導(dǎo)尿后7 d泌尿系感染發(fā)生率與患者年齡、NT-proBNP、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、導(dǎo)尿后24 h泌尿道出血、超聲引導(dǎo)下留置尿管呈負(fù)相關(guān)，與合并高血壓呈正相關(guān)（P＜0.05，見表2）。

2.3 導(dǎo)尿后7 d泌尿系感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 以患者導(dǎo)尿后7 d泌尿系感染情況（賦值：感染=1，不感染=2）為因變量，以年齡（賦值：連續(xù)變量）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（賦值：連續(xù)變量）、NT-proBNP（賦值：連續(xù)變量）、肌酐（賦值：連續(xù)變量）、合并高血壓（賦值：有=1，無(wú)=2）、導(dǎo)尿后24 h泌尿道出血（賦值：出血=1，不出血=2）、超聲引導(dǎo)下留置尿管（賦值：有超聲引導(dǎo)=1，無(wú)超聲引導(dǎo)=2）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并高血壓、肌酐水平、超聲引導(dǎo)下留置尿管是導(dǎo)尿后7 d泌尿系感染的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups of patients

表2 導(dǎo)尿后7 d泌尿系感染的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of age，NT-proBNP，GOT，creatinine，hypertension and urinary bleeding at 24 hours after catheterization，ultrasoundguided insertion of indwelling catheter with urinary tract infections at 7 days after catheterization

表3 導(dǎo)尿后7 d泌尿系感染影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression for influence factors of urinary tract infections at 7 days after catheterization

3 討論

留置尿管是急診急危重癥患者常見操作，因男性患者前列腺肥大、尿道畸形，女性膀胱頸硬化、梗阻等[5-7，9-10]多種因素采用常規(guī)方法導(dǎo)尿可能出現(xiàn)插管困難，不易成功，特別是導(dǎo)尿過(guò)程中反復(fù)插管，導(dǎo)尿難度會(huì)越來(lái)越大，而且易發(fā)生新的尿道損傷，最后不得不行緊急膀胱造瘺或前列腺手術(shù)，給患者帶來(lái)很大的痛苦和負(fù)擔(dān)。且反復(fù)導(dǎo)尿易誘發(fā)心力衰竭、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘等原發(fā)病急性加重，使患者生命安全受到威脅。如何提高一次留置尿管成功率及降低導(dǎo)尿后尿道出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率成為近年來(lái)護(hù)理研究的熱點(diǎn)。

蘇光明等[6]研究發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)留置尿管的監(jiān)測(cè)能顯示導(dǎo)尿管前端、體內(nèi)段以及氣囊的位置和形態(tài)。超聲下導(dǎo)尿管體內(nèi)段特征性的雙線狀或粗線狀稍強(qiáng)回聲，可幫助術(shù)者判斷后尿道的走行；通過(guò)在膀胱內(nèi)顯示氣囊擴(kuò)張，導(dǎo)尿管呈特征性的單個(gè)穿葫蘆狀的聲像，幫助術(shù)者判斷導(dǎo)尿管位于膀胱內(nèi)，提高導(dǎo)尿成功率。向莎利等[11]研究發(fā)現(xiàn)，超聲有助于評(píng)估女性膀胱及尿道情況，了解是否存在膀胱硬化情況，進(jìn)而選擇恰當(dāng)尿管或者由專業(yè)人員在可視條件下輔助導(dǎo)尿，可提高一次性留置尿管成功率。本研究進(jìn)一步擴(kuò)大了研究人群，同時(shí)入組不同性別、不同并發(fā)癥的患者，發(fā)現(xiàn)通過(guò)超聲評(píng)估男性前列腺體積、女性膀胱徑等的情況，進(jìn)而選擇合適的尿管及導(dǎo)尿方法，有助于提高一次性留置尿管成功率，避免反復(fù)插管，為臨床操作提供一個(gè)可視的手段，且這項(xiàng)方法可由護(hù)士經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)后掌握，利于臨床推廣。KORT等[12]證明護(hù)士應(yīng)用超聲評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換后患者膀胱情況，并進(jìn)行預(yù)干預(yù)，有助于減少患者術(shù)后尿潴留。JOSEPH等[13]發(fā)現(xiàn)通過(guò)超聲引導(dǎo)可成功在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行困難置管，進(jìn)而解除患者尿潴留。牟亞倩等[14]發(fā)現(xiàn)通過(guò)超聲可視化插管可降低膀胱損傷，同時(shí)通過(guò)超聲評(píng)估膀胱體積，明確每次排出尿量300 ml，可避免膀胱壓力驟降，降低膀胱出血發(fā)生率。當(dāng)前的研究?jī)H限于對(duì)急性期不同導(dǎo)尿方式并發(fā)癥的比較，缺乏對(duì)于導(dǎo)尿后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的追蹤，缺乏客觀的臨床結(jié)果的支持，而本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)超聲引導(dǎo)可以提高一次性留置尿管成功率，降低導(dǎo)尿后24 h尿常規(guī)及尿鏡檢相關(guān)指標(biāo)，超聲預(yù)評(píng)估后導(dǎo)尿有助于降低導(dǎo)尿后24 h泌尿系出血及導(dǎo)尿后7 d患者泌尿系感染的發(fā)生率，有助于改善患者預(yù)后，并且超聲引導(dǎo)下留置尿管為降低導(dǎo)尿后感染的一項(xiàng)重要的保護(hù)性干預(yù)措施。而當(dāng)前應(yīng)用超聲預(yù)評(píng)估尿道后導(dǎo)尿在國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚未得到普及和推廣，而預(yù)評(píng)估帶來(lái)的獲益尚未獲得廣泛的認(rèn)識(shí)，希望本研究結(jié)果能夠?yàn)閺V大醫(yī)務(wù)工作者臨床工作提供參考。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下留置尿管有助于提高一次性留置尿管的成功率，降低泌尿系感染及泌尿系出血并發(fā)癥的發(fā)生率。護(hù)士可根據(jù)超聲預(yù)先評(píng)估患者具體情況，準(zhǔn)備留置尿管物品，對(duì)于評(píng)估可能操作失敗的導(dǎo)尿提前請(qǐng)專科醫(yī)生介入，可減少反復(fù)插管的概率，減輕患者疼痛等不適，降低家屬及患者焦慮、恐懼的情緒[15]，同樣也有助于減少護(hù)士工作量，同時(shí)超聲引導(dǎo)有助于降低泌尿系并發(fā)癥，有望在臨床推廣。

本文無(wú)利益沖突。